Endovascular Arterial Embolization in the Treatment of Gastroduodenal Ulcer Bleeding

全文:

Введение. Развитие методов лечебной эндо- скопии, фармакологической коррекции язвенной болезни и эндоваскулярной хирургии привело к изменению тактики и улучшению результатов лечения язвенных желудочно-кишечных кровоте- чений [1, 5-7]. Вместе с тем проблема рецидива язвенного кровотечения, возникающего на фоне проведения консервативной терапии у некоторых больных в связи с резким ухудшением результатов лечения из-за его развития, продолжает оставать- ся актуальной. В международных рекомендациях по лечению язвенных кровотечений [3] и между- народных рекомендациях по ведению пациентов с неварикозным кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта [2] хирургическое пособие или эндоваскулярный гемостаз рекомен- дуется выполнять только после повторного реци- дива кровотечения и повторного эндоскопического гемостаза. Однако такая тактика неприемлема для больных с тяжелой сопутствующей патологией и высоким операционным риском, для которых часто непереносимым оказывается не только повторный рецидив кровотечения, но и просто рецидив кро- вотечения, тем более операция, предпринятая на его фоне [1, 5, 7]. Цель исследования. Изучить эффективность применения транскатетерной артериальной эм- болизации (ТАЭ) сосудов желудка и двенадца- типерстной кишки и определить показания к ее использованию при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. Материалы и методы. Основу работы состави- ли результаты применения ТАЭ с использованием адгезивного клеевого композита на основе N-бутил- 2-цианоакрилата у 61 больного с язвенными гастро- дуоденальными кровотечениями, находившегося на лечении с 2012 по 2016 г. на базе Военно-ме- дицинской академии им. С.М. Кирова в Алексан- дровской больнице. В 72,1% случаев (44 больных) артериальная эмболизация сосудов желудка или двенадцатиперстной кишки выполнена мужчинам, в 27,9% случаев (17 больных) - женщинам. Среди ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 3 (63) - 2018 7 Клинические исследования анализируемых больных преобладали пациенты по- жилого и старческого возраста - 55,7% (34 больных). Больные среднего возраста составили 32,8% слу- чаев (20 больных), молодые - 11,5% (7 пациентов). Самому молодому больному было 27 лет, самому старому - 91 год. 54 (88,5%) больных были пациентами с высо- ким риском оперативного вмешательства. Риск оперативного вмешательства оценивали по шкале Американского общества анестезиологов (American Association of Anaesthetists - ASA) и шкале оценки острых и хронических физиологических изменений (Acute Physiology Age Chronic Health Evaluation - APACHE II). Критерием отнесения к группе больных с высоким операционным риском являлись ASA более 3 и APACHE II более 11 баллов, т. е. пациенты с тяже- лым некомпенсированным заболеванием, которое представляет постоянную угрозу их жизни. У 37 (60,7%) больных артериальная эмболизация сосудов выполнена при хронической язве желудка, осложненной кровотечением, у 24 (39,3%) больных - при хронической язве двенадцатиперстной кишки. Больные с тяжелой кровопотерей составили 49,2%; с крайне тяжелой - 34,4%, т. е. массивная крово- потеря наблюдалась в 83,6% случаев (51 пациент). Больных со средней кровопотерей было 10 (16,4%) человек. Всем больным, поступившим в стационар с клиникой желудочно-кишечного кровотечения, в течение 2 ч выполнялась лечебная фиброгастро- дуоденоскопия (ФГДС) для определения источника кровотечения и остановки продолжающегося кро- вотечения (Forrest Ia-Iв) или усиления гемостаза при наличии тромбированного сосуда (Forrest IIa) или фиксированного сгустка (Forrest IIв) в яз- венном кратере. Для эндоскопической остановки кровотечения применяли монополярную диатер- мокоагуляцию, аргоноплазменную коагуляцию, инъекционное введение раствора адреналина 1:10000 и клипирование. При этом в 88,5% случаев использовали сочетание одного из коагуляционных методов с инъекционным. ТАЭ выполнена у 17 (28%) больных при продол- жающемся кровотечении в связи с неэффективно- стью первичного эндоскопического гемостаза, у 18 (30%) - при высоком риске рецидива кровотечения и отсутствии положительной динамики со стороны язвенного дефекта по данным контрольной ФГДС, у 26 (42%) больных - при рецидиве кровотечения, который в 85% случаев наблюдался у больных с высоким риском открытого оперативного вмеша- тельства. 44 (72,1%) больным с высоким риском рецидива кровотечения в состав комплексной консервативной терапии был включен ингибитор протонного насоса омепразол, который назначали в объёме 80 мг внутри- венно болюсно с последующим его введением дробно по 40 мг 3 раза в сутки или непрерывной инфузией 8 мг в час в течение 3 суток. В последующем пациентов переводили на пероральный прием омепразола по 40 мг два раза в сутки. Контрольную ФГДС, как правило, проводили в течение 12-24 часов после первого ис- следования. ТАЭ выполняли из бедренного доступа. После- довательно производили селективную ангиогра- фию селезеночной, левой желудочной, желудочно- двенадцатиперстной артерии и ее ветвей и ветвей верхней брыжеечной артерии с целью определения прямых и косвенных ангиографических признаков кровотечения. К прямым признакам относили экс- травазацию контрастированной крови; к косвенным - тромботическую окклюзию сосудов, регионарный артериальный спазм, аневризмы ветвей чревного ствола, а также признаки локальной гиперваску- ляризации и периартериальной диффузии контра- стированной крови. В зависимости от технических и клинических условий выполняли локальную (су- перселективную) или сегментарную эмболизацию участка или всего сосуда, являющегося источником кровотечения [4]. В качестве эмболизата исполь- зовали адгезивный клеевой композит на основе N-бутил-2-цианоакрилата - препарат «Histoacryl» (Германия), разведенный в соотношении 1:1 или 1:2 с рентгенконтрастным веществом «Lipiodol ultra- fluid» (Франция). Успехом транскатетерной артери- альной эмболизации считали отсутствие кровотока в эмболизируемой артерии. После эмболизации для исключения кровотечения из коллатеральных ветвей выполняли контрольные ангиограммы чрев- ного ствола и верхней брыжеечной артерии. Результаты и их обсуждение. После выполне- ния артериальной эмболизации эндоваскулярный гемостаз достигнут у 60 (98%) больных. Его дости- жение при помощи адгезивного клеевого композита на основе N-бутил-2-цианоакрилата не зависело от тяжести кровопотери, локализации язвенного де- фекта в желудке и двенадцатиперстной кишке и было высокоэффективно для остановки продолжающегося кровотечения и профилактики его рецидива (табл.). Не удалось достигнуть гемостаза по техническим причинам у одного больного после рецидивного кро- вотечения из хронической язвы луковицы двенадца- типерстной кишки, в связи с чем ему было выполнено срочное оперативное вмешательство - стволовая ваготомия с пилоропластикой и прошиванием яз- венного дефекта. В целом у 98% больных, страдающих хрониче- ской язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, первичный гемостаз был достигнут при применении сегментарной эмболизации левой желудочной ар- терии и ее ветвей и гастродуоденальной артерии с использованием адгезивного клеевого композита на основе N-бутил-2-цианоакрилата. Результаты работы доказывают, что достижение гемостаза не зависело от тяжести кровопотери и расположения хронической язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке. При- менение ТАЭ было высокоэффективно как при про- 8 3 (63) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования должающемся кровотечении, так и для профилактики его рецидива. При расположении язвы в кардиальном или субкардиальном отделах желудка достаточно было выполнить эмболизацию восходящей ветви или ветвей левой желудочной артерии. При локализации язвенного дефекта в теле или антральном отделе желудка в большинстве случаев к успеху приводит сегментарная эмболизация нисходящей ветви ле- вой желудочной артерии. Дополнительный источник артериального кровотечения, выявленный во время контрольной ангиографии, устранялся эмболизацией всей левой желудочной артерии. При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке гемостаз до- стигался после эмболизации гастродуоденальной артерии (рис. 1, 2). При язвах препилорического отдела желудка и выявлении во время ангиографии кровотечения из ветвей желудочно-двенадцатиперстной артерии тре- бовалась ее эмболизация. Рецидив кровотечения после выполнения арте- риальной эмболизации возник у 3 (5%) больных, причём у 2 из них он был связан с эмболизацией ветвей второго порядка левой желудочной артерии, т. е. суперселективной эмболизацией. Рецидив кровотечения в этих случаях происходил из неэм- болизированных крупных ветвей левой желудочной артерии. Одному больному с хронической язвой тела желудка и рецидивным кровотечением после артериальной эмболизации выполнено срочное оперативное вмешательство - прошивание хро- нической язвы, другому - резекция желудка. Оба пациента выписаны из стационара в удовлетвори- Таблица Выполнение артериальной эмболизации в зависимости от локализации хронических язв Рис. 1. Ангиография желудочно-двенадцатиперстной артерии: 1 - экстравазация контрастного вещества; 2 - желудочно-двенадцатиперстная артерия; 3 - катетер Рис. 2. Ангиография после эмболизации желудочно- двенадцатиперстной артерии: 1 - эмболизированная желудочно-двенадцатиперстная артерия; 2 - катетер тельном состоянии. Еще в одном случае с успехом выполнена ТАЭ после необоснованного отказа от выполнения эмболизации левой желудочной арте- рии при первой процедуре. У 51 (85%) больного эндоваскулярный гемостаз носил окончательный характер. При этом еще у 6 (10%) пациентов в разные сроки выполнено отсро- ченное оперативное вмешательство после выпол- нения артериальной эмболизации. Трем больным, страдающим хронической язвой желудка, произве- дено ее прошивание, одному пациенту - иссечение язвы желудка и еще одному - его резекция. Одному больному, страдающему хронической язвой двенад- цатиперстной кишки, выполнена стволовая вагото- мия с пилоропластикой и прошиванием язвенного дефекта. Результаты работы свидетельствуют о низкой частоте осложнений после выполнения ТАЭ. Только у 7 (11,7%) больных наблюдалась выраженная пери- ульцерогенная ишемия стенки желудка или двенад- цатиперстной кишки. При этом данное осложнение не вызывало выраженных расстройств функций ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 3 (63) - 2018 9 Клинические исследования желудочно-кишечного тракта у больных. В нашем исследовании не было ни одного летального исхода, непосредственно связанного с выполнением артери- альной эмболизации, а также инфарктов внутренних органов и дуоденального стеноза двенадцатиперст- ной кишки. Общая летальность составила 8,2% (5 больных). Все летальные исходы наблюдались у пациентов с высоким операционным риском, т. е. общая леталь- ность в этой группе больных составила 9,2% (5 из 54 больных). Непосредственными причинами смерти в 4 случаях у больных с тяжелой и крайне тяжелой кровопотерей была острая сердечно-сосудистая не- достаточность, которая у одного больного возникла в послеоперационном периоде. У троих из четверых умерших больных имел место рецидив кровотечения при проведении консервативной терапии после ле- чебной эндоскопии, который и явился показанием к проведению ТАЭ. Непосредственной причиной смерти еще одного пациента со средней степенью кровопоте- ри явилась тромбоэмболия ветвей легочной артерии. Структура летальных исходов после язвенного гастродуоденального кровотечения (ЯГДК) еще раз свидетельствует о том, что рецидив кровотечения резко ухудшает результаты лечения, а у больных с выраженной сопутствующей патологией тяжесть кро- вопотери после его возникновения часто оказывается непереносимой. Достижение эндоваскулярного гемостаза у 98% больных, низкая частота рецидивов кровотечения (5%) после выполнения ТАЭ и небольшое количество осложнений после ее выполнения позволяют утверж- дать, что по достигнутому результату артериальная эмболизация является альтернативой открытому оперативному вмешательству. Улучшение результатов лечения ЯГДК на совре- менном этапе возможно достичь благодаря снижению летальности прежде всего у больных с сохраняющим- ся высоким риском рецидива кровотечения на фоне консервативной терапии и высоким операционным риском. Поскольку пациенты молодого и среднего возрастов легче переносят кровопотерю и рецидив кровотечения, летальность в этих группах больных низкая. Недопустимо высокая послеоперационная леталь- ность у больных с высоким операционным риском часто вынужденно склоняет хирургов к консерва- тивной тактике ведения этих пациентов, что нередко приводит к рецидиву кровотечения, открытому опе- ративному вмешательству на его высоте и неудовлет- ворительным результатам лечения. После рецидива кровотечения в связи со сниженными адаптационны- ми и регенераторными процессами у этих больных вероятность повторного рецидива кровотечения при проведении консервативной терапии резко возрас- тает. Вышеизложенное требует отдельного клиниче- ского подхода к лечению больных с высоким риском открытого оперативного вмешательства, задача кото- рого - не допустить рецидив кровотечения. Появление малоинвазивной методики - транскате- терной эмболизации артерий желудка и двенадцати- перстной кишки - позволило селективно эндоваску- лярно воздействовать на источник кровотечения при минимальной операционной травме. Применение артериальной эмболизации у больных с высоким операционным риском при продолжаю- щемся кровотечении после неэффективного эндо- скопического гемостаза, рецидиве кровотечения и от- сутствии положительной эндоскопической динамики со стороны источника кровотечения по результатам контрольной эндоскопии позволило снизить леталь- ность до 9,2%, что выгодно отличается от многих литературных данных. Отсутствие применения артериальной эмбо- лизации у наших больных с легкой кровопотерей свидетельствует об эффективности применения комплексной консервативной терапии в лечении этих пациентов и положительной динамике со стороны язвенного дефекта и стигм кровотече- ния при ее использовании. При наличии тяжелой кровопотери и высоких клинико-эндоскопических критериев рецидива кровотечения из хронической язвы динамика ульцерогенеза при проведении консервативного лечения не всегда очевидна. По- лагаем, что использование контрольной ФГДС, за- планированной в срок 12-24 ч, является полезной для оценки изменений, происходящих в язвенном кратере. При наличии стигм кровотечения динами- ческая ФГДС должна быть дополнена повторным эндоскопическим гемостазом. Отсутствие положи- тельной динамики в язвенном кратере, по нашему мнению, является показанием для выполнения артериальной эмболизации, по крайней мере - у больных с высоким риском открытого оперативного вмешательства. Выводы Артериальная эмболизация левой желудочной артерии и ее ветвей, а также желудочно-двенадцати- перстной артерии является альтернативой хирурги- ческому лечению у больных с язвенными желудочно- кишечными кровотечениями. ТАЭ является операцией выбора при язвенных гастродуоденальных кровотечениях у больных с высо- ким операционным риском при продолжающемся кро- вотечении после неэффективного эндоскопического гемостаза, рецидиве кровотечения и отсутствии по- ложительной эндоскопической динамики со стороны источника кровотечения по результатам контрольной эндоскопии.

作者简介

I Soloviev

Email: vmeda-nio@mil.ru

I Musinov

Email: vmeda-nio@mil.ru

A Chikin

A Ganin

参考

补充文件