Assessment of skin condition by the modern non-invasive methods in the process of age-related changes correction using the erbium and neodymium lasers

Full Text

Введение. Причины старения кожи являются многообразными и включают такие внешние и вну- тренние факторы, как солнечная радиация, курение, стресс и питание [4, 9]. Старение кожи характеризу- ется появлением морщин, телеангиэктазий, сниже- нием эластичности и неоднородностью пигментации, в основе которых лежат изменения в эпидермисе и дерме. Эпидермальные изменения включают ис- тончение эпидермиса, гиперкератоз, тогда как из- менения в дерме связаны с уменьшением количества эластических волокон и объема соединительной ткани за счет снижения синтеза гликозаминогликанов (GAG) [5, 11]. Старение кожи встает на пути стремления людей к молодости [10]. Растущий спрос на коррекцию возрастных изменений кожи популяризует неинва- зивные эстетические процедуры, которые все чаще становятся предметом внимания. Лицо является наиболее заметной частью нашего тела и поэтому методики коррекции возрастных изменений именно этой зоны приобрели большую популярность во всем мире. При этом наряду с различными инъекционны- ми процедурами и пилингами все большее значение приобретают лазерные технологии [7]. В настоящее время разработаны такие лазерные системы, которые могут обеспечить удовлетворительные косметические результаты при минимальном количестве побочных эффектов [14]. Перспективным направлением в этой области считается применение комбинированного эрбиевого и неодимового лазеров (Er:YAG и Nd:YAG). Комплексное воздействие лазерного излучения ис- пользуется для выполнения многоуровневых про- цедур, влияющих на все слои дермы. Такой комплекс методов направлен на изменение структуры эпидер- миса, реструктуризацию дермы и восстановление нейрогуморальной регуляции кожи [2, 6]. До сих пор остаются малоизученными объектив- ные изменения состояния кожи после проведения лазерного воздействия. В связи с этим очень актуа- лен вопрос неинвазивных методов исследования для оценки функционального состояния кожи. Различные методы исследования дают возможность получить количественные критерии параметров кожи для определения эффективности процедур, обосновать и документально подтвердить диагноз. Активный интерес исследователей к неинвазивным методам обусловлен их доступностью, многократ- ностью проведения на одном и том же участке кожи, информативностью и возможностью статистической обработки результатов [3, 6]. Самым простым и по- 102 1 (61) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования казательным при выполнении различных лечебных процедур, исследовательских работ и оценки дина- мики изменений до сих пор остается метод фото- документирования. При фотофиксации необходимо применять правильное стандартное освещение кожи, использовать однородный фон, делать фасные и бо- ковые снимки пациента. В настоящее время доступны и стандартизованные комплексы с программным обеспечением, которые позволяют делать цветные, ультрафиолетовые и кросс-поляризованные фотогра- фии для автоматической оценки таких показателей, как количество морщин, диаметр пор, дисхромия, текстура кожи и др. Физиологические параметры кожи лица и шеи можно оценить с помощью аппаратов (например, «VISIA» (Соединенные Штаты Америки) и «ARAMO SG» (Южная Корея)). Основными измеряемыми показате- лями являются: увлажненность (уровень гидратации рогового слоя); биомеханические свойства кожи (вязкоэластические свойства, упругость, прочность на разрыв); микрорельеф, цветовые характеристики (пигментация, эритема); поверхностный рН; транс- эпидермальная потеря воды; жирность [1]. Из неивазивных инструментальных методов на сегодняшний день наиболее современными и ин- формативными в плане диагностике заболеваний кожи являются следующие: магнитно-резонансная томография (МРТ), высокочастотное ультразвуко- вое исследование (ВУЗИ), оптическая когерентная томография и конфокальная лазерная сканирующая микроскопия. Они позволяют проводить оценку не- обходимых параметров непосредственно в режиме реального времени. Цель исследования. Оценить эффективность применения Er:YAG/Nd:YAG-лазера для коррекции возрастных изменений кожи лица и шеи. Материалы и методы. Обследовано 80 прак- тически здоровых лиц с признаками старения кожи лица и шеи в возрасте 32-66 лет, из них мужчин - 9, женщин - 71. Все пациенты подписали информиро- ванное согласие на участие в исследовании, которое было одобрено независимым этическим комитетом Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (№ 189 от 23.05.2017 г.). Всем пациентам проведено две процедуры ком- бинированного лазерного воздействия с использованием системы «Fotona SP Dynamis» по методике «Fotona 4D» с интервалом в 1 месяц. Выполнение контрольных обследований проводилось до и после (через 1 месяц) выполнения процедур коррекции. Кон- трольные обследования - фотографирование лица и подбородочной области, индекс оценки возрастных изменений кожи лица, измерение физиологических параметров, ВУЗИ кожи. Фотографирование. Фотографии всех пациен- тов сделаны фотоаппаратом «Canon EOS 1200D» на штативе, в стандартных условиях, при одинаковом освещении, в 5 проекциях. Для объективной клинической оценки возрастных изменений кожи лица нами был разработан специ- альный показатель - индекс оценки возрастных из- менений кожи лица (ИОВИКЛ). При расчете данного показателя учитывались наличие и выраженность пиг- ментных пятен, количество морщин, глубина морщин, размеры и выраженность пор. Оценка производилась по 4-балльной шкале в 3 зонах (верхняя, средняя и нижняя треть лица). Полу- ченные баллы суммировались. Максимальный балл составлял 36, минимальный - 0. Согласно результату, определялась степень тяжести возрастных изменений кожи лица: 1-12 баллов - легкая степень, 13-24 бал- ла - средняя и от 25 до 36 баллов - тяжелая степень. Для оценки физиологического состояния кожи использовался неинвазивный метод исследования с помощью аппарата «ARAMO SG» с программным обе- спечением SkinXPPRO, который позволяет измерить влажность, эластичность, тип кожи (по выделению кожного сала), рельеф кожи, размер пор, пигмента- цию, чувствительность, глубину и ширину морщин. Методика измерения влажности (корнеометрия) основана на определении суммарного содержания воды в роговом слое и позволяет оценить влажность поверхности кожи [8]. При определении влажности корнеометром («Aramo SG», Южная Корея) в зависи- мости от количества воды, содержащейся в роговом слое, диэлектрические свойства кожи меняются - это так называемый принцип конденсаторной емкости, при котором смещение диэлектрической постоянной вследствие колебаний содержания влаги поверхност- ных слоев кожи приводит к изменению емкостных характеристик измерительной системы. Данные результатов исследования оценивались в процентах от 0 до 99,9 (табл. 1). При более влажной коже показатель корнеометрии был выше. Градация и интерпретация результатов влажности кожи Таблица 1 Значение Уровень влажности Уточнения 45-99,9 Очень высокий 45-99,9 Очень высокий 30-44,9 Нормальный 40,1-44,9 Высокий нормальный 30-44,9 Нормальный 35,1-40 Средний нормальный 30-44,9 Нормальный 30-35 Низкий нормальный 0-29,9 Низкий 20,1-29,9 Низкий 0-29,9 Низкий Ниже 20 Очень низкий ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (61) - 2018 103 Клинические исследования С целью характеристики состояния поверхности кожи шеи определяли рельеф кожи, размер устьев сально-волосяного аппарата, ширину и глубину мор- щин. Рельеф кожи и размеры устьев сально-волосяного аппарата оценивался фотографированием участков кожи лица и шеи с помощью аппарата Aramo SG с ис- пользованием камеры с линзой ×60 в синем спектре. При этом на экране появлялось изображение участков кожи лица и шеи, а также графическое изображение, отображающее состояние рельефа кожи и его число- вой результат (в условных единицах). Выраженность пигментации кожи лица и шеи оце- нивали с помощью аппарата «Aramo SG» линзой ×60 в оранжевом спектре. Уровень пигментации измерялся в пяти разных точках, программа аппарата автомати- чески вела подсчет среднего значения пигментации, выраженного в условных единицах. Высокочастотное ультразвуковое сканирование проводилось на аппарате «GE Voluson® E8 expert» датчиком «11L-D/SM P» с частотой 17 МГц, глубина сканирования до 1 см (рис. 1). ВУЗИ кожи лица и шеи выполнялось в нескольких зонах: надбровной области, в области скуловых дуг, носогубных складок, подбо- родочной области. Эхо-структура слоев кожи зависит от ее основ- ных компонентов (эпидермиса, дермы и подкожной клетчатки). В случае эпидермиса на его эхогенность влияет присутствие кератина, у дермы - содержание коллагена, у подкожной клетчатки - объем жировой ткани. При ВУЗИ эпидермис проявляется как гипер- эхоксическая линия на коже лица и шеи. Дерма по- является как гиперэхогенная полоса, обычно менее яркая, чем эпидермис, а подкожная ткань появляется как гипоэхогенный жировой слой с гиперэхогенными волокнистыми перегородками между ними (рис. 2) [12, 13]. Результаты и их обсуждение. Индекс оценки возрастных изменений кожи лица в процессе кор- рекции существенно снизился, что свидетельствует о выраженной клинической эффективности методики «Fotona 4D». Так, медиана индекса на этапе скринин- га составила 27 баллов, через 1 месяц - 20,5 балла, а через 2 месяца - 12 баллов. При этом различия оказались статистически значимыми между всеми связанными группами (рис. 3). Наглядно изменения кожи в виде уменьшения глубины носогубных складок, складок «марионеток», Рис. 1. Зависимость глубины проникновения ультразвуковой волны от частоты датчика аппарата ВУЗИ Рис. 2. Нормальная ультразвуковая анатомия кожи лица (область скуловой дуги справа): 1 - эпидермис; 2 - дерма; 3 - подкожная клетчатка 104 1 (61) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования Рис. 3. Динамика ИОВИКЛ в процессе коррекции Рис. 5. Динамика физиологических показателей кожи лица в процессе коррекции сглаживания глубоких и мелких морщин в области лба и переносицы представлены на рисунке 4. У пациентов в процессе коррекции отмечалось повышение влажности кожи с 28,5% в начале иссле- дования до 32% через 2 месяца. Медиана значений рельефа кожи уменьшилась с 37,5 до 29,5 условных единиц (y. e.). Размер пор уменьшился с 48,5 до 38,5 y. e. Медиана показателя пигментации уменьшилась с 54,5 до 30,5 y. e. (рис. 5). Все изменения до и через 2 месяца после лазерного воздействия были стати- стически значимыми (p<0,001). Результаты ВУЗИ кожи пациентов до и после проведения 2 процедур с интервалом в один месяц показали положительную динамику во всех исследо- ванных зонах кожи лица и шеи. Так, зафиксировано увеличение общей толщины кожи и дермы в области скуловых дуг, носогубных складок, надбровной и под- бородочной областях. Общая толщина кожи в области скуловых дуг возросла в среднем на 7,7%, дермы - на 25%; в зоне носогубных складок толщина кожи увеличилась на 8,9%, дермы - на 22,9%; в скуловых областях - на 13,2 и 27,3%, а в подбородочной области - на 12,5 и 22,5% соответственно. При использовании непараметрического критерия Вилкоксона при срав- нении значений в группах до и после курса коррекции данные изменения оказались статистически значи- мыми. Значимых различий в толщине эпидермиса во всех исследованных зонах получено не было (табл. 2). Результаты оценки возрастных изменений кожи лица и шеи с применением ВУЗИ показали высокую эффективность предлагаемой методики лазерной коррекции с применением Er: YAG/Nd: YAG-лазеров. При этом не зафиксировано значимого изменения толщины эпидермиса, что может свидетельствовать о недостаточной разрешающей способности выбран- ного частотного режима сканирования. Для оценки изменений эпидермиса необходимо использовать гистологические методики исследования. Выводы 1. Показана высокая клиническая эффективность методики комбинированной лазерной коррекции воз- растных изменений кожи лица и шеи с применением ER:YAG и ND:YAG-лазеров. 2. На фоне коррекции происходила нормализация влажности кожи, а также улучшение рельефа, умень- шение диаметра пор и площади пигментации. а в Рис. 4. Состояние кожи лица и шеи при контрольных осмотрах в процессе коррекции: а - 0 неделя; б - 4 неделя; с - 8 неделя ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (61) - 2018 105 Клинические исследования Толщина отделов кожи в различных областях лица и шеи до и после проведенной коррекции, мм; Me (25%; 75%) Таблица 2 Слои кожи Время измерения Значение, мм p Область скуловых дуг Кожа (дерма + эпидермис) 0 неделя справа 1,8 (1,5; 2) p<0,001 Кожа (дерма + эпидермис) 8 неделя справа 1,9 (1,8; 2,2) p<0,001 Кожа (дерма + эпидермис) 0 неделя слева 1,8 (1,6; 1,9) p<0,001 Кожа (дерма + эпидермис) 8 неделя слева 2 (1,8; 2,2) p<0,001 Эпидермис 0 неделя справа 0,85 (0,7; 1,1) p=0,15 Эпидермис 8 неделя справа 0,8 (0,7; 0,9) p=0,15 Эпидермис 0 неделя слева 0,85 (0,7; 1) p=0,75 Эпидермис 8 неделя слева 0,8 (0,7; 1) p=0,75 Дерма 0 неделя справа 0,9 (0,8; 1,1) p<0,001 Дерма 8 неделя справа 1,2 (1,1; 1,3) p<0,001 Дерма 0 неделя слева 0,9 (0,8; 1,1) p<0,001 Дерма 8 неделя слева 1,2 (1,1; 1,3) p<0,001 Носогубные складки Кожа (дерма + эпидермис) 0 неделя справа 2 (1,8; 2,3) p<0,001 Кожа (дерма + эпидермис) 8 неделя справа 2,3 (2,1; 2,5) p<0,001 Кожа (дерма + эпидермис) 0 неделя слева 2,1 (1,8; 2,2) p<0,001 Кожа (дерма + эпидермис) 8 неделя слева 2,2 (2; 2,4) p<0,001 Эпидермис 0 неделя справа 1,1 (0,9; 1,2) p=0,09 Эпидермис 8 неделя справа 1 (0,9; 1,2) p=0,09 Эпидермис 0 неделя слева 1 (0,9; 1,3) p=0,96 Эпидермис 8 неделя слева 1 (0,8; 1,2) p=0,96 Дерма 0 неделя справа 0,9 (0,8; 1,2) p<0,001 Дерма 8 неделя справа 1,2 (1,1; 1,4) p<0,001 Дерма 0 неделя слева 0,95 (0,8; 1,1) p<0,001 Дерма 8 неделя слева 1,2 (1,1; 1,3) p<0,001 Надбровная область Кожа (дерма + эпидермис) 0 неделя справа 1,7 (1,5; 1,9) p<0,001 Кожа (дерма + эпидермис) 8 неделя справа 1,9 (1,7; 2,2) p<0,001 Кожа (дерма + эпидермис) 0 неделя слева 1,6 (1,5; 1,8) p<0,001 Кожа (дерма + эпидермис) 8 неделя слева 1,9 (1,7; 2,1) p<0,001 Эпидермис 0 неделя справа 0,85 (0,7; 1) p=0,99 Эпидермис 8 неделя справа 0,8 (0,6; 1) p=0,99 Эпидермис 0 неделя слева 0,8 (0,7; 0,9) p=0,27 Эпидермис 8 неделя слева 0,8 (0,7; 0,9) p=0,27 Дерма 0 неделя справа 0,8 (0,7; 1) p<0,001 Дерма 8 неделя справа 1,1 (1; 1,2) p<0,001 Дерма 0 неделя слева 0,8 (0,7; 1) p<0,001 Дерма 8 неделя слева 1,1 (1; 1,2) p<0,001 Подбородочная область Кожа (дерма + эпидермис) 0 неделя 1,4 (1,2; 1,5) p<0,001 Кожа (дерма + эпидермис) 8 неделя 1,6 (1,4; 1,7) p<0,001 Эпидермис 0 неделя 0,7 (0,6; 0,8) p=0,56 Эпидермис 8 неделя 0,7 (0,5; 0,8) p=0,56 Дерма 0 неделя 0,7 (0,6; 0,8) p<0,001 Дерма 8 неделя 0,9 (0,8; 1,1) p<0,001 106 1 (61) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования 3. Оценка структуры кожи в процессе лазерной коррекции с помощью высокочастотного ультразву- кового исследования показала значимое увеличение толщины кожи преимущественно за счет дермы.

About the authors

N A Shanina

Email: shanina_n@mail.ru

A V Patrushev

A V Samtsov

N S Kravtsova

References

Supplementary files