Chronic decompression sickness and its diagnosis

Full Text

Введение. Декомпрессионная (кессонная) бо- лезнь (ДБ) является самым распространенным и тяжелым специфическим заболеванием водолазов [11, 18]. Причиной заболевания является пере- сыщение организма водолаза индифферентными газами (азот, гелий, водород), возникающее при неадекватной декомпрессии после относительно длительного нахождения в условиях повышенного давления газовой среды, имеющей в своем составе индифферентный газ. В результате пересыщения во время декомпрессии в тканях и венозном кровотоке образуются газовые пузырьки, которые приводят к эмболии и нарушению трофики тканей. Выраженное декомпрессионное газообразование, которое после погружения можно определить методикой ультразву- ковой локации венозного кровотока, проявляется ря- дом симптомов: боли в суставах и мышцах, кожный зуд при заболевании легкой степени тяжести; поражение системы кровообращения, дыхательной и централь- ной нервной системы в тяжелых случаях, описываемых как острая ДБ [13, 16, 18]. Диагностика острой ДБ средней и тяжелой степени не вызывает проблем, в отличие от легких форм, когда малоспецифические проявления невысокой степени интенсивности могут быть приняты за другие заболевания и лечебная ре- компрессия не будет проведена [12]. При этом острая ДБ легкой степени может раз- виться даже при строгом соблюдении правильно выбранного режима декомпрессии. Особенно часто это встречается у людей с низкой устойчивостью к декомпрессионной болезни [5, 8, 12, 16]. Нерас- познанная, а, следовательно, нелеченая острая ДБ легкой степени, а также систематическое бес- симп-томное декомпрессионное газообразование [12] приводят к расстройствам здоровья водолазов с большим профессиональным стажем. Такие на- рушения в системе кровообращения, центральной нервной и особенно в костной системе объединяют в нозологическую форму - хроническая декомпрес- сионная болезнь [6, 7, 9]. 26 4 (64) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования Во многом из-за хронической ДБ только 10% водо- лазов дорабатывают по специальности до пенсионного возраста [3, 17]. При этом убедительные данные о роли декомпрессионного газообразования в ухудшении со- стояния здоровья водолазов со стажем, полученные в эксперименте [14], трудно совместить с клинической практикой. Дело в том, что симптомокомплекс хрониче- ской ДБ является неспецифическим и выявить причин- но-следственную связь между состоянием здоровья водолаза и его профессиональной деятельностью в каждом конкретном случае достаточно сложно. Эта проблема не только не позволяет оказать необходимую медицинскую и социальную помощь пострадавшему, но и способствует легковесному отношению руково- дителей водолазных работ и, к сожалению, некоторых водолазных врачей к проведению необходимых ме- роприятий по профилактике отдаленных последствий погружений под воду [2]. При этом нельзя забывать, что медицинское обеспечение водолазов - это ком- плекс организационных мероприятий, направленный не только на сохранение здоровья водолаза непо- средственно после погружения под воду, но и на под- держание высокой работоспособности и увеличение его профессионального долголетия. В последние годы в стране в целом, а в силовых ведомствах особенно, возросла необходимость де- ятельности, связанной с решением задач в условиях повышенного давления газовой и водной среды. В настоящее время в Военно-морском флоте насчиты- вается около 500 водолазов, в Сухопутных войсках - 300, во Внутренних войсках - 230, в Минтрансе - 300, в Министерстве по чрезвычайным ситуациям - 660 [15], что значительно меньше, чем было в советский период. Такое несоответствие между объемом за- дач и малочисленностью водолазов (а опытных еще меньше) приводит к повышению интенсивности труда действующих водолазов, а значит, и увеличивает риск развития специфических и неспецифических водо- лазных заболеваний [5]. Официально диагноз «хроническая ДБ» в клиниче- ской практике встречается редко, прежде всего из-за сложности установления причинно-следственной связи между систематическим действием на водо- лаза неблагоприятных факторов гипербарической среды и клинической картиной, что часто приводит к выставлению водолазу диагноза другого заболевания с похожей симптоматикой. Наиболее часто это рев- матоидный артрит, болезнь Бехтерева, остеохондроз, подагра. Другая причина заключается в том, что врачи большинства специальностей имеют весьма прибли- зительное представление об этиологии и патогенезе водолазных заболеваний, так как эти вопросы прак- тически не преподаются в гражданских медицинских учебных заведениях. Цель работы. Анализ клинического случая, в ко- тором водолазу выставлен диагноз профессиональ- ного заболевания - хроническая декомпрессионная болезнь. Материалы и методы. Водолаз К. (39 лет, стаж работы под водой 10 лет, имеет 3500 спусковых ча- сов; индекс гипербарических воздействий [5] равен 29,1 у.е.; максимально достигнутая глубина в воде со- ставляет 60 м, а в условиях имитационных погружений в барокамере 100 м) обратился с жалобами на вы- раженный болевой синдром в грудном и поясничном отделах позвоночника и в тазобедренных суставах. Выполнены следующие диагностические меро- приятия: клинические анализы крови и мочи; био- химический анализ крови; электрокардиография; ультразвуковые исследования сердца, вен нижних и верхних конечностей; транскраниальная ультразвуко- вая допплерография; реовазография; спирография; рентгенография шейного, грудного и компьютерная томография поясничного отделов позвоночника; рентгенография кистей и стоп, плечевых, коленных и тазобедренных суставов; компьютерная томография органов грудной полости. Больной осмотрен невроло- гом, хирургом, оториноларингологом, офтальмологом и водолазным врачом. Результаты и их обсуждение. Из анамнеза известно, что больной К. с 1993 по 2000 г. служил в рядах Вооруженных сил Российской Федерации во- долазом-сварщиком. За этот период на ежегодных углубленных медицинских обследованиях активных жалоб не предъявлял, со слов больного, для того чтобы сохранить водолазную квалификацию. В 2000 г. из-за социально-экономических соображений уво- лился по собственному желанию. При увольнении военно-врачебной комиссией был освидетельство- ван практически здоровым военнослужащим. Далее до 2007 г. работал по специальности, не связанной с нахождением в условиях повышенного давления. В 2007 г. после прохождения врачебной комиссии продолжил работать водолазом в качестве граждан- ского персонала Минобороны России. В этот период установилась четкая связь болевого синдрома с во- долазными погружениями. Лечился самостоятельно обезболивающими средствами и тепловыми физио- терапевтическими процедурами с нестойким поло- жительным эффектом. В 2014 г. из-за значительного усиления болей в поясничном отделе позвоночника обратился за медицинской помощью. В анализах крови определяются тромбоцитопе- ния (150-160×109/л), увеличение скорости оседания эритроцитов (30 мм/ч), незначительный лейкоцитоз (9,5×109). При биохимическом исследовании крови вы- явлено повышение показателей С-реактивного белка (36 мг/л), фибриногена (4,76 г/л), сиаловых кислот (2,95 ммоль/л), cеромукоида (0,24 ед). Ревматоид- ный фактор отрицательный. Показатели белкового, углеводного и жирового обмена без особенностей. Анализы мочи в норме. При электрокардиографии определяются при- знаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Ультразвуковые исследования выраженной патологии сердца и сосудов не выявили. Холодовая проба при ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 4 (64) - 2018 27 Клинические исследования реовазографии положительная. При спирографии - значительное нарушение показателей легочной вентиляции по смешанному типу. На рентгенограммах шейного, грудного отделов позвоночника определяются дегенеративно-дистро- фические изменения в сегменте C2-C7. При компью- терной томографии поясничного отдела позвоночника на фоне выраженных дегенеративно-дистрофических и остеопоротических изменений определяется ком- прессионный перелом тела L2 позвонка (рис. 1). На МР-томограммах визуализируются дегенеративно- Рис. 1. Компьютерная томография поясничного отдела позвоночника. Мультипланарная реконструкция в сагиттальной и коронарной плоскостях и объемный рендеринг: 1 - компрессионный перелом тела L2 позвонка; 2 - умеренное снижение высоты межпозвонковых дисков Th12-S1; 3 - признаки остеопоротичесиких изменений тел позвонков дистрофические изменения поясничного отдела по- звоночника, задняя левосторонняя парамедианная грыжа межпозвонкового диска на уровне L4-L5. На рентгенограммах тазобедренных суставов в прямой проекции визуализируются признаки артро- патии 1-2 степени в виде незначительного сужения рентгеновских суставных щелей обоих суставов, кистовидной перестройки костной структуры крыши вертлужной впадины справа (рис. 2). На рентгено- граммах коленных суставов - уплощение суставных поверхностей большеберцовых костей с умеренным субхондральным склерозом, гипертрофией межмы- щелковых возвышений. Отмечаются рентгенологиче- ские признаки снижения плотности костной структуры дистального эпифиза правой бедренной кости (рис. 3). На рентгенограммах плечевых суставов - уплоще- ние суставных впадин, умеренный субхондральный склероз. На рентгенограммах кистей - признаки диф- фузного остеопороза средних и дистальных фаланг III-V пальцев с обеих сторон (рис. 4). На рентгено- граммах стоп - признаки «пятнистого» остеопороза фаланг пальцев и костей плюсны, сужение суставных щелей плюснефаланговых суставов больших пальцев с обеих сторон. Компьютерная томография органов грудной поло- сти позволила выявить парасептальную эмфизему в верхних долях легких и фиброателектаз в S5 правого легкого. На магнитно-резонансной томографии опреде- ляются дегенеративно-дистрофические изменения поясничного отдела позвоночника. Задняя лево- сторонняя парамедианная грыжа межпозвоночного диска L4-L5. Первоначально больному был выставлен диагноз болезнь Бехтерева. После лечения в условиях невро- логического диспансера (миорелаксанты, витамины группы В, неспецифические противовоспалительные а б Рис. 2. Рентгенограммы тазобедренных суставов в прямых проекциях: а - правой; б - левой; 1 - сужение рентгеновской суставной щели с субхондральным склерозом суставной поверхности вертлужной впадины; 2 - рентгенологические признаки кистовидной перестройки 28 4 (64) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования а б Рис. 3. Рентгенограмма правого коленного сустава в прямой (а) и боковой проекциях (б): 1 - уплощение суставных площадок, умеренный субхондральный остеосклероз, умеренная гипертрофия межмыщелковых возвышений; 2 - деструкция большеберцовой кости; 3 - рентгенологические признаки снижение плотности костной ткани дистально эпифиза правой бедренной кости Рис. 4. Рентгенограмма кистей в прямой проекции. Рентгенологические признаки диффузного остеопороза средних и дистальных фаланг III-V пальцев обеих кистей средства, метаболические и сосудистые лекарствен- ные препараты, общеукрепляющая терапия), болевой синдром купировался незначительно, что дало осно- вание для направления пациента на медико-социаль- ную экспертизу с целью выявления связи заболевания с профессиональной деятельностью и определения степени утраты трудоспособности. В результате проведенного обследования ко- миссией медико-социальной экспертизы выставлен диагноз: хроническая декомпрессионная болезнь. Системный остеопороз. Остеопороз поясничного отдела позвоночника с компрессией L2 позвонка с явлениями платиспондилии. Хроническая двухсторон- няя поясничная радикулопатия L4, L5, S1, выраженный болевой синдром, мышечно-тонический синдром, непрерывно-рецидивирующее течение. Спондило- патия грудных позвонков Th5-Th12 с формированием платиспондилии. Артропатия обоих тазобедренных суставов I-II степени, оссифицирующий миотенди- ноз. Заболевание профессиональное, установлено впервые в январе 2015 г. Выявленные незначительные лейкоцитоз и тромбо- цитопения, увеличение скорости оседания эритроци- тов и С-реактивного белка могут быть проявлениями ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 4 (64) - 2018 29 Клинические исследования вялотекущего хронического заболевания. На наличие хронического заболевания указывают также такие рентгенологические признаки, как множественные артропатии суставов (плечевых, коленных, тазобедрен- ных и др.), кистозная перестройка суставных поверхно- стей тазобедренных суставов (см. рис. 2, 3). Кистозная перестройка крупных суставов является одним из типичных признаков хронической декомпрессионной болезни [1, 2, 14, 19]. Распространенный диффузный остеопороз и концентрическая атрофия, вероятно, происходят из-за резорбции кости со стороны пери- оста, а уменьшение ширины костномозгового канала является следствием эностозов ногтевых фаланг (см. рис. 4). Причинами изменений в позвоночнике, крупных суставах и кистях у водолаза могут быть внешнее меха- ническое давление на костную ткань, учитывая тяжелую физическую нагрузку, характерную для водолазного труда, и нейротрофические нарушения, вызванные декомпрессионными внутрисосудистыми газовыми пузырьками [4, 10, 13, 18]. Выявленные изменения костной ткани не характерны для мужчин сорокалет- него возраста, не подвергавшихся систематическому гипербарическому воздействию. Водолаз К. имеет длительный водолазный стаж. Первый этап, с его слов, характеризовался высокой интенсивностью труда (подводная сварка, подъем за- тонувших объектов, выполнение боевых задач и т. д.) и даже эпизодами острой декомпрессионной болез- ни, которую он скрывал от командования и врачей (в официальных документах нет сведений о проведении ему лечебной рекомпрессии). На втором этапе про- фессиональной деятельности водолаза интенсив- ность подводных погружений стала, как он считает, меньше, но учитывая, что индекс гипербарических воздействий более 10 у.е. характеризует высокую степень гипербарической интенсивности [5], а его показатель в этот период составил 29,1 у.е. Все это указывает на то, что профессиональная деятельность водолаза К. была сопряжена в целом с очень высокой гипербарической нагрузкой. Усиливающийся болевой синдром, связанный с водолазными погружениями, по-видимому, стал проявлением накапливавшихся годами нарушений трофики костной ткани. Данных о проверке устойчивости водолаза К. к декомпрессионному газообразованию в официальных документах нет, но наличие в анамнезе случаев острой декомпрессионной болезни легкой степени тяжести дает основание считать его предрасположенным к декомпрессионной болезни [4, 8]. У таких водолазов даже при полном соблюдении правильно выбранного режима декомпрессии высока вероятность развития в организме после декомпрессии бессимптомного газообразования высокой интенсивности. Если бы патологические изменения костной ткани у водолаза К. были бы выявлены на начальном этапе, то это позволило бы ограничить ему гипербарическую нагрузку или вообще отстранить от работы под водой, что в свою очередь снизило бы вероятность развития хронической ДБ. Заключение. У водолаза К. выявлены патологи- ческие изменения в различных органах и системах, характерные для хронической декомпрессионной болезни. Анализ его профессиональной деятельности (интенсивность погружений, достигнутые глубины, случаи специфической водолазной патологии, каче- ство оказания медицинской помощи и т. д.) позволяет предположить, что систематическое декомпрессион- ное газообразование могло стать пусковым механиз- мом развития заболевания. Патогенез хронической декомпрессионной бо- лезни исследован недостаточно, в том числе и из-за методических трудностей. Существующий в практике медицинского обеспечения водолазов перекос в сторону профилактики исключительно острых случа- ев специфической и неспецифической водолазной патологии не способствует обращению пристального внимания врачей к отдаленным последствиям водо- лазного труда. Это приводит к низкой эффективности проведения мероприятий по сохранению профессио- нального долголетия водолазов, акванавтов и кес- сонных рабочих. Хотя случаев расстройства здоровья водолазов со стажем известно много [3, 17]. Следовательно, контрольем за состоянием здоро- вья водолазов молодого возраста, предъявляющих жалобы на боли в суставах, а также имеющих в анам- незе эпизоды острой декомпрессионной болезни, должен быть усилен прежде всего за счет своевремен- ного использования современных методик лучевой диагностики. Высокая хроническая профессиональная и общая заболеваемость, а также сопряженная с ней инва- лидность водолазов обусловлены отсутствием на- учнообоснованного дозирования гипербарического воздействия и декомпрессии как профессиональной вредности, недооценки вреда здоровью, наносимого острой ДБ легкой степени и бессимптомным деком- прессионным газообразованием. Поэтому при проведении научно-исследователь- ской деятельности в области гипербарической физио- логии и медицины необходимо планировать работы, посвященные профилактике, диагностике и лечению хронической декомпрессионной болезни. Это должно привести к введению в практику медицинского обес- печения водолазов обоснованного диагностического комплекса для обследования водолазов и выработке периодичности его использования, а также к ужесто- чению требований по дозированию гипербарической нагрузки.

About the authors

A A Myasnikov

Email: vmeda-nio@mil.ru

E V Eficenko

Email: vmeda-nio@mil.ru

D P Zverev

Email: vmeda-nio@mil.ru

I R Klenkov

Email: vmeda-nio@mil.ru

References

Supplementary files