Chronic decompression sickness and its diagnosis

Abstract


Clinical pattern of the chronic decompression sickness is non-specific and there is objective difficulty to reveal the cause-and-effect relationship between the diver’s health condition and his professional activity in each case. This problem is not only obstructing necessary medical and social aid to the patient but also provides the light-minded relation to the preventive measures organization before diving long-term adverse health effects. A clinical case of professional pathology diagnosed in the diver. The patient served in 1993-2000 in Armed Forces of the Russian Federation as diver-welder, during this period no active complains were demonstrated, as he told, for saving diver’s qualification. In 2000 the patient retired for social and economic reasons and was accepted as a healthy person by a military medical expert commission. Until 2007 he was working by speciality not related to increased pressure terms. In 2007 after medical expert commission examination, the patient continued his work as a civilian personnel diver of the Russian Federation Ministry of Defense, during this time the clear relation between pain syndrome and diving episodes was detected. The patient was self-treated with analgesics and heat physical therapy with unstable effect. In 2014 because of increased lower back pain syndrome, he turned to medical aid. In2015 the diagnosis of chronic decompression sickness was established. Pathogenesis of chronic decompression sickness in not enough investigated, including methodical reasons. Prophylactic measures existing in routine medical diving practice are aimed only for acute non-specific and specific diver’s pathologies and this fact doesn’t favour special attention of the medicals for long-term post-diving effects. It provides to the low efficiency of measures for saving divers, aquanauts and caisson workers professional suitability despite known cases of their health disorders during work experience.

Введение. Декомпрессионная (кессонная) бо- лезнь (ДБ) является самым распространенным и тяжелым специфическим заболеванием водолазов [11, 18]. Причиной заболевания является пере- сыщение организма водолаза индифферентными газами (азот, гелий, водород), возникающее при неадекватной декомпрессии после относительно длительного нахождения в условиях повышенного давления газовой среды, имеющей в своем составе индифферентный газ. В результате пересыщения во время декомпрессии в тканях и венозном кровотоке образуются газовые пузырьки, которые приводят к эмболии и нарушению трофики тканей. Выраженное декомпрессионное газообразование, которое после погружения можно определить методикой ультразву- ковой локации венозного кровотока, проявляется ря- дом симптомов: боли в суставах и мышцах, кожный зуд при заболевании легкой степени тяжести; поражение системы кровообращения, дыхательной и централь- ной нервной системы в тяжелых случаях, описываемых как острая ДБ [13, 16, 18]. Диагностика острой ДБ средней и тяжелой степени не вызывает проблем, в отличие от легких форм, когда малоспецифические проявления невысокой степени интенсивности могут быть приняты за другие заболевания и лечебная ре- компрессия не будет проведена [12]. При этом острая ДБ легкой степени может раз- виться даже при строгом соблюдении правильно выбранного режима декомпрессии. Особенно часто это встречается у людей с низкой устойчивостью к декомпрессионной болезни [5, 8, 12, 16]. Нерас- познанная, а, следовательно, нелеченая острая ДБ легкой степени, а также систематическое бес- симп-томное декомпрессионное газообразование [12] приводят к расстройствам здоровья водолазов с большим профессиональным стажем. Такие на- рушения в системе кровообращения, центральной нервной и особенно в костной системе объединяют в нозологическую форму - хроническая декомпрес- сионная болезнь [6, 7, 9]. 26 4 (64) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования Во многом из-за хронической ДБ только 10% водо- лазов дорабатывают по специальности до пенсионного возраста [3, 17]. При этом убедительные данные о роли декомпрессионного газообразования в ухудшении со- стояния здоровья водолазов со стажем, полученные в эксперименте [14], трудно совместить с клинической практикой. Дело в том, что симптомокомплекс хрониче- ской ДБ является неспецифическим и выявить причин- но-следственную связь между состоянием здоровья водолаза и его профессиональной деятельностью в каждом конкретном случае достаточно сложно. Эта проблема не только не позволяет оказать необходимую медицинскую и социальную помощь пострадавшему, но и способствует легковесному отношению руково- дителей водолазных работ и, к сожалению, некоторых водолазных врачей к проведению необходимых ме- роприятий по профилактике отдаленных последствий погружений под воду [2]. При этом нельзя забывать, что медицинское обеспечение водолазов - это ком- плекс организационных мероприятий, направленный не только на сохранение здоровья водолаза непо- средственно после погружения под воду, но и на под- держание высокой работоспособности и увеличение его профессионального долголетия. В последние годы в стране в целом, а в силовых ведомствах особенно, возросла необходимость де- ятельности, связанной с решением задач в условиях повышенного давления газовой и водной среды. В настоящее время в Военно-морском флоте насчиты- вается около 500 водолазов, в Сухопутных войсках - 300, во Внутренних войсках - 230, в Минтрансе - 300, в Министерстве по чрезвычайным ситуациям - 660 [15], что значительно меньше, чем было в советский период. Такое несоответствие между объемом за- дач и малочисленностью водолазов (а опытных еще меньше) приводит к повышению интенсивности труда действующих водолазов, а значит, и увеличивает риск развития специфических и неспецифических водо- лазных заболеваний [5]. Официально диагноз «хроническая ДБ» в клиниче- ской практике встречается редко, прежде всего из-за сложности установления причинно-следственной связи между систематическим действием на водо- лаза неблагоприятных факторов гипербарической среды и клинической картиной, что часто приводит к выставлению водолазу диагноза другого заболевания с похожей симптоматикой. Наиболее часто это рев- матоидный артрит, болезнь Бехтерева, остеохондроз, подагра. Другая причина заключается в том, что врачи большинства специальностей имеют весьма прибли- зительное представление об этиологии и патогенезе водолазных заболеваний, так как эти вопросы прак- тически не преподаются в гражданских медицинских учебных заведениях. Цель работы. Анализ клинического случая, в ко- тором водолазу выставлен диагноз профессиональ- ного заболевания - хроническая декомпрессионная болезнь. Материалы и методы. Водолаз К. (39 лет, стаж работы под водой 10 лет, имеет 3500 спусковых ча- сов; индекс гипербарических воздействий [5] равен 29,1 у.е.; максимально достигнутая глубина в воде со- ставляет 60 м, а в условиях имитационных погружений в барокамере 100 м) обратился с жалобами на вы- раженный болевой синдром в грудном и поясничном отделах позвоночника и в тазобедренных суставах. Выполнены следующие диагностические меро- приятия: клинические анализы крови и мочи; био- химический анализ крови; электрокардиография; ультразвуковые исследования сердца, вен нижних и верхних конечностей; транскраниальная ультразвуко- вая допплерография; реовазография; спирография; рентгенография шейного, грудного и компьютерная томография поясничного отделов позвоночника; рентгенография кистей и стоп, плечевых, коленных и тазобедренных суставов; компьютерная томография органов грудной полости. Больной осмотрен невроло- гом, хирургом, оториноларингологом, офтальмологом и водолазным врачом. Результаты и их обсуждение. Из анамнеза известно, что больной К. с 1993 по 2000 г. служил в рядах Вооруженных сил Российской Федерации во- долазом-сварщиком. За этот период на ежегодных углубленных медицинских обследованиях активных жалоб не предъявлял, со слов больного, для того чтобы сохранить водолазную квалификацию. В 2000 г. из-за социально-экономических соображений уво- лился по собственному желанию. При увольнении военно-врачебной комиссией был освидетельство- ван практически здоровым военнослужащим. Далее до 2007 г. работал по специальности, не связанной с нахождением в условиях повышенного давления. В 2007 г. после прохождения врачебной комиссии продолжил работать водолазом в качестве граждан- ского персонала Минобороны России. В этот период установилась четкая связь болевого синдрома с во- долазными погружениями. Лечился самостоятельно обезболивающими средствами и тепловыми физио- терапевтическими процедурами с нестойким поло- жительным эффектом. В 2014 г. из-за значительного усиления болей в поясничном отделе позвоночника обратился за медицинской помощью. В анализах крови определяются тромбоцитопе- ния (150-160×109/л), увеличение скорости оседания эритроцитов (30 мм/ч), незначительный лейкоцитоз (9,5×109). При биохимическом исследовании крови вы- явлено повышение показателей С-реактивного белка (36 мг/л), фибриногена (4,76 г/л), сиаловых кислот (2,95 ммоль/л), cеромукоида (0,24 ед). Ревматоид- ный фактор отрицательный. Показатели белкового, углеводного и жирового обмена без особенностей. Анализы мочи в норме. При электрокардиографии определяются при- знаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Ультразвуковые исследования выраженной патологии сердца и сосудов не выявили. Холодовая проба при ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 4 (64) - 2018 27 Клинические исследования реовазографии положительная. При спирографии - значительное нарушение показателей легочной вентиляции по смешанному типу. На рентгенограммах шейного, грудного отделов позвоночника определяются дегенеративно-дистро- фические изменения в сегменте C2-C7. При компью- терной томографии поясничного отдела позвоночника на фоне выраженных дегенеративно-дистрофических и остеопоротических изменений определяется ком- прессионный перелом тела L2 позвонка (рис. 1). На МР-томограммах визуализируются дегенеративно- Рис. 1. Компьютерная томография поясничного отдела позвоночника. Мультипланарная реконструкция в сагиттальной и коронарной плоскостях и объемный рендеринг: 1 - компрессионный перелом тела L2 позвонка; 2 - умеренное снижение высоты межпозвонковых дисков Th12-S1; 3 - признаки остеопоротичесиких изменений тел позвонков дистрофические изменения поясничного отдела по- звоночника, задняя левосторонняя парамедианная грыжа межпозвонкового диска на уровне L4-L5. На рентгенограммах тазобедренных суставов в прямой проекции визуализируются признаки артро- патии 1-2 степени в виде незначительного сужения рентгеновских суставных щелей обоих суставов, кистовидной перестройки костной структуры крыши вертлужной впадины справа (рис. 2). На рентгено- граммах коленных суставов - уплощение суставных поверхностей большеберцовых костей с умеренным субхондральным склерозом, гипертрофией межмы- щелковых возвышений. Отмечаются рентгенологиче- ские признаки снижения плотности костной структуры дистального эпифиза правой бедренной кости (рис. 3). На рентгенограммах плечевых суставов - уплоще- ние суставных впадин, умеренный субхондральный склероз. На рентгенограммах кистей - признаки диф- фузного остеопороза средних и дистальных фаланг III-V пальцев с обеих сторон (рис. 4). На рентгено- граммах стоп - признаки «пятнистого» остеопороза фаланг пальцев и костей плюсны, сужение суставных щелей плюснефаланговых суставов больших пальцев с обеих сторон. Компьютерная томография органов грудной поло- сти позволила выявить парасептальную эмфизему в верхних долях легких и фиброателектаз в S5 правого легкого. На магнитно-резонансной томографии опреде- ляются дегенеративно-дистрофические изменения поясничного отдела позвоночника. Задняя лево- сторонняя парамедианная грыжа межпозвоночного диска L4-L5. Первоначально больному был выставлен диагноз болезнь Бехтерева. После лечения в условиях невро- логического диспансера (миорелаксанты, витамины группы В, неспецифические противовоспалительные а б Рис. 2. Рентгенограммы тазобедренных суставов в прямых проекциях: а - правой; б - левой; 1 - сужение рентгеновской суставной щели с субхондральным склерозом суставной поверхности вертлужной впадины; 2 - рентгенологические признаки кистовидной перестройки 28 4 (64) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования а б Рис. 3. Рентгенограмма правого коленного сустава в прямой (а) и боковой проекциях (б): 1 - уплощение суставных площадок, умеренный субхондральный остеосклероз, умеренная гипертрофия межмыщелковых возвышений; 2 - деструкция большеберцовой кости; 3 - рентгенологические признаки снижение плотности костной ткани дистально эпифиза правой бедренной кости Рис. 4. Рентгенограмма кистей в прямой проекции. Рентгенологические признаки диффузного остеопороза средних и дистальных фаланг III-V пальцев обеих кистей средства, метаболические и сосудистые лекарствен- ные препараты, общеукрепляющая терапия), болевой синдром купировался незначительно, что дало осно- вание для направления пациента на медико-социаль- ную экспертизу с целью выявления связи заболевания с профессиональной деятельностью и определения степени утраты трудоспособности. В результате проведенного обследования ко- миссией медико-социальной экспертизы выставлен диагноз: хроническая декомпрессионная болезнь. Системный остеопороз. Остеопороз поясничного отдела позвоночника с компрессией L2 позвонка с явлениями платиспондилии. Хроническая двухсторон- няя поясничная радикулопатия L4, L5, S1, выраженный болевой синдром, мышечно-тонический синдром, непрерывно-рецидивирующее течение. Спондило- патия грудных позвонков Th5-Th12 с формированием платиспондилии. Артропатия обоих тазобедренных суставов I-II степени, оссифицирующий миотенди- ноз. Заболевание профессиональное, установлено впервые в январе 2015 г. Выявленные незначительные лейкоцитоз и тромбо- цитопения, увеличение скорости оседания эритроци- тов и С-реактивного белка могут быть проявлениями ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 4 (64) - 2018 29 Клинические исследования вялотекущего хронического заболевания. На наличие хронического заболевания указывают также такие рентгенологические признаки, как множественные артропатии суставов (плечевых, коленных, тазобедрен- ных и др.), кистозная перестройка суставных поверхно- стей тазобедренных суставов (см. рис. 2, 3). Кистозная перестройка крупных суставов является одним из типичных признаков хронической декомпрессионной болезни [1, 2, 14, 19]. Распространенный диффузный остеопороз и концентрическая атрофия, вероятно, происходят из-за резорбции кости со стороны пери- оста, а уменьшение ширины костномозгового канала является следствием эностозов ногтевых фаланг (см. рис. 4). Причинами изменений в позвоночнике, крупных суставах и кистях у водолаза могут быть внешнее меха- ническое давление на костную ткань, учитывая тяжелую физическую нагрузку, характерную для водолазного труда, и нейротрофические нарушения, вызванные декомпрессионными внутрисосудистыми газовыми пузырьками [4, 10, 13, 18]. Выявленные изменения костной ткани не характерны для мужчин сорокалет- него возраста, не подвергавшихся систематическому гипербарическому воздействию. Водолаз К. имеет длительный водолазный стаж. Первый этап, с его слов, характеризовался высокой интенсивностью труда (подводная сварка, подъем за- тонувших объектов, выполнение боевых задач и т. д.) и даже эпизодами острой декомпрессионной болез- ни, которую он скрывал от командования и врачей (в официальных документах нет сведений о проведении ему лечебной рекомпрессии). На втором этапе про- фессиональной деятельности водолаза интенсив- ность подводных погружений стала, как он считает, меньше, но учитывая, что индекс гипербарических воздействий более 10 у.е. характеризует высокую степень гипербарической интенсивности [5], а его показатель в этот период составил 29,1 у.е. Все это указывает на то, что профессиональная деятельность водолаза К. была сопряжена в целом с очень высокой гипербарической нагрузкой. Усиливающийся болевой синдром, связанный с водолазными погружениями, по-видимому, стал проявлением накапливавшихся годами нарушений трофики костной ткани. Данных о проверке устойчивости водолаза К. к декомпрессионному газообразованию в официальных документах нет, но наличие в анамнезе случаев острой декомпрессионной болезни легкой степени тяжести дает основание считать его предрасположенным к декомпрессионной болезни [4, 8]. У таких водолазов даже при полном соблюдении правильно выбранного режима декомпрессии высока вероятность развития в организме после декомпрессии бессимптомного газообразования высокой интенсивности. Если бы патологические изменения костной ткани у водолаза К. были бы выявлены на начальном этапе, то это позволило бы ограничить ему гипербарическую нагрузку или вообще отстранить от работы под водой, что в свою очередь снизило бы вероятность развития хронической ДБ. Заключение. У водолаза К. выявлены патологи- ческие изменения в различных органах и системах, характерные для хронической декомпрессионной болезни. Анализ его профессиональной деятельности (интенсивность погружений, достигнутые глубины, случаи специфической водолазной патологии, каче- ство оказания медицинской помощи и т. д.) позволяет предположить, что систематическое декомпрессион- ное газообразование могло стать пусковым механиз- мом развития заболевания. Патогенез хронической декомпрессионной бо- лезни исследован недостаточно, в том числе и из-за методических трудностей. Существующий в практике медицинского обеспечения водолазов перекос в сторону профилактики исключительно острых случа- ев специфической и неспецифической водолазной патологии не способствует обращению пристального внимания врачей к отдаленным последствиям водо- лазного труда. Это приводит к низкой эффективности проведения мероприятий по сохранению профессио- нального долголетия водолазов, акванавтов и кес- сонных рабочих. Хотя случаев расстройства здоровья водолазов со стажем известно много [3, 17]. Следовательно, контрольем за состоянием здоро- вья водолазов молодого возраста, предъявляющих жалобы на боли в суставах, а также имеющих в анам- незе эпизоды острой декомпрессионной болезни, должен быть усилен прежде всего за счет своевремен- ного использования современных методик лучевой диагностики. Высокая хроническая профессиональная и общая заболеваемость, а также сопряженная с ней инва- лидность водолазов обусловлены отсутствием на- учнообоснованного дозирования гипербарического воздействия и декомпрессии как профессиональной вредности, недооценки вреда здоровью, наносимого острой ДБ легкой степени и бессимптомным деком- прессионным газообразованием. Поэтому при проведении научно-исследователь- ской деятельности в области гипербарической физио- логии и медицины необходимо планировать работы, посвященные профилактике, диагностике и лечению хронической декомпрессионной болезни. Это должно привести к введению в практику медицинского обес- печения водолазов обоснованного диагностического комплекса для обследования водолазов и выработке периодичности его использования, а также к ужесто- чению требований по дозированию гипербарической нагрузки.

A A Myasnikov

Email: vmeda-nio@mil.ru

E V Eficenko

Email: vmeda-nio@mil.ru

D P Zverev

Email: vmeda-nio@mil.ru

I R Klenkov

Email: vmeda-nio@mil.ru

  1. Адаева, Е.Н. Магнитно-резонансная томография в диагности- ке дисбарических изменений длинных трубчатых костей у водолазов / Е.Н. Адаева, А.В. Чумаков, А.Ю. Шитов // Баро- терапия в комплексном лечении и реабилитации раненых, больных и пораженных: мат. IX Всеарм. научн.-практ. конф. с междунар. участием. - СПб.: ВМА, 2015. - С. 43.
  2. Дмитрук, А.И. Медицина глубоководных погружений / А.И. Дмитрук. - СПб.: СПб ГИПТ, 2004. - 292 с.
  3. Жердев, Г.М. Причины прекращения водолазами профес- сиональной трудовой деятельности / Г.М. Жердев, В.А. 30 4 (64) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования Гарибджанов, Г.Н. Евстропова // Воен.-мед. журн. - 1992. - Т. 3. - С. 47-48.
  4. Зверев, Д.П. Водно-электролитный обмен и функции выде- лительной системы у водолазов: новые подходы к опреде- лению устойчивости к декомпрессионной болезни / Д.П. Зверев [и др.] // Воен.-мед. журн. - 2018. - № 4. - С. 42-48.
  5. Зверев, Д.П. Состояние функций организма человека при мно- гократных гипербарических воздействиях: автореф. дис.. канд. мед. наук / Д.П. Зверев. - СПб: ВМА, 2011. - 22 с.
  6. Макколум, Р.И. Дисбарический остеонекроз (асептический некроз кости) / Р.И. Макколум, Дж. А.Б. Гаррисон // Меди- цинские проблемы подводных погружений; пер. с англ. - М.: Медицина, 1988. - С. 636-665.
  7. Мясников, А.А. К вопросу о хронической форме декомпресси- онной болезни / А.А. Мясников, А.П. Синьков, В.И. Чернов // Мор. мед. на пороге нового тысячелетия. - СПб.: Золотой век. - 2002. - С. 91-93.
  8. Мясников, А.А. Определение устойчивости водолазов к декомпрессионному газообразованию / А.А. Мясников [и др.] // Воен.-мед. журн. - 2013. - Т. 334, № 2. - С. 45-52.
  9. Мясников, А.А. Патофизиологические механизмы развития хронической декомпрессионной болезни / А.А. Мясников // Тез. докл. XVIII съезда физиол. общ. им. И. П. Павлова. - Казань. - 2001. - С. 554.
  10. Мясников, А.А. Применение компьютерной томографии для верификации поздних остаточных изменений в легоч- ной ткани у водолаза со стажем / А.А. Мясников [и др.] // Лучевая диагностика и терапия. - 2016. - № 4. - С. 90-95.
  11. Мясников, А.А. Профессиональные заболевания при воздей- ствии повышенного давления газовой и водной среды / А.А. Мясников // Мат. XII Всерос. конгр. «Профессия и здоровье» и V Всерос. съезда врач. профпат., Москва, ноябрь 2013 г. - М.: ООО «Реинфор» - 2013 - С. 346-347.
  12. Мясников, А.А. Физиологическое обоснование неспец- ифических методов повышения устойчивости организма к декомпрессионной болезни: автореф. дис.. д-ра мед. наук / А.А. Мясников. - СПб: ВМА, 1999. - 41 с.
  13. Нессирио, Б.А. Физиологические основы декомпрессии водолазов-глубоководников / Б.А. Нессирио. - СПб: ООО «Золотой век», 2002. - 448 с.
  14. Новожилова, А.П. Структурные изменения в паренхима- тозных органах у животных при различной интенсивности венозной газовой эмболии и острой декомпрессионной болезни / А.П. Новожилова [и др.] // Морфология. - 1999. - Т. 115, №. 2. - С. 41-45.
  15. Попов, С.В. Восстановление физического состояния водо- лазов после выполнения профессиональных задач под водой / С.В. Попов // Мед-биол. и соц.-псих пробл. безоп. в чрезвыч. ситуациях. - 2013. - № 2. - С 53-58.
  16. Правила водолазной службы Военно-морского флота ПВС ВМФ-2002. Ч.II Медицинское обеспечение водолазов Во- енно-морского флота. - М.: Воениздат, 2004. - 176 c.
  17. Рымина, Т.Н. Профессиональная заболеваемость водо- лазов / Т.Н. Рымина // Здоровье. Медицинская экология. Наука. - 2009. - Т. 38, № 3. - С. 57-59.
  18. Смолин, В.В. Декомпрессионная болезнь / В.В. Смолин, Г.М. Соколов, Б.Н. Павлов. - М.: Калининград: Страж Балтики, 2010. - 651 с.
  19. Чумаков, А.В. Закономерности развития и динамика костно- суставных изменений в периоде отдалённого последей- ствия глубоководных насыщенных водолазных спусков / А.В. Чумаков [и др.] // Мед. катастроф. - 2013. - Т. 81, № 1. - С. 17-22.

Views

Abstract - 1

PDF (Russian) - 4


Copyright (c) 2018 Myasnikov A.A., Eficenko E.V., Zverev D.P., Klenkov I.R.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.