Endovascular Arterial Embolization in the Treatment of Gastroduodenal Ulcer Bleeding

Abstract


Currently, it is possible to improve the outcome of the treatment of gastroduodenal ulcer bleeding by reducing the mortality, primarily in patients with a persistent high risk of rebleeding against the background of the conservative treatment and high operational risk. Unacceptably high postoperative mortality in high-risk surgical patients reaching 60%, often forces the surgeons to use the conservative treatment for these patients, which often leads to rebleeding, open surgery despite the high risk and unsatisfactory outcome of the treatment. A minimally invasive technique such as transcatheter embolization of the gastric and duodenal arteries in gastrointestinal ulcer bleeding, allowing to affect the source of bleeding by endovascularization with a minimal surgical trauma, made it possible to achieve hemostasis in 60 of 61 patients (98%). Rebleeding after arterial embolization occurred in 3 patients (5%). In 51 patients (85%), endovascular hemostasis was permanent. Additionally, 6 patients (10%) underwent delayed surgery at different times after arterial embolization. Overall mortality in high-risk surgical patients was 9.2% and was not related to arterial embolization, which compares this data favorably with many literary sources. With its impact, arterial embolization with an adhesive composite based on N-butyl-2-cyanoacrylate is an alternative to the surgical treatment of gastroduodenal ulcer bleeding and an operation of choice for high-risk surgical patients.

Введение. Развитие методов лечебной эндо- скопии, фармакологической коррекции язвенной болезни и эндоваскулярной хирургии привело к изменению тактики и улучшению результатов лечения язвенных желудочно-кишечных кровоте- чений [1, 5-7]. Вместе с тем проблема рецидива язвенного кровотечения, возникающего на фоне проведения консервативной терапии у некоторых больных в связи с резким ухудшением результатов лечения из-за его развития, продолжает оставать- ся актуальной. В международных рекомендациях по лечению язвенных кровотечений [3] и между- народных рекомендациях по ведению пациентов с неварикозным кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта [2] хирургическое пособие или эндоваскулярный гемостаз рекомен- дуется выполнять только после повторного реци- дива кровотечения и повторного эндоскопического гемостаза. Однако такая тактика неприемлема для больных с тяжелой сопутствующей патологией и высоким операционным риском, для которых часто непереносимым оказывается не только повторный рецидив кровотечения, но и просто рецидив кро- вотечения, тем более операция, предпринятая на его фоне [1, 5, 7]. Цель исследования. Изучить эффективность применения транскатетерной артериальной эм- болизации (ТАЭ) сосудов желудка и двенадца- типерстной кишки и определить показания к ее использованию при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. Материалы и методы. Основу работы состави- ли результаты применения ТАЭ с использованием адгезивного клеевого композита на основе N-бутил- 2-цианоакрилата у 61 больного с язвенными гастро- дуоденальными кровотечениями, находившегося на лечении с 2012 по 2016 г. на базе Военно-ме- дицинской академии им. С.М. Кирова в Алексан- дровской больнице. В 72,1% случаев (44 больных) артериальная эмболизация сосудов желудка или двенадцатиперстной кишки выполнена мужчинам, в 27,9% случаев (17 больных) - женщинам. Среди ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 3 (63) - 2018 7 Клинические исследования анализируемых больных преобладали пациенты по- жилого и старческого возраста - 55,7% (34 больных). Больные среднего возраста составили 32,8% слу- чаев (20 больных), молодые - 11,5% (7 пациентов). Самому молодому больному было 27 лет, самому старому - 91 год. 54 (88,5%) больных были пациентами с высо- ким риском оперативного вмешательства. Риск оперативного вмешательства оценивали по шкале Американского общества анестезиологов (American Association of Anaesthetists - ASA) и шкале оценки острых и хронических физиологических изменений (Acute Physiology Age Chronic Health Evaluation - APACHE II). Критерием отнесения к группе больных с высоким операционным риском являлись ASA более 3 и APACHE II более 11 баллов, т. е. пациенты с тяже- лым некомпенсированным заболеванием, которое представляет постоянную угрозу их жизни. У 37 (60,7%) больных артериальная эмболизация сосудов выполнена при хронической язве желудка, осложненной кровотечением, у 24 (39,3%) больных - при хронической язве двенадцатиперстной кишки. Больные с тяжелой кровопотерей составили 49,2%; с крайне тяжелой - 34,4%, т. е. массивная крово- потеря наблюдалась в 83,6% случаев (51 пациент). Больных со средней кровопотерей было 10 (16,4%) человек. Всем больным, поступившим в стационар с клиникой желудочно-кишечного кровотечения, в течение 2 ч выполнялась лечебная фиброгастро- дуоденоскопия (ФГДС) для определения источника кровотечения и остановки продолжающегося кро- вотечения (Forrest Ia-Iв) или усиления гемостаза при наличии тромбированного сосуда (Forrest IIa) или фиксированного сгустка (Forrest IIв) в яз- венном кратере. Для эндоскопической остановки кровотечения применяли монополярную диатер- мокоагуляцию, аргоноплазменную коагуляцию, инъекционное введение раствора адреналина 1:10000 и клипирование. При этом в 88,5% случаев использовали сочетание одного из коагуляционных методов с инъекционным. ТАЭ выполнена у 17 (28%) больных при продол- жающемся кровотечении в связи с неэффективно- стью первичного эндоскопического гемостаза, у 18 (30%) - при высоком риске рецидива кровотечения и отсутствии положительной динамики со стороны язвенного дефекта по данным контрольной ФГДС, у 26 (42%) больных - при рецидиве кровотечения, который в 85% случаев наблюдался у больных с высоким риском открытого оперативного вмеша- тельства. 44 (72,1%) больным с высоким риском рецидива кровотечения в состав комплексной консервативной терапии был включен ингибитор протонного насоса омепразол, который назначали в объёме 80 мг внутри- венно болюсно с последующим его введением дробно по 40 мг 3 раза в сутки или непрерывной инфузией 8 мг в час в течение 3 суток. В последующем пациентов переводили на пероральный прием омепразола по 40 мг два раза в сутки. Контрольную ФГДС, как правило, проводили в течение 12-24 часов после первого ис- следования. ТАЭ выполняли из бедренного доступа. После- довательно производили селективную ангиогра- фию селезеночной, левой желудочной, желудочно- двенадцатиперстной артерии и ее ветвей и ветвей верхней брыжеечной артерии с целью определения прямых и косвенных ангиографических признаков кровотечения. К прямым признакам относили экс- травазацию контрастированной крови; к косвенным - тромботическую окклюзию сосудов, регионарный артериальный спазм, аневризмы ветвей чревного ствола, а также признаки локальной гиперваску- ляризации и периартериальной диффузии контра- стированной крови. В зависимости от технических и клинических условий выполняли локальную (су- перселективную) или сегментарную эмболизацию участка или всего сосуда, являющегося источником кровотечения [4]. В качестве эмболизата исполь- зовали адгезивный клеевой композит на основе N-бутил-2-цианоакрилата - препарат «Histoacryl» (Германия), разведенный в соотношении 1:1 или 1:2 с рентгенконтрастным веществом «Lipiodol ultra- fluid» (Франция). Успехом транскатетерной артери- альной эмболизации считали отсутствие кровотока в эмболизируемой артерии. После эмболизации для исключения кровотечения из коллатеральных ветвей выполняли контрольные ангиограммы чрев- ного ствола и верхней брыжеечной артерии. Результаты и их обсуждение. После выполне- ния артериальной эмболизации эндоваскулярный гемостаз достигнут у 60 (98%) больных. Его дости- жение при помощи адгезивного клеевого композита на основе N-бутил-2-цианоакрилата не зависело от тяжести кровопотери, локализации язвенного де- фекта в желудке и двенадцатиперстной кишке и было высокоэффективно для остановки продолжающегося кровотечения и профилактики его рецидива (табл.). Не удалось достигнуть гемостаза по техническим причинам у одного больного после рецидивного кро- вотечения из хронической язвы луковицы двенадца- типерстной кишки, в связи с чем ему было выполнено срочное оперативное вмешательство - стволовая ваготомия с пилоропластикой и прошиванием яз- венного дефекта. В целом у 98% больных, страдающих хрониче- ской язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, первичный гемостаз был достигнут при применении сегментарной эмболизации левой желудочной ар- терии и ее ветвей и гастродуоденальной артерии с использованием адгезивного клеевого композита на основе N-бутил-2-цианоакрилата. Результаты работы доказывают, что достижение гемостаза не зависело от тяжести кровопотери и расположения хронической язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке. При- менение ТАЭ было высокоэффективно как при про- 8 3 (63) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования должающемся кровотечении, так и для профилактики его рецидива. При расположении язвы в кардиальном или субкардиальном отделах желудка достаточно было выполнить эмболизацию восходящей ветви или ветвей левой желудочной артерии. При локализации язвенного дефекта в теле или антральном отделе желудка в большинстве случаев к успеху приводит сегментарная эмболизация нисходящей ветви ле- вой желудочной артерии. Дополнительный источник артериального кровотечения, выявленный во время контрольной ангиографии, устранялся эмболизацией всей левой желудочной артерии. При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке гемостаз до- стигался после эмболизации гастродуоденальной артерии (рис. 1, 2). При язвах препилорического отдела желудка и выявлении во время ангиографии кровотечения из ветвей желудочно-двенадцатиперстной артерии тре- бовалась ее эмболизация. Рецидив кровотечения после выполнения арте- риальной эмболизации возник у 3 (5%) больных, причём у 2 из них он был связан с эмболизацией ветвей второго порядка левой желудочной артерии, т. е. суперселективной эмболизацией. Рецидив кровотечения в этих случаях происходил из неэм- болизированных крупных ветвей левой желудочной артерии. Одному больному с хронической язвой тела желудка и рецидивным кровотечением после артериальной эмболизации выполнено срочное оперативное вмешательство - прошивание хро- нической язвы, другому - резекция желудка. Оба пациента выписаны из стационара в удовлетвори- Таблица Выполнение артериальной эмболизации в зависимости от локализации хронических язв Рис. 1. Ангиография желудочно-двенадцатиперстной артерии: 1 - экстравазация контрастного вещества; 2 - желудочно-двенадцатиперстная артерия; 3 - катетер Рис. 2. Ангиография после эмболизации желудочно- двенадцатиперстной артерии: 1 - эмболизированная желудочно-двенадцатиперстная артерия; 2 - катетер тельном состоянии. Еще в одном случае с успехом выполнена ТАЭ после необоснованного отказа от выполнения эмболизации левой желудочной арте- рии при первой процедуре. У 51 (85%) больного эндоваскулярный гемостаз носил окончательный характер. При этом еще у 6 (10%) пациентов в разные сроки выполнено отсро- ченное оперативное вмешательство после выпол- нения артериальной эмболизации. Трем больным, страдающим хронической язвой желудка, произве- дено ее прошивание, одному пациенту - иссечение язвы желудка и еще одному - его резекция. Одному больному, страдающему хронической язвой двенад- цатиперстной кишки, выполнена стволовая вагото- мия с пилоропластикой и прошиванием язвенного дефекта. Результаты работы свидетельствуют о низкой частоте осложнений после выполнения ТАЭ. Только у 7 (11,7%) больных наблюдалась выраженная пери- ульцерогенная ишемия стенки желудка или двенад- цатиперстной кишки. При этом данное осложнение не вызывало выраженных расстройств функций ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 3 (63) - 2018 9 Клинические исследования желудочно-кишечного тракта у больных. В нашем исследовании не было ни одного летального исхода, непосредственно связанного с выполнением артери- альной эмболизации, а также инфарктов внутренних органов и дуоденального стеноза двенадцатиперст- ной кишки. Общая летальность составила 8,2% (5 больных). Все летальные исходы наблюдались у пациентов с высоким операционным риском, т. е. общая леталь- ность в этой группе больных составила 9,2% (5 из 54 больных). Непосредственными причинами смерти в 4 случаях у больных с тяжелой и крайне тяжелой кровопотерей была острая сердечно-сосудистая не- достаточность, которая у одного больного возникла в послеоперационном периоде. У троих из четверых умерших больных имел место рецидив кровотечения при проведении консервативной терапии после ле- чебной эндоскопии, который и явился показанием к проведению ТАЭ. Непосредственной причиной смерти еще одного пациента со средней степенью кровопоте- ри явилась тромбоэмболия ветвей легочной артерии. Структура летальных исходов после язвенного гастродуоденального кровотечения (ЯГДК) еще раз свидетельствует о том, что рецидив кровотечения резко ухудшает результаты лечения, а у больных с выраженной сопутствующей патологией тяжесть кро- вопотери после его возникновения часто оказывается непереносимой. Достижение эндоваскулярного гемостаза у 98% больных, низкая частота рецидивов кровотечения (5%) после выполнения ТАЭ и небольшое количество осложнений после ее выполнения позволяют утверж- дать, что по достигнутому результату артериальная эмболизация является альтернативой открытому оперативному вмешательству. Улучшение результатов лечения ЯГДК на совре- менном этапе возможно достичь благодаря снижению летальности прежде всего у больных с сохраняющим- ся высоким риском рецидива кровотечения на фоне консервативной терапии и высоким операционным риском. Поскольку пациенты молодого и среднего возрастов легче переносят кровопотерю и рецидив кровотечения, летальность в этих группах больных низкая. Недопустимо высокая послеоперационная леталь- ность у больных с высоким операционным риском часто вынужденно склоняет хирургов к консерва- тивной тактике ведения этих пациентов, что нередко приводит к рецидиву кровотечения, открытому опе- ративному вмешательству на его высоте и неудовлет- ворительным результатам лечения. После рецидива кровотечения в связи со сниженными адаптационны- ми и регенераторными процессами у этих больных вероятность повторного рецидива кровотечения при проведении консервативной терапии резко возрас- тает. Вышеизложенное требует отдельного клиниче- ского подхода к лечению больных с высоким риском открытого оперативного вмешательства, задача кото- рого - не допустить рецидив кровотечения. Появление малоинвазивной методики - транскате- терной эмболизации артерий желудка и двенадцати- перстной кишки - позволило селективно эндоваску- лярно воздействовать на источник кровотечения при минимальной операционной травме. Применение артериальной эмболизации у больных с высоким операционным риском при продолжаю- щемся кровотечении после неэффективного эндо- скопического гемостаза, рецидиве кровотечения и от- сутствии положительной эндоскопической динамики со стороны источника кровотечения по результатам контрольной эндоскопии позволило снизить леталь- ность до 9,2%, что выгодно отличается от многих литературных данных. Отсутствие применения артериальной эмбо- лизации у наших больных с легкой кровопотерей свидетельствует об эффективности применения комплексной консервативной терапии в лечении этих пациентов и положительной динамике со стороны язвенного дефекта и стигм кровотече- ния при ее использовании. При наличии тяжелой кровопотери и высоких клинико-эндоскопических критериев рецидива кровотечения из хронической язвы динамика ульцерогенеза при проведении консервативного лечения не всегда очевидна. По- лагаем, что использование контрольной ФГДС, за- планированной в срок 12-24 ч, является полезной для оценки изменений, происходящих в язвенном кратере. При наличии стигм кровотечения динами- ческая ФГДС должна быть дополнена повторным эндоскопическим гемостазом. Отсутствие положи- тельной динамики в язвенном кратере, по нашему мнению, является показанием для выполнения артериальной эмболизации, по крайней мере - у больных с высоким риском открытого оперативного вмешательства. Выводы Артериальная эмболизация левой желудочной артерии и ее ветвей, а также желудочно-двенадцати- перстной артерии является альтернативой хирурги- ческому лечению у больных с язвенными желудочно- кишечными кровотечениями. ТАЭ является операцией выбора при язвенных гастродуоденальных кровотечениях у больных с высо- ким операционным риском при продолжающемся кро- вотечении после неэффективного эндоскопического гемостаза, рецидиве кровотечения и отсутствии по- ложительной эндоскопической динамики со стороны источника кровотечения по результатам контрольной эндоскопии.

I A Soloviev

Email: vmeda-nio@mil.ru

I M Musinov

Email: vmeda-nio@mil.ru

A E Chikin

A S Ganin

  1. Багненко, С.Ф. Рецидивные язвенные желудочно-кишечные кровотечения / С.Ф. Багненко [и др.]. - СПб.: Невский диа- лект; М.: БИНОМ, 2009. - 256 с.
  2. Barkun, A.N. International consensus recommendations on management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding / A.N. Barkun [et al.] // Ann. Inter. Med. - 2010. - Vol. 152, № 2. - P. 101-113. 10 3 (63) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования
  3. Laine, L. Management of patients with ulcer bleeding / L. Laine, D.M. Jensen // Am. J. Gastroenterol. - 2012. - Vol. 107, № 2. - P. 345-360.
  4. Shin, J.H. Recent update of embolization of upper gastrointestinal tract bleeding / J.H. Shin // Korean. J. Radiol. - 2012. - № 13, (suppl. 1). - S. 31-39.
  5. Loffroy, R. Transcatheter arterial embolization for acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: indications, techniques and outcomes / R. Loffroy [et al.] // Diag. and Intervent. Im. - 2015. - Vol. 96. - P. 731-744.
  6. Sung, J.J.Y. Asia-Pacific working group consensus on non-variceal upper gastrointestinal bleeding / J.J.Y. Sung [et al.] // Gut. - 2011. - Vol. 60, № 9. - P. 1170-1177.
  7. Zhow, C.-G. Transarterial embolization for massive gastrointestinal hemorrhage following abdominal surgery / C.-G. Zhow [et al.] // World J. Gastroenterol. - 2013. - Vol. 19, № 40. - P. 6869-6875.

Views

Abstract - 9

PDF (Russian) - 3

Cited-By



Copyright (c) 2018 Soloviev I.A., Musinov I.M., Chikin A.E., Ganin A.S.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies