THE ROLE OF MEDICAL EXAMINATIONS IN PREVENTING SUDDEN DEATH AMONG MILITARY PERSONNEL

Abstract


Objective. Stratify the risk of sudden cardiac death in the military, depending on the findings of the medical examination of cardiac rhythm and conduction disorders. Materials and methods. An analysis of medical documents of 254 servicemen, recognized by the military medical commission (therapeutic) profile of the S. M. Kirov Military Medical Academy, that are limited to fit and not fit for military service, was conducted. Based on the classification of the risk of sudden cardiac death, proposed by R. Fogoros, the stratified military personnel were assessed for the risk of sudden cardiac death, based on the cardiac arrhythmias. Results of the study. According to the results of the work, it is shown that every third serviceman, recognized by the military medical commission as being limited to fit or not fit for military service, was recognized as such because of his cardiac arrhythmias and conduction. Only 13.2% of military personnel with cardiac rhythm and conduction disorders had a structurally normal heart. 51.8% of the surveyed military personnel with cardiac arrhythmias and conduction had a low risk of sudden death, 42.2% had an average risk of sudden cardiac death, and 6% had a high risk. Conclusion. The system of medical examination of servicemen based on the results of the survey allows stratification of military personnel in the risk of sudden cardiac death and, subject to this, make a legally meaningful decision on its category of fitness for military service (4 tables, bibliography: 8 refs).

Full Text

Военнослужащие считаются наиболее здоровой частью общества, поэтому внезапная смерть у них представляется недопустимой и воспринимается особенно драматично. Следует также иметь в виду, что у военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, экономические мотивы могут значительно влиять на принятие решения о продолжении службы, в том числе при наличии установленных и осознаваемых самими военнослужащими проблем со здоровьем. Внезапная смерть у военнослужащих, несмотря на относительно невысокую частоту, все-таки имеет место, вызывает очень большой резонанс и, безусловно, должна быть минимизирована с помощью существующих в настоящее время мероприятий медицинского контроля состояния здоровья военнослужащих, в том числе и медицинского освидетельствования. Медицинское освидетельствование - одна из составляющих частей военно-врачебной экспертизы, включающая изучение и оценку состояния здоровья и физического развития военнослужащих (граждан) на момент проведения экспертизы с целью определения их годности к военной службе, обучению (военной службе) по конкретным военно-учетным специальностям, по специальности в соответствии с занимаемой должностью с учетом ранее проведенного обследования и вынесение письменного заключения. Письменное заключение ВВК включает три составляющие: 1. Медицинская - клинико-экспертный диагноз. 2. Юридическая - категория годности к военной службе (годность к службе по конкретной военно-учетной специальности). 3. Социальная - причинная связь заболевания (травмы, увечья) с прохождением военной службы [1]. Учитывая юридическое и социальное значение заключения ВВК, проведение медицинского освидетельствования строго регламентировано нормативно-правовыми актами Российской Федерации. Для ВВК терапевтического профиля наиболее часто применяемыми нормативно-правовыми актами являются: - Постановление Правительства Российской Федерации от 04.07.2013 г. № 565 «Об утверждении положения о военно-врачебной экспертизы» [2]; - Приказ министра обороны Российской Федерации от 20.10.2014 г. № 770 «О мерах по реализации в Вооруженных силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы» [3]; - Приказ министра обороны Российской Федерации от 2016 г. № 55 «Об организации направления военнослужащих Вооруженных сил Российской Федерации, граждан, проходящих военные сборы по линии Вооруженных сил Российской Федерации, на медицинское освидетельствование» [4]; - Приказ министра обороны Российской Федерации от 18.06.2011 г. № 800 «Об утверждении Руководства по диспансеризации военнослужащих в Вооруженных силах Российской Федерации» [5]. Требования нормативно-правовых актов устанавливают: 1. Перечень категорий военнослужащих (граждан), подлежащих медицинскому освидетельствованию (при призыве на военную службу; проходящих службу в спецсооружениях, плавсоставе; военнослужащих по контракту, находящихся под диспансерно-динамическим наблюдением, при отсутствии положительных результатов лечения в течение года; военнослужащих, заключающих первый контракт о прохождении военной службы, и т. д.). 2. Порядок проведения освидетельствования (только очное). 3. Периодичность проведения освидетельствования (при отборе и впоследствии один раз в 12 мес при определении: годности к военной службе на должностях плавсостава; в десантно-штурмовых воинских частях, подразделениях воинских частей с парашютно-десантной подготовкой и т. д.). 4. Сроки проведения медицинского освидетельствования. 5. Обязательный перечень лабораторных и инструментальных исследований в зависимости от цели освидетельствования. 6. Обязательный перечень врачей-специалистов, привлекаемых в обязательном порядке к медицинскому освидетельствованию в зависимости от его цели. 7. Требования к установлению и формулировке клинико-экспертных диагнозов (стадийность гипертонической болезни, критерии нейроциркуляторной астении, характеристика нарушений сердечного ритма и т. д.). 8. Категорию годности к военной службе (по конкретной военно-учетной специальности). Согласно литературным данным, реализация внезапной сердечной смерти происходит по аритмическому механизму, и, следовательно, выявление того или иного вида нарушений ритма и проводимости сердца у каждого конкретного военнослужащего требует их прогностической оценки в отношении риска внезапной сердечной смерти. В этой связи заслуживает внимания стратификация риска развития внезапной сердечной смерти у пациентов с нарушениями ритма и проводимости сердца вне зависимости от наличия или отсутствия структурной патологии сердца, предложенная R. Fogoros (табл. 1) [6, 7]. Таблица 1 Риск внезапной сердечной смерти у пациентов с нарушениями ритма и проводимости сердца (по Fogoros R., 2006) Высокий риск Средний риск Низкий риск 1. Фибрилляция желудочков 2. Желудочковая тахикардия 3. Атриовентрикулярная бло-када III ст. с низкой частотой замещающего ритма 4. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта с антероградным проведением по добавочному артриовентрикулярному соединению на фоне фибрилляции предсердий 1. Желудочковая эктопия на фоне структурной патологии сердца 2. Атриовентрикулярная блокада II ст. 3. Атриовентрикулярная блокада III ст. с адекватной частотой замещающего ритма 4. Фибрилляция предсердий 1. Предсердная эктопия 2. Желудочковая эктопия без структурной патологии сердца 3. Суправентрикулярные тахикардии 4. Атриовентрикулярная блокада I ст. Эта классификация позволяет определиться со злокачественным течением аритмии не только на основании ее выраженной гемодинамической значимости, но и базируясь на ее электрокардиографическом «портрете [6]. В соответствии с требованиями расписания болезней нарушения ритма подразделяются на стойкие и стойкие, не поддающиеся лечению. К стойким нарушениям сердечного ритма относятся: - нарушения ритма сердца и проводимости длительностью более 7 сут, требующие антиаритмической терапии или катетерной абляции и возобновляющиеся после прекращения лечения; - пароксизмальные наджелудочковые тахиаритмии; - синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта; - постоянная атриовентрикулярная блокада II ст. без синдрома Морганьи-Адамса-Стокса; - постоянную синоатриальную (синоаурикулярную) блокаду II ст.; - развившиеся полные блокады ножек пучка Гиса. К стойким, не поддающимся лечению нарушениям ритма и проводимости относятся [2]: - полная атриовентрикулярная блокада; - атриовентрикулярная блокада II ст. с синдромом Морганьи-Адамса-Стокса; - пароксизмальные тахиаритмии; - желудочковая экстрасистолия III-V градации по B. Lown; - синдром слабости синусового узла; - постоянная форма мерцания предсердий с сердечной недостаточностью. ЦЕЛЬ Стратифицировать риск развития внезапной сердечной смерти у военнослужащих в зависимости от выявляемых по результатам медицинского освидетельствования нарушений сердечного ритма и проводимости. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Проведен анализ медицинских документов 254 военнослужащих, признанных ограниченно годными и не годными к военной службе ВВК (терапевтического) профиля ВМА в 2016 г. и за 6 мес 2017 г. Исходя из классификации риска внезапной сердечной смерти, предложенной R. Fogoros, проведена стратификация освидетельствованных военнослужащих по риску развития у них внезапной сердечной смерти в соответствии с выявленными нарушениями сердечного ритма и структурной патологии сердца. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В 2016 г. ВВК ограниченно годными и не годными к военной службе были признаны 157 военнослужащих (79 военнослужащих, проходящих службу по призыву, и 78 военнослужащих, проходящих службу по контракту). За 6 мес 2017 г. количество таких военнослужащих составило 97 (33 военнослужащих, проходящих службу по призыву, 64 военнослужащих, проходящих службу по контракту). В 2016 г. ограниченно годными и не годными к военной службе в связи с наличием нарушений ритма сердца и проводимости были признаны 57 военнослужащих (36,3%), при этом военнослужащие, проходящие службу по призыву, признанные ограниченно годными и не годными к военной службе в связи с выявленными нарушениями сердечного ритма и проводимости, составили 16,4% от общего количества, по контракту - 56,4% (22,8 и 77,2% соответственно от общего числа военнослужащих, признанных ограниченно годными или не годными к военной службе в связи с наличием у них нарушений сердечного ритма и проводимости). За 6 мес 2017 г. ограниченно годными и не годными к военной службе в связи с наличием нарушений ритма сердца и проводимости были признаны 26 военнослужащих (26,8%), при этом военнослужащие, проходящие службу по призыву, признанные ограниченно годными и не годными к военной службе в связи с выявленными нарушениями сердечного ритма и проводимости, составили 15,1% от общего количества, по контракту - 32,8% (19,2 и 80,8% соответственно от общего числа военнослужащих, признанных ограниченно годными или не годными к военной службе в связи с наличием у них нарушений сердечного ритма и проводимости). Данные обобщены в табл. 2. Таблица 2 Доля военнослужащих, признанных ограничено годными и не годными к военной службе в связи с наличием нарушений ритма сердца и проводимости, % Военнослужащие Годы 2016 2017 Проходящие службу по призыву 16,4 15,1 Проходящие службу по контракту 56,4 32,8 Всего с нарушением ритма 36,3 26,8 Таким образом, каждый третий военнослужащий, признаваемый ВВК ограниченно годным или не годным к военной службе, признавался таковым вследствие имеющихся у него нарушений сердечного ритма и проводимости. Примерно 15% военнослужащих, проходящих службу по призыву, подлежали увольнению с военной службы вследствие выявленных нарушений сердечного ритма и проводимости. Доля военнослужащих, проходящих службу по контракту, подлежащих увольнению с военной службы вследствие выявленных у них нарушений сердечного ритма и проводимости, составляет за 1,5 года около 45%. Структура нозологических форм, в рамках которых рассматривались нарушения сердечного ритма и проводимости, приведена в табл. 3. Таблица 3 Нозологические формы, ассоциированные с нарушением сердечного ритма, % Ишемическая болезнь сердца 48,2 Миокардитический кардиосклероз 20,5 Врожденные и приобретенные пороки клапанов, аномалии развития 15,7 Нейроциркуляторная астения 8,4 Синдромы предвозбуждения желудочков 7,2 Таким образом, лидирующие позиции занимает ишемическая болезнь сердца, на втором месте по частоте встречаемости - миокардитический кардиосклероз. Следует отметить, что только 13,2% по результатам обследования не имели структурно измененного сердца (военнослужащие с установленным диагнозом нейроциркуляторная астения и 4 военнослужащих с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта). Структура выявленных нарушений сердечного ритма и проводимости у военнослужащих при медицинском освидетельствовании, приведена в табл. 4. Таблица 4 Нарушения сердечного ритма и проводимости, выявленные при медицинском освидетельствовании Наименование нарушения сердечного ритма и проводимости Частота встречаемости, % Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия 36,1 Желудочковая экстрасиcтолия II градации по B. Lown 10,8 (3,6 - на фоне структурно не измененного сердца) Желудочковая экстрасиcтолия III-IV градации по B. Lown 26,5 Желудочковая тахикардия 4,8 Наджелудочковая экстрасистолия 7,2 Полная блокада ножек пучка Гиса 3,6 Фибрилляция предсердий 3,6 Синдромы предвозбуждения желудочков 7,2 Таким образом, наиболее часто выявляемыми нарушениями сердечного ритма были пароксизмальная наджелудочковая тахикардия и желудочковая экстрасистолия III-IV градации по B. Lown. При анализе структуры нарушений ритма в рамках конкретных нозологических форм получены следующие результаты. В структуре ишемической болезни сердца преобладали желудочковая экстрасистолия III-IV градации по B. Lown (32,5%), пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (32,5%), при этом доля неустойчивых пароксизмов желудочковой тахикардии и фибрилляции предсердий составила 10% и 7,5% соответственно. В структуре миокардитического кардиосклероза преобладала желудочковая экстрасистолия III-IV градации по B. Lown (47,0%), выявлялись полные блокады ножек пучка Гиса (17,6%), в таком же проценте случаев регистрировалась пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. При врожденных и приобретенных пороках клапанов, аномалиях развития преобладала пароксизмальная наджелудочковая тахикардия - 76,9% случаев. При нейроциркуляторной астении выявлялась пароксизмальная наджелудочковая тахикардия в 57,1% случаев, желудочковая экстрасистолия II градации по B. Lown - в 42,9% случаев. Таким образом, во всех нозологических формах наиболее часто встречаемым нарушением сердечного ритма являлась пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. На основе стратификации риска развития внезапной сердечной смерти, предложенной R. Fogoros [7], мы стратифицировали риск возникновения внезапной сердечной смерти у военнослужащих с нарушениями сердечного ритма и проводимости, освидетельствованных в 2016 г. и за 6 мес 2017 г. Следует отметить, что предложенная классификация не учитывает синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта с антероградным проведением по добавочному атриовентрикулярному соединению без фибрилляции предсердий, а также полные блокады ножек пучка Гиса. В процессе медицинского освидетельствования у 6 военнослужащих установлен диагноз синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта. У 1 из них выявлено структурное изменение сердца (сопутствующая ишемическая болезнь сердца); у 1 синдром протекал с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, у 3 - с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией (в том числе военнослужащий со структурно измененным сердцем), у 2 - с атриовентрикулярной реципрокной тахикардией. Среди пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта риск внезапной сердечной смерти составляет от 0,15 до 0,39%, что превышает риск внезапной сердечной смерти в популяции [8]. Исходя из вышеизложенного, мы отнесли военнослужащих со структурно нормальным сердцем и синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, который сопровождался пароксизмальной наджелудочковой тахикардией и атриовентрикулярной реципрокной тахикардий, к категории низкого риска внезапной сердечной смерти, со структурно измененным сердцем - к категории среднего риска внезапной сердечной смерти, с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий - к категории высокого риска внезапной сердечной смерти. Военнослужащих с полными блокадами ножек пучка Гиса на фоне структурно измененного сердца отнесены нами к категории среднего риска внезапной сердечной смерти. Распределение по риску внезапной сердечной смерти военнослужащих с нарушениями сердечного ритма и проводимости, освидетельствованных в 2016 г. и за 6 мес 2017 г., приведено в табл. 5. Таблица 5 Результаты стратификации военнослужащих, освидетельствованных в 2016 г. и за 6 мес 2017 г., % Высокий риск Средний риск Низкий риск 6,0 42,2 51,8 Таким образом, большинство освидетельствованных военнослужащих - это лица с низким и средним риском возникновения внезапной сердечной смерти. Тем не менее 6% освидетельствованных военнослужащих имеют высокий риск возникновения внезапной сердечной смерти. ЗАКЛЮЧЕНИЕ По результатам нашего исследования видно, что в подавляющем большинстве случаев нарушения сердечного ритма и проводимости у военнослужащих возникают на фоне структурно измененного сердца (86,2%), при этом лидирующие позиции занимает ишемическая болезнь сердца, на втором месте по частоте встречаемости миокардитический кардиосклероз. В 13,2% аритмии возникают на фоне структурно нормального сердца. Наиболее часто выявляемыми нарушениями сердечного ритма являлись пароксизмальная наджелудочковая тахикардия и желудочковая экстрасистолия III-IV градации по B. Lown. Большинство военнослужащих с нарушениями сердечного ритма и проводимости относятся к категории низкого и среднего риска внезапной сердечной смерти (по R. Fogoros) и только 6% - к категории высокого риска внезапной сердечной смерти. Исходя из проведенного анализа в настоящее время система медицинского освидетельствования военнослужащих позволяет своевременно выявлять военнослужащих со структурной патологией сердца и военнослужащих с нарушениями сердечного ритма и проводимости. Результаты проведенного обследования позволяют стратифицировать военнослужащих по риску возникновения у них внезапной сердечной смерти и с учетом этого выносить юридически значимое решение о его категории годности к военной службе (к службе по конкретной военно-учетной специальности).

About the authors

Sergei V Voronin

S. M. Kirov Military Medical Academy the Russian Defense Ministry


Vadim V Tyrenko

S. M. Kirov Military Medical Academy the Russian Defense Ministry


Dmitry V Cherkashin

S. M. Kirov Military Medical Academy the Russian Defense Ministry


Sergei G Bologov

S. M. Kirov Military Medical Academy the Russian Defense Ministry


References

  1. Адаменко А. М., Куликов В. В., Василевская Е. А. Избранные лекции по военно-врачебной экспертизе. Куликов В. В., ред. М.: Литтерpа; 2015. 608.
  2. Собрание законодательства РФ. 2013. № 28. Ст. 3831.
  3. Российская газета (специальный выпуск). 2015; № 24/1, 6 февраля. (Вместе с «Требованиями к состоянию здоровья отдельных категорий граждан»).
  4. http://www.pravo.gov.ru (17.03.2016 г.) (Вместе с «Инструкцией об организации направления военнослужащих ВС РФ, граждан, проходящих военные сборы по линии ВС РФ, на медицинское освидетельствование»).
  5. http://lawru.info/dok/2011/06/18/n194614.htm (03.10.2017 г.)
  6. Национальные рекомендации по определению риска и профилактике внезапной сердечной смерти. Клиническая практика. 2012; 4: 2-94.
  7. Fogoros R. N. Electrophysiologic Testing. 4th ed. Chichester: Wiley Blackwell; 2006.
  8. Ардашев А. В., Рыбаченко М. С., Желяков Е. Г., Шаваров А. А., Волошко С. В. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта: классификация, клинические проявления, диагностика и лечение. Кардиология. 2009; 10: 84-94.

Statistics

Views

Abstract - 79

PDF (Russian) - 81

Cited-By


Article Metrics

Metrics Loading ...

PlumX

Dimensions


Copyright (c) 2017 Voronin S.V., Tyrenko V.V., Cherkashin D.V., Bologov S.G.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies