Features of changes in protein metabolism in patients with polytrauma depending on the timing of surgical treatment of injuries of the musculoskeletal system
- 作者: Agadzhanyan V.V.1, Ustyantseva I.M.1, Makshanova G.P.1, Petukhova O.V.1
-
隶属关系:
- State Scientific and Clinical Center for Health Protection of Miners
- 期: 卷 9, 编号 4 (2002)
- 页面: 9-12
- 栏目: Articles
- ##submission.dateSubmitted##: 01.02.2022
- ##submission.dateAccepted##: 01.02.2022
- ##submission.datePublished##: 02.02.2022
- URL: https://journals.eco-vector.com/0869-8678/article/view/99979
- DOI: https://doi.org/10.17816/vto99979
- ID: 99979
如何引用文章
全文:
详细
The evaluation of the peculiarities of protein metabolism changes depending on the terms of surgical treatment of the loco-motor system injuries was petformed in patients with polytrauma. It was shown that plasma fibrinogen increase, posttraumatic metabolic azotemia, i.e. increase of blood urea and creatinine levels, decrease of total protein level were present in all patients. In the same time disproteinemia, i.e. decrease of albumin levels and increase of globulin fractions (more significantly alpha-1 and alpha-2 globulins) was noted. In contrast to the delayed treatment early surgical intervention was accompanied by redistribution of the fraction composition of proteins in a form of the earlier normalization of the relative quantity of alpha-1 and alpha-2 globulins. This is an evidence of the plastic exchange restoration and possibilities of compensatory responses of the organism.
全文:
Организм человека не приспособлен к тяжелым множественным и сочетанным травмам, этот тип повреждений превосходит его биологические возможности по поддержанию и восстановлению системы гомеостаза [2], что неизбежно приводит к дезинтеграции на уровне метаболических процессов, проявляющейся в гиперметаболизме. Активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы при шоке и травме ведет к усилению катаболических процессов — развитию гипопротеинемии и небелковой гиперазотемии [5, 8], при этом уровень общего белка коррелирует с объемом кровопотери, тяжестью шока и травмы [7, 9]. Кроме того, развивается посттравматическая гипоальбуминемия и гипоглобулинемия с более значительным снижением уровня альбуминов [18]. Некоторые авторы расценивают возникающие при политравме гипопротеинемию и гипоальбуминемию не только как имманентно присущие травматическим повреждениям, но и как маркеры шока [12].
Целью настоящей работы было выявление особенностей изменения метаболизма белков у пострадавших с политравмой в зависимости от сроков оперативного лечения повреждений опорно-двигательного аппарата для оценки компенсаторноадаптационных возможностей организма в посттравматическом периоде.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В качестве объекта исследований использованы сыворотка и плазма крови больных с политравмой и здоровых доноров. Обследовано 44 пострадавших — 31 с сочетанной и 13 с множественной травмой. Среди них мужчин было 33 (75%), женщин — 11 (25%), средний возраст составлял 39,5±3,6 года. Все пострадавшие поступили в клинику в течение 2 ч после травмы. Доминирующими при сочетанной травме были повреждения скелета (11 больных), грудной клетки (1), органов брюшной полости (19); при множественной травме — переломы длинных костей (9) и таза (4). Из исследования исключены пострадавшие с доминирующей черепно-мозговой травмой, поскольку у таких больных изменения многих показателей метаболизма не укладываются в рамки установленных закономерностей динамики реактивности и сопротивляемости организма.
Практически у всех пострадавших диагностирован травматический шок II-III степени. Оценка тяжести состояния по интегральной балльной системе APACHE-III при поступлении составляла 60—70 баллов.
Всем пострадавшим были проведены неотложные оперативные вмешательства в 1-е сутки с момента поступления в стационар. В зависимости от сроков выполнения операций на опорно-двигательном аппарате больные были разделены на две группы. 1-ю группу составили 22 больных (16 мужчин и 6 женщин), которым проводилось раннее (в течение 1-х суток с момента травмы) оперативное лечение повреждений опорнодвигательного аппарата, 2-ю группу — также 22 пострадавших (17 мужчин и 5 женщин), оперированных на 5-7-е сутки. В 1-й группе пострадавших с сочетанной травмой было 15 (68,2%), с множественной — 7 (31,8%), во 2-й группе — соответственно 16(72,7%) иб (27,3%). Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц в возрасте 20-40 лет.
Исследование венозной крови проводили при поступлении больных (исходный показатель) и на 1, 2, 3, 5, 7, 10, 15, 21-е сутки после травмы.
Белковый обмен оценивали по содержанию в сыворотке крови общего белка [13], креатинина [14], мочевины [15] при помощи автоматического анализатора «Hitachi-704» (Япония) с использованием реактивов фирмы «Dialab» (Австрия). Электрофоретическое разделение белков проводили на пластинках из ацетатцеллюлозы [11, 13] с использованием реактивов и оборудования фирмы «Helena Laboratory» (США). Сканирование пластинок осуществляли на денситометре «Qucick Scan» с программным обеспечением при длине волны 525 нм для белков. Концентрацию фибриногена определяли по Rossi и соавт. [17] нефелометрическим способом на коагулографе ACL-100 («Instrumentation Laboratory», Италия) с применением реактивов той же фирмы. Материал обрабатывали статистически с использованием t-критерия Стьюдента. Все математические операции проведены на персональном компьютере IBM/PC с привлечением программных пакетов «Word».
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Тяжесть состояния больных с политравмой, определяемая по шкале АРАСНЕ-Ш, в случаях раннего оперативного лечения повреждений опорнодвигательного аппарата уменьшалась с 65 баллов при поступлении до 44 баллов к 7-м суткам, тогда как при отсроченном проведении операций она составляла на 7-е сутки 57 баллов.
Изменения системы плазменных протеинов у больных в остром периоде политравмы при раннем и отсроченном оперативном лечении повреждений опорно-двигательного аппарата представлены в табл. 1.
На момент поступления в стационар у пострадавших отмечалась гипопротеинемия: общее содержание белка было ниже, чем у здоровых доноров, в среднем по группам на 14,5% (р<0,05). Низкие показатели сохранялись на протяжении 5 сут после травмы. С 7-х суток уровень белка постепенно повышался и к концу срока наблюдения достигал значений здоровых доноров.
Основной причиной гипопротеинемии является, как правило, гипоальбуминемия [4, 18]. Содержание альбуминов у пострадавших 1-й группы было сниженным на 3-и и 5-е сутки (ниже исходного в среднем на 15%, р<0,05), у пострадавших 2-й группы — с 3-х по 15-е сутки (в среднем на 13%, р<0,05).
Выявленная гипопротеинемия и гипоальбуминемия, по-видимому, обусловлена рядом факторов: потерей белков в результате кровопотери и кровоизлияний в травмированные ткани, экстравазацией мелкодисперсных фракций вследствие увеличения проницаемости сосудов [5, 7, 8], а также усилением катаболизма белков и нарушением их синтеза в печени [9].
Известно, что в ответ на любое повреждение — травму, хирургическое вмешательство в организме развивается комплекс физиологических реакций, направленных на локализацию очага повреждения и скорейшее восстановление нарушенных функций; важнейшим аспектом этих реакций является радикальное изменение биосинтеза белков в печени [4].
У пациентов с политравмой наряду с гипопротеинемией развивалась диспротеинемия (табл. 2): процентное содержание альбуминов уменьшалось, а глобулиновых фракций увеличивалось. По данным Marshall [16], наиболее подвержено изменениям при физической травме содержание о^и а2-глобулинов. В наших исследованиях наиболее значительные изменения в глобулиновом составе крови также претерпевали эти фракции. Так, уровень о^-глобулинов нарастал с 1-х суток у пострадавших обеих групп, причем более существенно — у пострадавших 1-й группы (в 1,85 раза по сравнению с контролем, р<0,001). Высокое содержание -глобулинов в крови больных 1-й группы сохранялось на протяжении всего срока наблюдения и только к 21-м суткам возвращалось к исходному уровню. У пострадавших 2-й группы максимальные значения о^-глобулинов регистрировались на 5-е сутки (в 2,1 раза выше исходного уровня, р<0,001), превышая показатель 1-й группы на 39% (р<0,05).
Уровень а2-глобулинов у пациентов обеих групп возрастал с 3-х суток после травмы в среднем на 35% по сравнению с контролем (р<0,001) и оставался высоким до конца срока наблюдения. Максимальные различия между группами по этому показателю зарегистрированы на 10-е сутки, когда содержание а2-глобулинов во 2-й группе было в 1,2 раза выше, чем в 1-й (р<0,05). Это могло быть обусловлено пролонгированием цикла синтеза белков острой фазы при продолжении действия повреждающего фактора, каковым является отсроченное оперативное вмешательство на опорно-двигательном аппарате, и, возможно, связанными с этим нарушениями механизмов контроля и регуляции [3].
Табл. 1. Динамика показателей белкового метаболизма у пострадавших с политравмой при раннем (1-я группа, п=22) и отсроченном (2-я группа, п=22) оперативном лечении повреждений опорно-двигательного аппарата (М±т)
Показатель | Контроль (доноры) | Группа больных | Исходный уровень | 1-е сутки | 2-е сутки | 3-и сутки | 5-е сутки | 7-е сутки | 10-е сутки | 15-е сутки | 21-е сутки |
Общее содержание белка, г/л | 74,15 ±0,80 | 1-я | 63,67 ±2,57* | 56,69 ±1,59** | 59,73 ±1,33* | 59,62 ±1,32* | 63,64 ±1,43* | 64,67 ±1,82* | 68,89 ±2,04* | 71,69 ±1,78* | 71,37 ±2,50* |
2-я | 62,94 ±3,07* | 57,64 ±2,44* | 60,29 ±1,29* | 60,51 ±2,17* | 61,41 ±2,33* | 64,00 ±2,26* | 65,73 ±2,22* | 68,31 ±1,59* | 70,68 ±1,27* | ||
Альбумины, г/л | 50,31 ±0,68 | 1-я | 40,89 ±2,01* | 36,68 ±1,04* | 37,26 ±1,25* | 34,79 ±1,27** | 34,57 ±0,82** | 36,10 ±1,42* | 36,39 ±1,33* | 38,43 ±1,45* | 38,01 ±1,18* |
2-я | 39,84 ±1,39* | 37,06 ±2,47* | 36,87 ±1,82* | 33,57 ±2,00** | 33,90 ±1,62** | 35,37 ±1,32*’ | 35,15 ±1,48** | 35,72 ±0,93** | 38,67 ±2,11* | ||
Фибриноген, г/л | 2,89 ±0,23 | 1-я | 2,41 ±0,40 | 3,81 ±0,23* | 7,05 ±0,42 *• | 7,87 ±0,53** | 9,21 ±0,65** | 8,37 ±0,65** | 7,61 ±0,52** | 6,99 ±0,60** | 6,77 ±0,40** |
2-я | 2,28 ±0,31 | 4,27 ±0,35* | 6,84 ±0,65 *в | 7,74 ±0,66** | 9,07 ±0,60** | 8,77 ±0,32** | 7,93 ±0,69** | 6,99 ±0,55** | 7,09 ±1,23** | ||
Мочевина, ммоль/л | 4,75 ±0,28 | 1-я | 6,64 ±0,55* | 7,25 ±0,57* | 6,32 ±0,53* | 5,91 ±0,45* | 6,48 ±0,35* | 7,5 ±0,41* | 7,27 ±0,26* | 6,51 ±0,48* | 6,52 ±0,71* |
2-я | 6,54 ±0,55* | 5,46 ±0,59*“ | 6,47 ±0,76* | 6,44 ±0,66* | 7,05 ±0,67* | 7,47 ±0,68* | 8,02 ±0,67* | 5,48 ±0,40* | 6,59 ±0,65* | ||
Креатинин, мкмоль/л | 64,96 ±3,09 | 1-я | 81,06 ±4,51* | 74,73 ±4,86 | 71,88 ±6,04 | 71,36 ±4,03 | 70,29 ±3,66 | 73,06 ±6,73 | 66,71 ±3,87* | 67,97 ±3,25* | 68,16 ±5,53 |
2-я | 80,47 ±4,26* | 83,57 ±10,56 | 72,72 ±9,86 | 70,86 ±5,29 | 70,92 ±4,51 | 82,07 ±6,62* | 66,45 ±3,65* | 67,69 ±4,59* | 70,94 ±6,29 |
* Достоверное различие (р<0,05) с контролем, ** с исходным уровнем, " между группами.
Табл. 2. Динамика относительного содержания белковых фракций у пострадавших с политравмой при раннем (1-я группа, п=22) и отсроченном (2-я группа, п=22) оперативном лечении (М±т)
Показатель, % | Контроль (доноры) | Группа больных | Исходный уровень | 1-е сутки | 2-е сутки | 3-и сутки | 5-е сутки | 7-е сутки | 10-е сутки | 15-е сутки | 21-е сутки |
Альбумины | 60,36 ±0,78 | 1-я | 57,26 ±1,16* | 57,67 ±2,32 | 55,57 ±1,68* | 50,61 ±1,55** | 49,13 ±1,94** | 47,61 ±1,55** | 46,29 ±1,25** | 46,29 ±2,34** | 48,98 ±0,67** |
2-.я | 57,35 ±1,17* | 57,75 ±2,11 | 55,20 ±1,01* | 50,6 ±1,60** | 47,13 ±1,51** | 47,50 ±1,22** | 45,77 ±1,40** | 47,32 ±2,32** | 47,07 ±2,09** | ||
а1Глобулины | 2,39 ±0,14 | 1-я | 3,95 ±0,24* | 4,41 ±0,31* | 5,28 ±0,30** | 6,26 ±0,33** | 6,00 ±0,49** | 6,01 ±0,39** | 5,90 ±0,45** | 5,13 ±0,48** | 4,17 ±0,27* |
2-я | 3,82 ±0,20* | 4,11 ±0,29* | 5,90 ±0,43** | 6,05 ±0,45** | 8,37 ±0,57 **" | 6,92 ±0,43** | 5,48 ±0,54** | 5,06 ±0,46** | 5,33 ±0,37 **■ | ||
а2Глобулины | 9,19 ±0,26 | 1-я | 6,65 ±0,43* | 8,93 ±0,62* | 9,85 ±0,68* | 12,39 ±0,84** | 12,91 ±0,88** | 13,25 ±0,98** | 11,95 ±0,76** | 12,08 ±0,68** | 11,49 ±0,49** |
2-я | 6,69 ±0,43* | 8,96 ±0,40* | 9,65 ±0,50* | 12,25 ±0,76** | 12,94 ±1,17** | 13,04 ±0,93** | 14,31 и ±0,81** | 12,07 ±1,14** | 11,03 ±0,52** | ||
P-Глобулины | 11,70 ±0,50 | 1-я | 13,37 ±0,88 | 12,74 ±0,92 | 12,98 ±0,65 | 12,69 ±0,48 | 13,81 ±0,90* | 13,68 ±0,63* | 13,57 ±0,68* | 13,30 ±0,69 | 13,26 ±0,45* |
2-я | 13,29 ±0,86 | 12,88 ±0,89 | 12,95 ±0,55 | 12,90 ±0,46 | 13,32 ±0,63* | 13,54 ±0,35* | 13,31 ±0,49* | 13,29 ±1,09 | 13,57 ±0,29* | ||
Y-Глобулины | 16,36 ±0,64 | 1-я | 18,77 ±0,87* | 16,25 ±1,63 | 16,32 ±1,09 | 18,05 ±1,18 | 18,15 ±1,97 | 19,45 ±1,27* | 22,29 ±1,26** | 23,20 ±1,27** | 22,10 ±1,17** |
2-я | 18,71 ±0,85* | 16,30 ±1,23 | 16,30 ±1,08 | 18,15 ±1,06 | 18,24 ±1,08 | 19,00 ±1,18* | 21,13 ±1,58* | 22,26 ±1,27** | 23,00 ±1,71** |
* Достоверное различие (р<0,05) с контролем, ** с исходным уровнем, "между группами.
Уровень р-глобулинов у пациентов обеих групп изменялся незначительно на протяжении всего периода наблюдения. Содержание у-глобулинов в обеих группах было повышенным с 7-х суток до конца наблюдения (в среднем по группам на 26% по сравнению с контролем, р<0,05).
Уровень фибриногена у пострадавших с политравмой при поступлении в стационар не отличался от такового у здоровых доноров, но уже к концу 1-х суток после травмы начинал возрастать и достигал максимума на 5~7-е сутки, достоверно (р<0,001) превышая исходные значения в 3,7 раза (см. табл. 1). К 21-м суткам содержание фибриногена было выше исходного в среднем по группам в 2,9 раза (р<0,001). На протяжении всего срока наблюдения достоверных различий по этому показателю между группами больных не выявлено. Увеличение содержания фибриногена в плазме крови, возможно, связано с развитием острой фазы воспалительного ответа [4, 10].
Известно, что вследствие преобладания в белковом обмене катаболических процессов над анаболическими развивается посттравматическая метаболическая азотемия [1, 2, 6]. В наших исследованиях у пострадавших обеих групп при поступлении содержание мочевины было выше, чем в контроле, в среднем по группам в 1,4 раза (р<0,001), а креатинина — в 1,2 раза (р<0,001) (см. табл. 1). В последующие дни отмечалась тенденция к снижению уровня креатинина. Содержание мочевины у пострадавших 1-й группы в 1-е сутки после травмы увеличивалось и превышало аналогичный показатель 2-й группы в 1,3 раза (р<0,05). Это могло быть обусловлено более высоким катаболизмом белков, связанным с выполнением оперативного вмешательства у данной группы больных, так как известно, что при дополнительном травматическом стрессе происходит потенцирование ответа симпатико-адреналовой системы [2]. В последующем содержание мочевины достоверно не изменялось и в обеих группах больных оставалось высоким по сравнению с контролем.
Таким образом, исследование белкового обмена у пострадавших с политрамой позволило выявить у них гипопротеинемию, гипоальбуминемию, диспротеинемию, гиперфибриногенемию и метаболическую азотемию. При этом раннее оперативное лечение повреждений опорно-двигательного аппарата, в отличие от отсроченного, сопровождалось перераспределением фракционного состава белков в виде более ранней нормализации относительного содержания а1 и а2-глобулинов, что свидетельствовало о восстановлении пластического обмена и сохранности компенсаторно-приспособительных возможностей организма.
作者简介
V. Agadzhanyan
State Scientific and Clinical Center for Health Protection of Miners
编辑信件的主要联系方式.
Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦, Leninsk-Kuznetsky
I. Ustyantseva
State Scientific and Clinical Center for Health Protection of Miners
Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦, Leninsk-Kuznetsky
G. Makshanova
State Scientific and Clinical Center for Health Protection of Miners
Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦, Leninsk-Kuznetsky
O. Petukhova
State Scientific and Clinical Center for Health Protection of Miners
Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦, Leninsk-Kuznetsky
参考
补充文件
![](/img/style/loading.gif)