Том LII, № 2 (2020)
- Год: 2020
- Выпуск опубликован: 19.10.2020
- Статей: 18
- URL: https://journals.eco-vector.com/1027-4898/issue/view/1153
Передовые статьи
Небинарная гендерная идентичность и трансгендерность вне психиатрического дискурса
Аннотация
Анализ проблемы небинарной гендерной идентичности и трансгендерности показывает, что профессиональная позиция психиатров и психологов нередко базируется на «эгоистичном гендере», когда в психиатрической диагностике начинает просматриваться субъективизм, обусловленный жёсткой бинарной гендерной установкой. Современные исследования доказывают наличие гендерного многообразия и спектра гендерной идентичности. Всё это позволяет констатировать, что феномен так называемых расстройств гендерной идентичности выходит за рамки психопатологического контекста. Использование психиатрами бинарного подхода не соответствует быстро меняющимся общественным представлениям о норме и патологии поведения человека.
Философия психиатрии: четверть века дискуссий
Аннотация
Статья освещает дискуссионное поле молодой отрасли философии науки — философии психиатрии. Как междисциплинарная площадка в диалоге наук, школ и отдельных профессионалов она объединяет в обсуждении животрепещущих проблем психиатров и философов, психологов и социальных работников. Статья представляет разношёрстное поле дискуссий философии психиатрии, разделяя два этапа её краткого развития: этап институализации и закрепления проблем (1995‒2005) и этап экспансии (с 2005 г. по настоящее время). Современные дискуссии изложены по наиболее важным тематическим блокам: (1) методология исследований человека; (2) философские основания психиатрической классификации; (3) психиатрическая этика. Работа представляет первый полный и специализированный обзор дискуссий философии психиатрии на русском языке.
Проблемы психопатологической систематики: альтернативные подходы и запросы клинической практики
Аннотация
Надёжность и валидность традиционных классификаций вызывают обоснованные нарекания в связи с условностью границ между нормой и патологией, нечёткостью размежевания расстройств при их частом сочетании, неоднородностью и клинической нестабильностью симптомов в рамках диагностических категорий. Мало доказательств того, что большинство психических расстройств являются дискретными образованиями. Неудовлетворённость основанными на экспертном консенсусе классификациями привела к попыткам новой количественной и эмпирической систематизации психопатологии. Были предложены два альтернативных проекта: исследовательские критерии доменов (RDoC) и иерархическая таксономия психопатологии (HiTOP).
Цель статьи — прояснение концептуальных основ RDoC и HiTOP, обсуждение их преимуществ и недостатков в свете перспектив использования в клинической практике.
Психиатрическое знание в России: отечественные традиции или научные факты?
Аннотация
Российская и мировая психиатрия характеризуются существенными различиями между собой: первую можно условно назвать «психиатрией отечественных традиций», а вторую — «психиатрией научных фактов». Российская психиатрия отличается подчёркнутой приверженностью национальным теоретическим школам, апелляцией в научных дискуссиях к авторитету известных психиатров прошлого, склонностью к умозрительным психопатологическим построениям, применением архаичных психиатрических терминов с неясным содержанием, недостаточным вниманием к принципам доказательной медицины или даже откровенным пренебрежением этими принципами. Закономерными последствиями традиционализма российской психиатрии становятся произвольность психиатрической диагностики и частое применение лекарственных средств и методов лечения без учёта надлежащих доказательств их эффективности и безопасности.
Оригинальные исследования
Клинико-функциональная характеристика ремиссии и реабилитация пациентов с шизофренией
Аннотация
Целью данного исследования была оценка реального социального функционирования пациентов в ремиссии параноидной шизофрении в динамике лечебно-реабилитационных мероприятий.
Методы. В поперечное клинико-популяционное исследование включали пациентов отделения медицинской реабилитации. Применяли клинико-шкальную оценку, в том числе с помощью шкалы позитивных и негативных синдромов (PANSS) и шкалы персонального и социального функционирования (PSP).
Результаты. Показано, что пациенты с шизофренией, включённые в программу лечебно-реабилитационных мероприятий, соответствовали клинико-функциональным критериям ремиссии. Негативная симптоматика преобладает в клинической картине и больше представлена у пациентов мужского пола. Отдельные негативные симптомы ассоциированы с эффективностью реабилитации. Несмотря на сопоставимый в целом уровень социального функционирования у пациентов разного пола, функционирование в различных сферах опосредовано гендерным фактором. К факторам, ассоциированным с социальным функционированием пациентов, относятся трудоустроенность, опыт пребывания в собственной семье и независимого проживания. В результате лечебно-реабилитационных мероприятий возникают тенденция к снижению выраженности позитивной и негативной симптоматики, достоверное снижение выраженности депрессивной симптоматики и повышение уровня социального функционирования пациентов.
Выводы. Клинико-функциональные характеристики ремиссии шизофрении имеют гендерные особенности. Дифференцированная оценка социального функционирова- ния пациентов должна включать профессиональную и микросоциальную адаптацию. К критериям оценки эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий в ремиссии шизофрении можно отнести уменьшение выраженности резидуальной симптоматики и повышение уровня социального функционирования больных.
Психопатологическая структура психозов, развившихся на фоне употребления современных синтетических психоактивных веществ
Аннотация
Клиническая картина психозов, развившихся в результате употребления современных синтетических психоактивных веществ, имеет важные особенности, которые необходимо знать для точного установления диагноза. При этом психопатологическая структура психозов, развившихся в результате приёма современных синтетических психоактивных веществ («спайсов», «солей» и «бутиратов»), остаётся недостаточно изученной.
Цель. Изучить основные клинические проявления психозов, развившихся на фоне употребления синтетических психоактивных веществ.
Методы исследования: клинико-психопатологический, лабораторный, статистический.
Результаты. Обследованы 154 пациента с психозами, развившимися в результате употребления синтетических психоактивных веществ. Из них 53 пациента употребляли синтетические каннабиноиды, или «спайсы», 54 — синтетические психостимуляторы (синтетические катиноны, меткатиноны, «соли»), 47 — синтетические агонисты γ-аминомасляной кислоты (бутиролактон, или «бутират»).
Вывод. Выявлены различия в клинических проявлениях психозов у потребителей разных психоактивных веществ.
Информированность российских врачей о расстройствах аутистического спектра (результаты социологического исследования)
Аннотация
Цель. Выявление информированности врачей разных специальностей (педиатров, детских психиатров, неврологов) по широкому кругу вопросов диагностики, этиологии, терапии детей с расстройствами аутистического спектра.
Методы. Проведён опрос по авторской анкете 400 врачей, работающих в крупных, средних и малых городах 35 субъектов Российской Федерации, представляющих все федеральные округа. В выборке были 53% педиатров, 24,2% психиатров, 14,7% неврологов, 8,2% не указали специальность. Около 89,8% опрошенных — женщины, 10,2% — мужчины.
Результаты. 70% врачей считают, что в последние годы резко возросла численность детей с расстройствами аутистического спектра. Пятая часть респондентов затруднились ответить, 10% утверждают, что численность осталась прежней. Распределение ответов на вопрос по профилю специалистов свидетельствует о связи переменных — невропатологи и психиатры чаще выбирали вариант ответа «резко возросла» (χ2=32,528, p <0,01). Распределение мнений разных специалистов по поводу факторов, вызывающих изменение численности детей с расстройствами аутистического спектра в обществе, по ряду вопросов не имело статистически значимых различий: педиатры, неврологи, психиатры и другие врачи приблизительно с одинаковой частотой около 40% выбирали в качестве факторов варианты «улучшение качества диагностических процедур» и «повышение доступности медицинской помощи»; около трети отметили «снижение детской смертности и, как следствие, увеличение многообразия», примерно четверть — «влияние экологии», «изменение правил ведения медицинской статистики». Настораживает, что на вопрос о влиянии прививок на возникновение аутизма только 46,9% указали, что это миф, около 2,8% указали, что аутизм бывает реакцией на вакцинацию, большинство ответивших (50,3%) выбрали вариант, что в медицине нет достаточных данных подтверждающих либо опровергающих данную позицию.
Выводы. Результаты проведённого исследования позволяют сделать заключение о необходимости усиления информирования врачей о современном состоянии исследований по проблеме расстройств аутистического спектра. Необходимы образовательные программы, учитывающие не только медицинские данные, но и подходы, разработанные в рамках социальных наук.
Влияние методов кислородотерапии в комплексном лечении на когнитивные функции при коррекции синдрома отмены алкоголя
Аннотация
Цель. На основании применения методов нормоксической лечебной компрессии и гипербарической оксигенации в сочетании с фармакотерапией для купирования когнитивных нарушений при алкогольном абстинентном синдроме произвести оценку эффективности их применения для оптимизации лечебного процесса.
Методы. Исследованы 160 пациентов с синдромом отмены алкоголя: 62 человека прошли сеансы гипербарической оксигенации, 56 — нормоксической лечебной компрессии вместе с симптоматической фармакотерапией, 42 — лекарственными средствами в соответствии с протоколами оказания медицинской помощи. Для оценки выраженности проявлений синдрома отмены алкоголя использовали шкалу CIWA-A. Диагностику и клиническую верификацию диагноза алкогольной зависимости проводили в соответствии с исследовательскими критериями Международной классификации болезней 10-го пересмотра и AUDIT. Для исследования нарушений когнитивных функций была использована методика «таблицы Шульте».
Результаты. Применение метода нормоксической лечебной компрессии в комплексном лечении синдрома отмены алкоголя повышает «эффективность умственной работоспособности» после 1-го дня терапии в 4,6 раза, после 3-го дня терапии — в 3,18 раза, после 7-го дня терапии — в 3,25 раза по сравнению с лекарственными средствами.
Вывод. Методы кислородотерапии в сочетании с фармакотерапией следует применять при купировании нарушения когнитивных функций при синдроме отмены алкоголя, что позволит повысить эффективность лечения и избежать возможных нарушений в когнитивной сфере при фармакотерапии.
Соотношение воспринимаемого уровня обмена инструментальной поддержкой с особенностями использования интернет-технологий у мужчин, страдающих психическими заболеваниями
Аннотация
Актуальность работы определяется важной ролью обмена инструментальной поддержкой в предотвращении социальной дезадаптации при психическом заболевании.
Цель. Исследование соотношения разных типов использования интернет-технологий и объёма инструментальной поддержки в жизни человека, страдающего психическим заболеванием.
Материал и методы. Материалом стали данные обследования 84 мужчин в возрасте от 16 до 32 лет, госпитализированных с психическим заболеванием. Методический инструментарий составили опросник COPE, калифорнийский опросник социальной сети, опросник к рисунку социальной сети, полуструктурированный опросник для изучения характера использования интернета.
Результаты. (1) Отсутствие использования социальных сетей для поддержания контактов снижает интенсивность обмена инструментальной поддержкой в жизни человека, страдающего психическим заболеванием. (2) Отсутствие использования интернета для поддержания контактов со старыми друзьями негативно сказывается на качестве обмена инструментальной поддержкой и может способствовать формированию выученной беспомощности. (3) Информационное использование интернет-технологий может уменьшать частоту использования копинг-стратегии «обращение за инструментальной поддержкой» за счёт повышения ощущения собственной компетентности. (4) Развлекательное использование интернет-технологий способно снизить количество неэффективных обращений за практической помощью.
Вывод. При использовании интернет-технологий мужчины, страдающие психическими заболеваниями, согласно полученным данным, воспринимают собственную систему социальной поддержки как более эффективно функционирующую. Это необходимо учитывать при планировании мероприятий по социальной адаптации у мужчин, страдающих психическим заболеванием.
Исследование ассоциации суицидального поведения и расстройств сна у людей с алкогольной зависимостью
Аннотация
Цель. Определить наличие ассоциаций нарушений сна и субъективного восприятия качества сна с суицидальным поведением и депрессивными проявлениями у лиц с алкогольной зависимостью.
Методы. Были использованы метод клинического интервьюирования, психодиагностический метод и метод обработки статистических данных. Обследованы 128 пациентов (100 мужчин и 28 женщин) в возрасте от 18 до 55 лет, средний возраст составил 41,66±8,09 года (медиана 41), страдающих хронической алкогольной зависимостью. Использованы следующие психодиагностические методики: колумбийская шкала серьёзности суицидальных намерений (Posner K. et al., 2007); шкала оценки депрессии Монтгомери–Асберг (MADRS; Montgomery S.A., Asberg M., 1979); опросник на определение индекса качества сна (PSQI; Buysse D.J. et al., 1989); индекс тяжести инсомнии (ISI; Morin С. et al., 2011). Статистические методы: критерий Шапиро–Уилка, критерий Манна–Уитни, метод ранговой корреляции по Спирмену, критерий Краскела–Уоллиса, критерий c2 Пирсона.
Результаты. Корреляционных связей между интенсивностью суицидальных мыслей и нарушениями сна, качеством сна выявлено не было, но в группе лиц с наличием суицидальных идей были более выражены показатели инсомнии. Также обнаружены ассоциации расстройств сна, субъективного качества сна и выраженности депрессивных переживаний, носящие характер прямой корреляционной связи.
Выводы. Можно предположить, что независимо от выраженности суицидальных идей при их наличии более выражена бессонница, что может стать в дальнейшем ранним критерием диагностики суицидального риска. Расстройства сна ассоциированы с депрессивными переживаниями и встречаются, в том числе, в тех случаях, когда нельзя сказать о клинических критериях депрессивного расстройства. Полученные данные позволяют предположить наличие более сложных отношений описываемых феноменов, что мы планируем изучить в дальнейших клинических исследованиях.
Связь фоновой электроэнцефалограммы с когнитивными нарушениями у пациентов с алкогольной зависимостью
Аннотация
Значительное количество исследований посвящено нейрофизиологическим основаниям когнитивных дисфункций среди пациентов с неврологическими и психиатрическими расстройствами, включая алкоголизм. Однако нейронные корреляты когнитивного дефицита при алкогольной зависимости всё ещё недостаточно ясны.
Цель исследования: выявить взаимосвязи показателей фоновой электроэнцефалограммы с когнитивными нарушениями у пациентов с алкогольной зависимостью.
Материал и методы. Были обследованы 107 пациентов с алкогольной зависимостью в возрасте от 30 до 60 лет после детоксикации. Проводили запись фоновой электроэнцефалограммы с закрытыми глазами в течение 2 мин. Анализировали значения абсолютной спектральной мощности тета-, альфа- и бета-ритмов. Исследование уровня исполнительного функционирования проводили с использованием теста Go/Nogo. Оценку уровня пространственно рабочей памяти осуществляли с помощью теста Corsi (Corsi Block-Tapping).
Результаты. Анализ данных выявил статистически значимые корреляции спектральной мощности альфа-ритма в затылочной коре и количества ошибок на ингибиторный сигнал (Nogo) в задаче Go/Nogo (r=–0,287; p=0,025). Также были выявлены статистически значимые корреляции между значениями спектральной мощности альфа-ритма и объёмом рабочей памяти в тесте Corsi в теменной (r=0,273; p=0,037), затылочной (r=0,316; p=0,015) и височной (r=0,359; p=0,005) коре. Статистически значимых корреляций бета- и тета-ритма с результатами когнитивных тестов обнаружено не было (р >0,05).
Вывод. Результаты свидетельствуют о том, что показатели фоновой электроэнцефалограммы, в частности спектральной мощности альфа-активности, могут с определённой долей вероятности указывать на нарушения когнитивного функционирования (ингибиторного контроля и рабочей памяти) у пациентов с алкогольной зависимостью.
Дискуссии
Колобки и репки. Как психоаналитики превращаются в сказочников. Часть 2
Аннотация
В статье проанализирован подход психоаналитиков к фольклорным текстам. На материале статей, посвящённых двум русским сказкам, показано, как, не владея методами антропологии и фольклористики, психоаналитики ошибочно интерпретируют материал. Их подход базируется на уверенности, что сам психоанализ даёт ключ к пониманию сказки. По мнению автора, подобные случаи приводят к дискредитации психоанализа, а в конечном итоге могут повлечь за собой ошибки в терапии.
Состязательность сторон в судебном процессе, связанном с оценкой психического здоровья участников
Аннотация
В статье анализируется проблема недоверия общества к объективности заключений судебно-психиатрических экспертиз. Констатируется, что это связано с отсутствием в реальной практике состязательности сторон. Сделан вывод о том, что внедрение принципа состязательности сторон между экспертом-психиатром и специалистом-психиатром способно существенно повысить объективность и аргументированность судебно-психиатрических заключений, снизить недоверие к ним со стороны общества и повысить авторитет судебной психиатрии.
Психиатрия: философия когнитивизма и/или клиническая медицина (методологический дискурс 1)
Аннотация
С опорой на философию и методологию науки освещены два положения статьи Ю.П. Сиволапа и А.А. Портновой «Психиатрия: схоластическая философия и клиническая медицина?» — предмет психиатрии и «экспансия» неврологов в клиническую психиатрию органических деменций. Проанализированы расхождения неврологов и психиатров в понятии «деменция». Представлено обсуждение предложенной Е.В. Макушкиным и Л.Е. Пищиковой «Концепции понимания позднего возраста» для клинической геронтопсихиатрии и всех клинических нейронаук.
В помощь практическому врачу
Клиническая диагностика в психиатрии — эмпирический и теоретический уровни познания1 (на примере анализа одного письменного текста). Часть 1
Аннотация
В статье на примере анализа одного текста, написанного больной, показано соотношение эмпирического и теоретического уровней познания в психиатрии. Текст больной проанализирован трижды. Первый анализ, произведённый лингвистом, демонстрирует, как много может дать клиницисту внимательное отношение к слову больного. Второй анализ — стандартная процедура психиатрической феноменологической диагностики. Показано, что формулировка клинического диагноза с эпистемологических позиций эквивалентна установлению научного факта (окончание эмпирического исследования): теоретическое моделирование патологических процессов на сегодняшний день в психиатрии отсутствует; всё заканчивается на этапе узнавания симптомов, без всякой попытки их понять. Третий анализ демонстрирует, какие преимущества в понимании патологических механизмов даёт объяснительная модель (интерпретация текста с позиций биперсональной модели личности).
Психотерапия, психообразование, медицинское просвещение в работе участкового детского/подросткового психиатра
Аннотация
С целью разработки комплексной методики амбулаторной психиатрической помощи детям и подросткам, способной улучшить социальную адаптацию пациентов, проанализированы данные многолетнего клинико-катамнестического прослеживания когорты пациентов, заболевших в детстве и подростковом возрасте различными психическими расстройствами. Обсуждаются методы психотерапии, психообразования и медицинского просвещения, пригодные для проведения в амбулаторных условиях.
Наблюдения из практики
Клинический случай развития ишемического инсульта у молодого пациента с тромбофилией
Аннотация
Представлено клиническое наблюдение за пациентом молодого возраста с редкой формой гомозиготной мутации, которая стала причиной рецидивирующей тромбоэмболии лёгочной артерии и ишемического инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии. Для определения этиологии рецидивирующих тромбозов были использованы инструментальные методы диагностики с целью исключения диссекции экстра- и интракраниальных артерий, заболеваний сердца, а также лабораторные методы для выявления тромбофилии, антифосфолипидного синдрома, заболеваний соединительной ткани и системы крови. По результатам обследования у пациента была выявлена гомозиготная мутация ингибитора активатора плазминогена PAI-1, которую при отсутствии других факторов можно рассматривать как вероятную причину рецидивирующих тромбозов. На фоне лечения состояние пациента улучшилось, очаговая неврологическая симптоматика частично регрессировала. В качестве вторичной профилактики пациенту был назначен пожизненный приём варфарина под контролем международного нормализованного отношения.