The regenerative specificity of surgical wounds after tonsillectomia with chitosan implementation

O. V. Kokorina; Кокорина О. В.; A. N. Kasatkin; Касаткин А. Н.; V. V. Dvoryanchikov; Дворянчиков В. В.

doi:10.17816/brmma12169

The regenerative specificity of surgical wounds after tonsillectomia with chitosan implementation

Authors: Kokorina O.V.¹, Kasatkin A.N.¹, Dvoryanchikov V.V.¹
Affiliations:
1. Kirov Military Medical Academy
Issue: Vol 19, No 2 (2017)
Pages: 13-18
Section: Clinical Trials
URL: https://journals.eco-vector.com/1682-7392/article/view/12169
DOI: https://doi.org/10.17816/brmma12169
ID: 12169

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

It was evaluated the processes of surgical wound in patients undergoing tonsillectomy with surgery of carbon dioxide laser laser. The chitosan application were characterized by significant anti-inflammatory effect, the earlier delimitation of the wound surface and the thicker fibrin layer on the wound surface. So, according to the visual analogue pain scale, the intensity of pain in patients who received a gel with chitosan for a postoperative wound was 24 on the 1st day, 67 on the 2nd day, 68 on the third day, on the 5th day – 45 points, on the 7th day – 4 points, on the 10 th day – 2 points. In patients in the group without chitosan, the intensity of pain was on the 1st day – 30 points, on the second day – 71 points, on the third day – 77,5 points, on the 5th day – 50 points, on the 7th day – 8 points, on the 10th day – 4 points. In general, the use of a gel with chitosan after bilateral tonsillectomy improves the process of tissue regeneration and wound healing. This is reflected in the time of healing and the severity of the pain, and also provides a more comfortable postoperative period and more rapid return patients to normal life. Thus, chitosan using is characterized by pronounced anti-inflammatory and analgesic action, and wound healing is faster.

Keywords

laser wound, laser tonsillectomy, wound healing, postoperative pain, regenerative process, chitosan, chronic tonsillitis, postoperative period

Full Text

Введение.

Хронический тонзиллит (ХТ) является одним из наиболее часто встречающихся оториноларингологических заболеваний. При появлении признаков его декомпенсации показано хирургическое лечение – двусторонняя тонзиллэктомия (ТЭ). Существующие сегодня оперативные методы лечения довольно разнообразны: традиционная «холодная» ТЭ с использованием хирургического инструментария, ТЭ с применением электрохирургических инструментов, радиоволн, холодноплазменной коагуляции или с использованием хирургического лазера с различной длиной волны. ТЭ с использованием хирургического углекислотного (СО2) лазера является одним из малотравматичных методов хирургического лечения ХТ.

В современные СО2-лазерные хирургические системы интегрировано компьютерное программное обеспечение, что позволяет хирургу достаточно просто выполнять желаемое вмешательство на тканях: резку, коагуляцию или вапоризацию. Свойства подобных лазерных систем достаточно изучены и освещены в современной литературе: дистантная реализация прецизионной технологии при воздействии на ткани – минимально необходимое точное воздействие, при этом нижележащие ткани остаются интактными, создается стерильная послеоперационная рана [1, 8, 10]. Однако, несмотря на столь щадящую технологию, в послеоперационном периоде на месте удаленной ткани остается раневая поверхность, заживление которой происходит по всем правилам раневого процесса.

Раны и их лечение являются одной из актуальных проблем мировой медицины. Чтобы ускорить сроки регенерации, в хирургии используют различные физические (электропунктура, лазерное и другие виды излучений) и химические средства, в том числе искусственно синтезированные фармакологические препараты. В последние годы отмечается возросший интерес к веществам биогенного происхождения, в частности к хитозану [4, 17]. Хитозан – уникальный природный биополимер, который получают путем деацетилирования из хитина. В медицине хитозан нашел свое применение, поскольку обладает уникальными биологическими свойствами – такими как: кровеостанавливающее, ранозаживляющее, антибактериальное, фунгистатическое, противоопухолевое, биосовместимость, способность к биологическому разложению до безвредных продуктов, нетоксичность, физиологическая инертность, сродство к белкам [2, 3, 7].

Использование хитозана позволяет ускорить процесс заживления послеоперационной раны, свести до минимума риск возможных осложнений [13, 15, 17]. Также внимание специалистов привлекает способность хитозана вызывать активный коллагеногенез, что обуславливает быстрое отграничение и закрытие раневого дефекта, сокращение сроков заживления ран [5].

В оториноларингологии описано эффективное применение хитозана при выполнении операций в полости носа и околоносовых пазух, полости среднего уха, отмечены его противовоспалительные, бактерицидные и гемостатические свойства [6, 11, 14, 18]. В доступной нам литературе вопрос применения хитозана при операциях в полости глотки практически не освещен.

Цель исследования. Оценить влияние хитозана на процессы заживления послеоперационной раны у пациентов, перенесших тонзиллэктомию с использованием СО2-лазера.

Материалы и методы.

После предварительного обследования были отобраны 28 человек, которым было показано оперативное лечение по поводу хронического декомпенсированного тонзиллита. Диагноз хронический декомпенсированный тонзиллит устанавливался на основании оценки жалоб, данных анамнеза, эндоскопической картины и наличия изменений со стороны внутренних органов и систем, формулировался в соответствии с классификацией И.Б. Солдатова [9].

Обследуемые пациенты были в возрасте от 17 до 46 лет, из них мужчин 18 (64,3%), женщин – 10 (35,7%), в анамнезе отсутствие аллергических реакций на морепродукты. Оперативные вмешательства были выполнены одним и тем же хирургом в период с 2014 по 2016 г. под общей анестезией с использованием СО2-лазерной хирургической системы (длина волны 1060 нм, мощность 7 Вт, импульсный режим, диаметр пятна 2 мм). Лимфоидная ткань удалялась тотально интракапсулярно. Операция выполнялась практически бескровно, интраоперационная кровопотеря отсутствовала. В результате лазерного воздействия на поверхности раны после удаления миндалины формировался тонкий коагуляционный струп, нижележащие мышечные слои были полностью сохранены, реактивные явления прилегающих тканей были минимальны (рис. 1).

Рис. 1. Вид раны после ТЭ с использованием СО₂ -лазера

Интенсивность боли после операции оценивалась по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ) [12, 16].

После операции все пациенты были случайным образом разделены на 2 равные по полу и возрасту группы по 14 человек: первая группа в послеоперационном периоде получала только обычную консервативную терапию (щадящая диета, палатный режим, обезболивающие нестероидные противовоспалительные препараты); пациентам второй группы в послеоперационном периоде, кроме этого, 3 раза в день на послеоперационную рану наносился гель с хитозаном.В наблюдаемых группах проводилась сравнительная оценка общего состояния, эндоскопической картины глотки и болевого синдрома на 1-е, 2-е, 3-и, 5-е, 7-е и 10-е сутки после операции.

Изменения местного статуса оценивались во время эндоскопии ротоглотки. Отмечались наличие или отсутствие тризма жевательной мускулатуры (способность свободно открывать рот); проявление гиперсаливации; реактивные изменения – выраженность отека (гиперемия слизистой оболочки в областинебных дужек, язычка; наличие фибрина, его толщина, равномерность слоя, цвет; появление признаков эпителизации раны).

Оценка субъективных ощущений в области выполненного оперативного вмешательства (чувство боли, болезненных ощущений, дискомфорта и т.п.) проводилась с использованием визуальной аналоговой шкалы боли до приема анальгетиков: на чистом листе белой бумаги отмечался отрезок100 мм длиной, на котором начало отрезка – точка слева обозначалась как 0 – отсутствие субъективных ощущений, а конец отрезка – точка справа – обозначалась как max – самая сильная, нетерпимая боль. Пациент получал инструкцию и ежедневно отмечал свои ощущения на шкале, каждый раз на новом листе бумаги. Расстояние отрезка измерялось в миллиметрах.Для оценки значимости различий в протекании послеоперационного периода проводился статистический анализ полученных результатов с использованием методов описательной статистики. Полученные данные представлены в виде медианы с квартилями. Для определения существенных различий в группах применялся U-критерий Манна – Уитни. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты и их обсуждение.

На 1-е сутки после операции пациенты в первой группе предъявляли жалобы на слабость, повышение температуры тела до 37,5оС, незначительную боль в горле, усиливающуюся при глотании, гиперсаливацию, отмечалось свободное открытие рта. Эндоскопически– слизистая оболочка умеренно гиперемирована, язычок и небные дужки умеренно отечны, миндаликовые ниши глубокие, покрыты тонким слоем фибрина (рис. 2).

Рис. 2. Вид послеоперационной раны на 1-е сутки после ТЭ: а – без применения хитозана; б – с применением хитозана

Во второй группе пациенты предъявляли жалобы на слабость, повышение температуры тела до 37,4оС, дискомфорт в горле, гиперсаливацию, незначительную боль в горле при глотании, отмечалось свободное открывание рта. При фарингоскопии слизистая оболочка язычка и небных дужек умеренно гиперемирована, незначительно отечна, но в отличие от первой группы реактивные явления имеют четкие границы, миндаликовые ниши покрыты толстым слоем бело-серого фибрина. Отмечены различия по интенсивности болевых ощущений в горле. Так, в первой группе боль по ВАШ соответствовала 30 баллам, во второй группе – 24 баллам (табл.).Со вторых суток после операции пациенты обеих групп отмечали значительное усиление боли в горле при глотании, а также сохранилась гиперсаливация. Боль в первой группе составила 71 балл, отмечалось незначительное уменьшение гиперемии и отека слизистой оболочки небных дужек, белесоватый слой фибрина более выражен, чем в предыдущие сутки, но значительно тоньше, чем в группе с применением хитозана. Во второй группе боль была чуть меньше и соответствовала 67 баллам, отмечалось незначительное уменьшение гиперемии и отека слизистой оболочки небных дужек, толстый белесоватый слой фибрина практически равномерно покрывает рану (рис. 3).

Рис. 3. Вид послеоперационной раны на 2-е сутки после ТЭ: а – без применения хитозана; б – с применением хитозана

На 3-и сутки после операции пациенты в обеих группах отметили прекращение гиперсаливации. Пациенты первой группы предъявляли жалобы на боль в горле, усиливающуюся при глотании, открытие рта – свободное. При фарингоскопии видны умеренные реактивные явления, миндаликовые ниши покрыты толстым слоем фибрина. Во второй группе пациенты предъявляли жалобы на дискомфорт в горле, боль в горле при глотании; при фарингоскопии наблюдались незначительные реактивные явления в области передних и задних небных дужек, миндаликовые ниши покрыты толстым равномерным слоем фибрина, отмечается появление краевой эпителизации и уменьшение раны по площади. Выраженность боли в первой группе составляет 77, 5 баллов, во второй – 68 баллов. У пациентов первой группыпри фарингоскопии отмечаются незначительные реактивные явления, рана отграничена толстым слоем фибрина. У пациентов второй группы также видны незначительные реактивные явления, рана отграничена толстым слоем фибрина, отмечается появление краевой эпителизации, рана уменьшена в размерах (рис. 4).

Рис. 4. Вид послеоперационной раны на 3-е сутки после ТЭ: а – без применения хитозана, б – с применением хитозана

Таблица. Интенсивность послеоперационной боли, балл

Группа	День
Группа	1-й	2-й	3-й	5-й	7-й	10-й
1-я	30 (28, 25–33,75)	71 (68, 25–73,75)	77,5 (77–82)	50 (45,25–52)	8 (7–10)	4 (4–4,75)
2-я	24 (20 – 25)	67 (64,25–69,75)	68 (63,5–70)	45 (33,5–45,75)	4 (2,25–5)	2 (1–2)

Примечание: данные представлены в виде медианы с квартилями. Полученное эмпирическое значение Uэмп. находится в зоне значимости, при Uкр. p≤0.05=61.

Спустя 5 суток после операции отмечено явное уменьшение болезненных ощущений в обеих группах, эндоскопически отмечаются признаки краевой эпителизации, уменьшение размеров раневой поверхности, уменьшение отека окружающих тканей, о чем свидетельствует увеличение глубины миндаликовых ниш. Однако во второй группе уменьшилась площадь раны, видно множество участков эпителизации (рис. 5).

Рис. 5. Вид послеоперационной раны на 5-е сутки после ТЭ: а – без применения хитозана; б – с применением хитозана

Интенсивность боли в первой группе составила 50 баллов, во второй – 45 баллов.На 7-е сутки после операции пациенты в первой группе предъявляли жалобы на периодическое появление чувства дискомфора в горле при глотании. Эндоскопически при фарингоскопии наблюдались минимальные реактивные явления, миндаликовые ниши покрыты фибрином и частично эпителизированы. Пациенты второй группы отмечали, что дискомфорт в горле появлялся при глотании твердой пищи. При фарингоскопии видимая слизистая оболочка розовая, блестящая, отеков нет; миндаликовые ниши покрыты одинаковым слоем фибрина с участками эпителизации. Интенсивность боли в первой группе снизилась до 8 баллов, во второй группе – до 4 баллов.К 10-м суткам после операции пациенты обеих групп перешли к привычной пище. При этом почти все пациенты первой группы и 8 пациентов второй группы отмечали появление дискомфорта в горле при приеме твердой, кислой и острой пищи. При фарингоскопии видна розовая, влажная, блестящая слизистая оболочка, отеков нет, в миндаликовых нишах молодая рубцовая ткань с точечными участками грануляций. У3 пациентов первой группы сохранялись небольшие островки фибрина. При фарингоскопии наблюдалась розовая, блестящая слизистая оболочка, отеков не отмечалось, в миндаликовых нишах – эпителизация (рис. 6).

Рис. 6. Вид послеоперационной раны на 10-е сутки после ТЭ: а – без применения хитозана; б – с применением хитозана

К особенностям послеоперационного периода можно отнести проявление гиперсаливации в день операции и в первые сутки после операции, минимальные реактивные явления со стороны окружающих тканей и незначительное нарушение глотания, что характерно для операций, выполненных с применением хирургического СО2-лазера. Приэтом у одного пациента первой группы в раннемпослеоперационном периоде наблюдалось кровотечение из послеоперационной раны, которое было купировано прижиганием кровоточащего сосуда электрокоагуляцией. У пациентов с местным применением хитозана отмечался более комфортный послеоперационный период, что характеризовалось менее выраженным болевым синдром, более быстрым отграничением и сокращением площади раневой поверхности, более ранним началом эпителизации. Пациенты второй группы смогли быстрее вернуться к обычной жизнедеятельности и приступить к труду.

Заключение.

Применение геля с хитозаном после двусторонней тонзиллэктомии улучшает процесс регенерации тканей и заживление ран, что отражается на времени заживления и выраженности болевых ощущений, а также обеспечивает более комфортное и быстрое восстановление пациентов, возвращение их к обычной жизнедеятельности. Использование хитозана характеризуется выраженным противовоспалительным и анальгезирующим действием, заживление ран происходит быстрее.

References

Баграмов, Р.И. Лазеры в стоматологии, челюстно-лицевой и реконструктивно-пластической хирургии. / Р.И. Баграмов, М.Т. Александров, Ю.Н. Сергеев. – М. Техносфера, 2010. – 576 с.
Габитов, В.Х. Морфология кожи после термического воздействия в условиях комплексного применения хитозана, гиалуроновой кислоты и ангиогенина / В.Х. Габитов, А.Б. Уметалиева // Ульяновский мед.-биол. журн. – 2013. – № 2. – С. 63–68.
Гладкова, Е.В. Особенности репаративной регенерации экспериментальных ран при использовании хитозана / Е.В. Гладкова [и др.] // Фундаментальные исследования. – 2014. – № 6–7. – С. 1397–1400.
Гладкова, Ю.К. Хитозан: свойства и перспективы применения / Ю.К. Гладкова // Бюлл. мед. интернет-конференций. – 2015. – Т. 5, № 6. – С. 974.
Кокорина, О.В. Применение геля на основе хитозана: особенности регенерации послеоперационной раны на слизистой оболочке полости рта / О.В. Кокорина [и др.] // Вестн. Росс. воен.-мед. акад. – 2016. – № 4 (56). – С. 122 – 126.
Машинец, О.О. Влияние местной антицитокиновой терапии на течение послеоперационного ринита / О.О. Машинец, Х.Т. Абдулкеримов // Мат. IV Петербургского форума оториноларингологов России: тез. докл. науч. конф. – СПб. ООО «Полифорум», 2015. – С. 328.
Романова, О.А. Хитозан как модифицирующий компонент искусственного матрикса в тканевой инженерии кожи человека / О.А. Романова [и др.] // Клеточные технологии в биол. и мед. – 2015. – № 2. – С. 103–113.
Скобелкин, О.К. Лазеры в хирургии: практическое руководство / О.К. Скобелкин. – М.: Медицина, 1989. – 256 с.
Солдатов, И.Б. Лекции по оториноларингологии: учебное пособие / И.Б. Солдатов. – М. –1990. – 287 с.
Чернеховская, Н.Е. Лазеры в эндоскопии / Н.Е. Чернеховская[и др.]. – М.: МЕДпресс-информ, 2011. – 144 с.
Dailey, R.A. Use of a chitosan-based hemostatic dressing in dacryocystorhinostomy / R.A. Dailey [et al.]// Ophthal Plast Reconstr Surg. – 2009. – Vol. 25 (5). – P. 350–353.
Huskisson, E. C. Measurement of pain / E.C. Huskisson // Lancet.– 1974. – Vol. 304, Issue 7889. – P. 1127–1131.
Laurencin, C.T. Biologically active chitosan systems for tissueengi n e e r i n g a n d re g e n e ra t i vemedicine / С . Т. Laurencin [et al.] // Curr. Top. Med. Chem. – 2008. – Vol.8. – P. 354–364.
Medina, J.G. Sprayable chitosan / starch-based sealant reduces adhesion formation in a sheep model for chronic sinusitis / J.G. Medina, S. Das // Laryngoscope. – 2013. – Vol. 123 (1). – P.42–47.
Mohd Hilmi, A.B. A Bilayer Engineered Skin Substitute for Wound Repair in an Irradiation-Impeded Healing Model on Rat / A.B. Mohd Hilmi [et al.] // Adv Wound Care (New Rochelle). – 2015.– Vol. 4 (5). – Р. 312–320.
Scott, J. Graphic representation of Pain / J. Scott, E.C. Huskisson– 1976. – Vol. 2. – P. 175–184.
Straccia, M.C. Alginate hydrogels coated with chitosan for wound dressing / M.C. Straccia [et al.] // Mar Drugs. – 2015. – Vol. 13 (5). – P. 2890 –2908.
Valentine, R. The efficacy of a novel chitosan gel on hemostasis and wound healing after endoscopic sinus surgery / R. Valentine [et al.] // Am J Rhinol Allergy. – 2010. – Vol. 24 (1). – P. 70 – 75.