Особенности изменений белкового обмена у пациентов с политравмой в зависимости от сроков оперативного лечения повреждений опорно-двигательного аппарата
- Авторы: Агаджанян В.В.1, Устьянцева И.М.1, Макшанова Г.П.1, Петухова О.В.1
-
Учреждения:
- Государственный научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров
- Выпуск: Том 9, № 4 (2002)
- Страницы: 9-12
- Раздел: Статьи
- Статья получена: 01.02.2022
- Статья одобрена: 01.02.2022
- Статья опубликована: 02.02.2022
- URL: https://journals.eco-vector.com/0869-8678/article/view/99979
- DOI: https://doi.org/10.17816/vto99979
- ID: 99979
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Проведено исследование белкового метаболизма у 44 пострадавших с политравмой (31 — с сочетанной и 13 — с множественной). У 22 больных оперативное лечение повреждений опорно-двигательного аппарата выполнено в течение 1-х суток после травмы, у других 22 — на 5— 7-е сутки. Контрольную группу составили 30 здоровых доноров. Выявлено, что у пострадавших с политравмой происходит увеличение содержания фибриногена в плазме крови, развивается посттравматическая метаболическая азотемия: повышается уровень мочевины и креатинина, снижается общее содержание белка. Наряду с гипопротеинемией имеет место диспротеинемия: уменьшение содержания альбуминов и увеличение глобулиновых фракций (особенно а- и а2-глобулинов). Раннее оперативное лечение повреждений опорно-двигательного аппарата, в отличие от отсроченного, сопровождается перераспределением фракционного состава белков в виде более ранней нормализации относительного содержания а- и а2-глобулинов, что свидетельствует о восстановлении пластического обмена и сохранности компенсаторноприспособительных возможностей организма.
Ключевые слова
Полный текст
Организм человека не приспособлен к тяжелым множественным и сочетанным травмам, этот тип повреждений превосходит его биологические возможности по поддержанию и восстановлению системы гомеостаза [2], что неизбежно приводит к дезинтеграции на уровне метаболических процессов, проявляющейся в гиперметаболизме. Активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы при шоке и травме ведет к усилению катаболических процессов — развитию гипопротеинемии и небелковой гиперазотемии [5, 8], при этом уровень общего белка коррелирует с объемом кровопотери, тяжестью шока и травмы [7, 9]. Кроме того, развивается посттравматическая гипоальбуминемия и гипоглобулинемия с более значительным снижением уровня альбуминов [18]. Некоторые авторы расценивают возникающие при политравме гипопротеинемию и гипоальбуминемию не только как имманентно присущие травматическим повреждениям, но и как маркеры шока [12].
Целью настоящей работы было выявление особенностей изменения метаболизма белков у пострадавших с политравмой в зависимости от сроков оперативного лечения повреждений опорно-двигательного аппарата для оценки компенсаторноадаптационных возможностей организма в посттравматическом периоде.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В качестве объекта исследований использованы сыворотка и плазма крови больных с политравмой и здоровых доноров. Обследовано 44 пострадавших — 31 с сочетанной и 13 с множественной травмой. Среди них мужчин было 33 (75%), женщин — 11 (25%), средний возраст составлял 39,5±3,6 года. Все пострадавшие поступили в клинику в течение 2 ч после травмы. Доминирующими при сочетанной травме были повреждения скелета (11 больных), грудной клетки (1), органов брюшной полости (19); при множественной травме — переломы длинных костей (9) и таза (4). Из исследования исключены пострадавшие с доминирующей черепно-мозговой травмой, поскольку у таких больных изменения многих показателей метаболизма не укладываются в рамки установленных закономерностей динамики реактивности и сопротивляемости организма.
Практически у всех пострадавших диагностирован травматический шок II-III степени. Оценка тяжести состояния по интегральной балльной системе APACHE-III при поступлении составляла 60—70 баллов.
Всем пострадавшим были проведены неотложные оперативные вмешательства в 1-е сутки с момента поступления в стационар. В зависимости от сроков выполнения операций на опорно-двигательном аппарате больные были разделены на две группы. 1-ю группу составили 22 больных (16 мужчин и 6 женщин), которым проводилось раннее (в течение 1-х суток с момента травмы) оперативное лечение повреждений опорнодвигательного аппарата, 2-ю группу — также 22 пострадавших (17 мужчин и 5 женщин), оперированных на 5-7-е сутки. В 1-й группе пострадавших с сочетанной травмой было 15 (68,2%), с множественной — 7 (31,8%), во 2-й группе — соответственно 16(72,7%) иб (27,3%). Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц в возрасте 20-40 лет.
Исследование венозной крови проводили при поступлении больных (исходный показатель) и на 1, 2, 3, 5, 7, 10, 15, 21-е сутки после травмы.
Белковый обмен оценивали по содержанию в сыворотке крови общего белка [13], креатинина [14], мочевины [15] при помощи автоматического анализатора «Hitachi-704» (Япония) с использованием реактивов фирмы «Dialab» (Австрия). Электрофоретическое разделение белков проводили на пластинках из ацетатцеллюлозы [11, 13] с использованием реактивов и оборудования фирмы «Helena Laboratory» (США). Сканирование пластинок осуществляли на денситометре «Qucick Scan» с программным обеспечением при длине волны 525 нм для белков. Концентрацию фибриногена определяли по Rossi и соавт. [17] нефелометрическим способом на коагулографе ACL-100 («Instrumentation Laboratory», Италия) с применением реактивов той же фирмы. Материал обрабатывали статистически с использованием t-критерия Стьюдента. Все математические операции проведены на персональном компьютере IBM/PC с привлечением программных пакетов «Word».
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Тяжесть состояния больных с политравмой, определяемая по шкале АРАСНЕ-Ш, в случаях раннего оперативного лечения повреждений опорнодвигательного аппарата уменьшалась с 65 баллов при поступлении до 44 баллов к 7-м суткам, тогда как при отсроченном проведении операций она составляла на 7-е сутки 57 баллов.
Изменения системы плазменных протеинов у больных в остром периоде политравмы при раннем и отсроченном оперативном лечении повреждений опорно-двигательного аппарата представлены в табл. 1.
На момент поступления в стационар у пострадавших отмечалась гипопротеинемия: общее содержание белка было ниже, чем у здоровых доноров, в среднем по группам на 14,5% (р<0,05). Низкие показатели сохранялись на протяжении 5 сут после травмы. С 7-х суток уровень белка постепенно повышался и к концу срока наблюдения достигал значений здоровых доноров.
Основной причиной гипопротеинемии является, как правило, гипоальбуминемия [4, 18]. Содержание альбуминов у пострадавших 1-й группы было сниженным на 3-и и 5-е сутки (ниже исходного в среднем на 15%, р<0,05), у пострадавших 2-й группы — с 3-х по 15-е сутки (в среднем на 13%, р<0,05).
Выявленная гипопротеинемия и гипоальбуминемия, по-видимому, обусловлена рядом факторов: потерей белков в результате кровопотери и кровоизлияний в травмированные ткани, экстравазацией мелкодисперсных фракций вследствие увеличения проницаемости сосудов [5, 7, 8], а также усилением катаболизма белков и нарушением их синтеза в печени [9].
Известно, что в ответ на любое повреждение — травму, хирургическое вмешательство в организме развивается комплекс физиологических реакций, направленных на локализацию очага повреждения и скорейшее восстановление нарушенных функций; важнейшим аспектом этих реакций является радикальное изменение биосинтеза белков в печени [4].
У пациентов с политравмой наряду с гипопротеинемией развивалась диспротеинемия (табл. 2): процентное содержание альбуминов уменьшалось, а глобулиновых фракций увеличивалось. По данным Marshall [16], наиболее подвержено изменениям при физической травме содержание о^и а2-глобулинов. В наших исследованиях наиболее значительные изменения в глобулиновом составе крови также претерпевали эти фракции. Так, уровень о^-глобулинов нарастал с 1-х суток у пострадавших обеих групп, причем более существенно — у пострадавших 1-й группы (в 1,85 раза по сравнению с контролем, р<0,001). Высокое содержание -глобулинов в крови больных 1-й группы сохранялось на протяжении всего срока наблюдения и только к 21-м суткам возвращалось к исходному уровню. У пострадавших 2-й группы максимальные значения о^-глобулинов регистрировались на 5-е сутки (в 2,1 раза выше исходного уровня, р<0,001), превышая показатель 1-й группы на 39% (р<0,05).
Уровень а2-глобулинов у пациентов обеих групп возрастал с 3-х суток после травмы в среднем на 35% по сравнению с контролем (р<0,001) и оставался высоким до конца срока наблюдения. Максимальные различия между группами по этому показателю зарегистрированы на 10-е сутки, когда содержание а2-глобулинов во 2-й группе было в 1,2 раза выше, чем в 1-й (р<0,05). Это могло быть обусловлено пролонгированием цикла синтеза белков острой фазы при продолжении действия повреждающего фактора, каковым является отсроченное оперативное вмешательство на опорно-двигательном аппарате, и, возможно, связанными с этим нарушениями механизмов контроля и регуляции [3].
Табл. 1. Динамика показателей белкового метаболизма у пострадавших с политравмой при раннем (1-я группа, п=22) и отсроченном (2-я группа, п=22) оперативном лечении повреждений опорно-двигательного аппарата (М±т)
Показатель | Контроль (доноры) | Группа больных | Исходный уровень | 1-е сутки | 2-е сутки | 3-и сутки | 5-е сутки | 7-е сутки | 10-е сутки | 15-е сутки | 21-е сутки |
Общее содержание белка, г/л | 74,15 ±0,80 | 1-я | 63,67 ±2,57* | 56,69 ±1,59** | 59,73 ±1,33* | 59,62 ±1,32* | 63,64 ±1,43* | 64,67 ±1,82* | 68,89 ±2,04* | 71,69 ±1,78* | 71,37 ±2,50* |
2-я | 62,94 ±3,07* | 57,64 ±2,44* | 60,29 ±1,29* | 60,51 ±2,17* | 61,41 ±2,33* | 64,00 ±2,26* | 65,73 ±2,22* | 68,31 ±1,59* | 70,68 ±1,27* | ||
Альбумины, г/л | 50,31 ±0,68 | 1-я | 40,89 ±2,01* | 36,68 ±1,04* | 37,26 ±1,25* | 34,79 ±1,27** | 34,57 ±0,82** | 36,10 ±1,42* | 36,39 ±1,33* | 38,43 ±1,45* | 38,01 ±1,18* |
2-я | 39,84 ±1,39* | 37,06 ±2,47* | 36,87 ±1,82* | 33,57 ±2,00** | 33,90 ±1,62** | 35,37 ±1,32*’ | 35,15 ±1,48** | 35,72 ±0,93** | 38,67 ±2,11* | ||
Фибриноген, г/л | 2,89 ±0,23 | 1-я | 2,41 ±0,40 | 3,81 ±0,23* | 7,05 ±0,42 *• | 7,87 ±0,53** | 9,21 ±0,65** | 8,37 ±0,65** | 7,61 ±0,52** | 6,99 ±0,60** | 6,77 ±0,40** |
2-я | 2,28 ±0,31 | 4,27 ±0,35* | 6,84 ±0,65 *в | 7,74 ±0,66** | 9,07 ±0,60** | 8,77 ±0,32** | 7,93 ±0,69** | 6,99 ±0,55** | 7,09 ±1,23** | ||
Мочевина, ммоль/л | 4,75 ±0,28 | 1-я | 6,64 ±0,55* | 7,25 ±0,57* | 6,32 ±0,53* | 5,91 ±0,45* | 6,48 ±0,35* | 7,5 ±0,41* | 7,27 ±0,26* | 6,51 ±0,48* | 6,52 ±0,71* |
2-я | 6,54 ±0,55* | 5,46 ±0,59*“ | 6,47 ±0,76* | 6,44 ±0,66* | 7,05 ±0,67* | 7,47 ±0,68* | 8,02 ±0,67* | 5,48 ±0,40* | 6,59 ±0,65* | ||
Креатинин, мкмоль/л | 64,96 ±3,09 | 1-я | 81,06 ±4,51* | 74,73 ±4,86 | 71,88 ±6,04 | 71,36 ±4,03 | 70,29 ±3,66 | 73,06 ±6,73 | 66,71 ±3,87* | 67,97 ±3,25* | 68,16 ±5,53 |
2-я | 80,47 ±4,26* | 83,57 ±10,56 | 72,72 ±9,86 | 70,86 ±5,29 | 70,92 ±4,51 | 82,07 ±6,62* | 66,45 ±3,65* | 67,69 ±4,59* | 70,94 ±6,29 |
* Достоверное различие (р<0,05) с контролем, ** с исходным уровнем, " между группами.
Табл. 2. Динамика относительного содержания белковых фракций у пострадавших с политравмой при раннем (1-я группа, п=22) и отсроченном (2-я группа, п=22) оперативном лечении (М±т)
Показатель, % | Контроль (доноры) | Группа больных | Исходный уровень | 1-е сутки | 2-е сутки | 3-и сутки | 5-е сутки | 7-е сутки | 10-е сутки | 15-е сутки | 21-е сутки |
Альбумины | 60,36 ±0,78 | 1-я | 57,26 ±1,16* | 57,67 ±2,32 | 55,57 ±1,68* | 50,61 ±1,55** | 49,13 ±1,94** | 47,61 ±1,55** | 46,29 ±1,25** | 46,29 ±2,34** | 48,98 ±0,67** |
2-.я | 57,35 ±1,17* | 57,75 ±2,11 | 55,20 ±1,01* | 50,6 ±1,60** | 47,13 ±1,51** | 47,50 ±1,22** | 45,77 ±1,40** | 47,32 ±2,32** | 47,07 ±2,09** | ||
а1Глобулины | 2,39 ±0,14 | 1-я | 3,95 ±0,24* | 4,41 ±0,31* | 5,28 ±0,30** | 6,26 ±0,33** | 6,00 ±0,49** | 6,01 ±0,39** | 5,90 ±0,45** | 5,13 ±0,48** | 4,17 ±0,27* |
2-я | 3,82 ±0,20* | 4,11 ±0,29* | 5,90 ±0,43** | 6,05 ±0,45** | 8,37 ±0,57 **" | 6,92 ±0,43** | 5,48 ±0,54** | 5,06 ±0,46** | 5,33 ±0,37 **■ | ||
а2Глобулины | 9,19 ±0,26 | 1-я | 6,65 ±0,43* | 8,93 ±0,62* | 9,85 ±0,68* | 12,39 ±0,84** | 12,91 ±0,88** | 13,25 ±0,98** | 11,95 ±0,76** | 12,08 ±0,68** | 11,49 ±0,49** |
2-я | 6,69 ±0,43* | 8,96 ±0,40* | 9,65 ±0,50* | 12,25 ±0,76** | 12,94 ±1,17** | 13,04 ±0,93** | 14,31 и ±0,81** | 12,07 ±1,14** | 11,03 ±0,52** | ||
P-Глобулины | 11,70 ±0,50 | 1-я | 13,37 ±0,88 | 12,74 ±0,92 | 12,98 ±0,65 | 12,69 ±0,48 | 13,81 ±0,90* | 13,68 ±0,63* | 13,57 ±0,68* | 13,30 ±0,69 | 13,26 ±0,45* |
2-я | 13,29 ±0,86 | 12,88 ±0,89 | 12,95 ±0,55 | 12,90 ±0,46 | 13,32 ±0,63* | 13,54 ±0,35* | 13,31 ±0,49* | 13,29 ±1,09 | 13,57 ±0,29* | ||
Y-Глобулины | 16,36 ±0,64 | 1-я | 18,77 ±0,87* | 16,25 ±1,63 | 16,32 ±1,09 | 18,05 ±1,18 | 18,15 ±1,97 | 19,45 ±1,27* | 22,29 ±1,26** | 23,20 ±1,27** | 22,10 ±1,17** |
2-я | 18,71 ±0,85* | 16,30 ±1,23 | 16,30 ±1,08 | 18,15 ±1,06 | 18,24 ±1,08 | 19,00 ±1,18* | 21,13 ±1,58* | 22,26 ±1,27** | 23,00 ±1,71** |
* Достоверное различие (р<0,05) с контролем, ** с исходным уровнем, "между группами.
Уровень р-глобулинов у пациентов обеих групп изменялся незначительно на протяжении всего периода наблюдения. Содержание у-глобулинов в обеих группах было повышенным с 7-х суток до конца наблюдения (в среднем по группам на 26% по сравнению с контролем, р<0,05).
Уровень фибриногена у пострадавших с политравмой при поступлении в стационар не отличался от такового у здоровых доноров, но уже к концу 1-х суток после травмы начинал возрастать и достигал максимума на 5~7-е сутки, достоверно (р<0,001) превышая исходные значения в 3,7 раза (см. табл. 1). К 21-м суткам содержание фибриногена было выше исходного в среднем по группам в 2,9 раза (р<0,001). На протяжении всего срока наблюдения достоверных различий по этому показателю между группами больных не выявлено. Увеличение содержания фибриногена в плазме крови, возможно, связано с развитием острой фазы воспалительного ответа [4, 10].
Известно, что вследствие преобладания в белковом обмене катаболических процессов над анаболическими развивается посттравматическая метаболическая азотемия [1, 2, 6]. В наших исследованиях у пострадавших обеих групп при поступлении содержание мочевины было выше, чем в контроле, в среднем по группам в 1,4 раза (р<0,001), а креатинина — в 1,2 раза (р<0,001) (см. табл. 1). В последующие дни отмечалась тенденция к снижению уровня креатинина. Содержание мочевины у пострадавших 1-й группы в 1-е сутки после травмы увеличивалось и превышало аналогичный показатель 2-й группы в 1,3 раза (р<0,05). Это могло быть обусловлено более высоким катаболизмом белков, связанным с выполнением оперативного вмешательства у данной группы больных, так как известно, что при дополнительном травматическом стрессе происходит потенцирование ответа симпатико-адреналовой системы [2]. В последующем содержание мочевины достоверно не изменялось и в обеих группах больных оставалось высоким по сравнению с контролем.
Таким образом, исследование белкового обмена у пострадавших с политрамой позволило выявить у них гипопротеинемию, гипоальбуминемию, диспротеинемию, гиперфибриногенемию и метаболическую азотемию. При этом раннее оперативное лечение повреждений опорно-двигательного аппарата, в отличие от отсроченного, сопровождалось перераспределением фракционного состава белков в виде более ранней нормализации относительного содержания а1 и а2-глобулинов, что свидетельствовало о восстановлении пластического обмена и сохранности компенсаторно-приспособительных возможностей организма.
Об авторах
В. В. Агаджанян
Государственный научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Ленинск-Кузнецкий
И. М. Устьянцева
Государственный научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров
Email: info@eco-vector.com
Россия, Ленинск-Кузнецкий
Г. П. Макшанова
Государственный научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров
Email: info@eco-vector.com
Россия, Ленинск-Кузнецкий
О. В. Петухова
Государственный научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров
Email: info@eco-vector.com
Россия, Ленинск-Кузнецкий
Список литературы
- Антипенко В.С., Лещенко И.Г., Дочкин И.И. //Воен- мед. журн. — 1979. — N 7. — С. 23-25.
- Герасимов А.М., Фурцева Л.Н. Биохимическая диагностика в травматологии и ортопедии. — М., 1986.
- Долгов В.В. и др. Клинико-диагностическое значение лабораторных показателей. — М., 1995.
- Долгов В.В., Шевченко О.П. Лабораторная диагностика нарушений обмена белков. — М., 1997.
- Калинкин О.Г. //Ортопед, травматол. — 1991. — N 6. — С. 19-24.
- Масютин В.А., Широков Д.М., Пивоварова Л.П., Нох- рин С.П. Оценка лабораторных данных в критических состояниях: Пособие для врачей. — СПб, 1999.
- Распопова Е.А., Коломиец А.А. Диагностика и лечение повреждений. — Барнаул, 1997.
- Туршева И.Г. Нарушения минерального обмена при тяжелых повреждениях конечностей: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — Новосибирск, 1973.
- Худайберенов Г.С. //Вести, хир. — 1981. — N 1. — С. 131-135.
- Шевченко О.П. //Лаборатория. — 1996. — N 1. — С. 16-18.
- Alper С.A. //New England J. Med. — 1974. — N 291. — P. 287-290.
- Bartlett R.H., Dechert R.E., Mault J.H. et al. //Surgery. — 1982. — Vol. 72, N 4. — P. 771-784.
- Clinical diagnosis and management of laboratory methods // Ed. R.J. Henry. — 17th ed. — New York, 1984. — P. 194-201.
- Kostir J.V., SonkaJ.A. //New Method Biochim. Biophys. Acta. — 1952. — Vol. 8. — P. 86-97.
- MacKay E.M., MacKay L.L. //J. Clin. Invest. — 1927. — Vol. 4. — P. 295.
- Marshall W.J. //Clinical chemistry. — 3rd ed. — Mosby, 1995. — S. 1431.
- Rossi E., Mondonico P., Lombardi A., Preda L. //Thrombosis Res. — 1988. — N 52. — P. 453-468.
- Shoemaker W., Kram H.B. Pathophysiology, monitoring, outcome prediction and therapy of shock states: scientific foundation of anaesthesia. — Oxford, 1990. — P. 5-25
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)