Features of surgical tactics of treatment of victims with deep burns of the face

Abstract


Data on optimization of tactics of treatment of victims with deep facial burns in 314 patients (194 men and120 women) aged 18-60 years are presented. All patients were treated in the clinic of thermal lesions of the Military medicalAcademy S.M. Kirov in the period from 1991 to 2016 the expediency of using early necrectomy for removal of the studiedcontingent of patients with mild and moderate severity. The result is a reduction in the time of hospitalization and a reductionin the number of scarring. Statistically, the duration of treatment in victims with isolated deep burns was reduced 3 times, inpatients with mild and moderate severity, with extensive thermal lesions, 1.8 times. At the same time, the obtained data indicatethat the terms of removal of the dead skin and restoration of the skin do not affect the mortality of victims with isolated deepburns of the face. In the group of severe and extremely severely burned tactics of treatment of deep burns on the face whenperforming early necrectomy in other areas of the body also has no effect on mortality. It is significant that the shortage ofdonor resources is one of the determining factors in the choice of conservative treatment tactics for this category of patientsin a significant number of observations both at the Academy and in other specialized departments of the Russian Federation.

Full Text

Введение. Травмы разной этиологии являются одной из основных причин госпитализации больных хирургического профиля в Вооруженных силах Рос- сийской Федерации. Термические поражения встре- чаются во всех вооруженных конфликтах XIX-ХХI вв. [13]. С начала XX в. появление новых видов оружия и широкое использование техники вызвало увеличение количества ожогов лица в структуре санитарных по- терь всех воюющих армий. Например, в ходе боевых действий в Ираке и Афганистане с 2001 по 2011 г. у военнослужащих армии Соединенных Штатов Амери- ки термическая травма лица встречалась в среднем в 67,1% случаях, 5,5% из которых составляли глубо- кие повреждения кожи [15]. Их лечение требовало значительного временного периода пребывания в стационаре, зачастую заканчивалось увольнением из армии и создавало большие проблемы для человека при его последующей адаптации к гражданскому об- разу жизни. Лицо играет важную роль в выполнении важных физиологических функций взаимодействия с окружающей средой, идентификации личности. В современном обществе внимание к внешнему виду человека значительное. От того, как он выглядит, во многом зависит его трудоустройство, успех в обще- стве, стабильность в семейных отношениях [1, 2]. Несмотря на актуальность рассматриваемого вопроса ,за последние 3 года в материалах конференций по термическим поражениям с международным участи- ем, проведенных в России, из 315 работ только 3 были посвящены глубоким ожогам лица. При этом 1 тезис научного доклада был посвящен местному лечению ожогов лица лекарственными средствами гелевой формы; 1 - методам лечения при тотальном изоли- рованном глубоком ожоге лица; 1 - хирургическим принципам лечения глубоких ожогов лица. Публикаций по оптимизации лечебной тактики представлено не было. И это при том, что эффективность ранней хирур- гической тактики позволяет предупредить развитие местных и генерализованных форм инфекционных осложнений, образование патологических грануляций в зоне демаркации, снижает летальность и улучшает функциональные результаты [3, 6, 7, 14]. Несмотря на вышеперечисленные преимущества, не все спе- циалисты в первые дни стремятся выполнить раннее иссечение погибших тканей на лице уже после травмы [9, 17]. Анализ литературы показывает, что зачастую хирурги отдают предпочтение консервативной тактике лечения с аутодермопластикой на гранулирующие раны в отдаленные сроки после травмы. Данный вы- бор обосновывается тем, что выполнение некрэкто- мии на лице технически сложно и сопровождается массивной кровопотерей [1, 11, 12]. А тот факт, что отсроченное восстановление кожного покрова почти всегда сопровождается образованием рубцовой ткани в подвижных областях, приводящей к вывороту век, микростомии и другим нарушениям, для них не явля- ется существенным [10]. С появлением современного инструментария возможности раннего оперативного 80 3 (63) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования лечения возросли. Публикации отечественных и зарубежных специалистов свидетельствуют о воз- можности достижения более высоких косметических функциональных результатов [8, 12, 16]. Цель исследования. Изучить эффективность активной хирургической и консервативной тактики лечения и её влияние на сроки госпитализации, ко- личество послеожоговых рубцовых деформаций и ле- тальность. Определить оптимальную тактику лечения у пострадавших с глубокими ожогами лица. Материалы и методы. Работа основана на анализе результатов лечения 314 пострадавших (194 мужчины и 120 женщин) в возрасте 18-60 лет с глубокими ожогами лица. Данный возрастной диапа- зон был взят с учетом срока службы в Вооруженных силах, установленного законодательством Россий- ской Федерации. Все пострадавшие находились на стационарном лечении в клинике термических пора- жений и пластической хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в период с 1991 по 2016 г. Пациентов распределили на пять групп. В 1-й группе (31 наблюдение) госпитализированным больным с изолированными глубокими ожогами лица выполняли раннюю некрэктомию с одномоментной аутодермо- пластикой. 2-я группа была представлена 25 наблю- дениями с изолированными глубокими ожогами лица, которые лечили консервативно, выполняя регулярные перевязки с мазевыми препаратами и растворами антисептиков. После формирования грануляций вы- полняли аутодермопластику. В 3-ю группу вошел 41 больной с глубокими ожогами лица, сочетающимися с термическими поражениями в других анатомиче- ских областях. Им выполняли раннюю некрэктомию с одномоментной аутодермопластикой. В 4-й группе были пострадавшие с термическими поражениями двух и более анатомических областей тела, включая лицо. Им проводили консервативное лечение глубо- ких ожогов лица с последующей аутодермопластикой гранулирующих ран и применяли активную хирургиче- скую тактику в отношении ран на остальных областях поверхности тела. В 5-ю группу вошли пациенты с глубокими термическими поражениями двух и более анатомических областей тела, включая лицо, которым применяли только консервативную тактику лечения с дальнейшей аутодермопластикой гранулирующих ран. Все пострадавшие в группах были стратифици- рованы по тяжести состояния. Для этого использовали две координатные сетки ориентировочной вероят- ности летального исхода при консервативной тактике лечения, предикторами в которых являются возраст и площадь глубокого ожога [13] или возраст и общая площадь ожога [5]. Тяжесть состояния оценивали по вероятности летального исхода, которая в большин- стве случаев определялась площадью глубокого ожо- га. У всех пострадавших с изолированными глубокими ожогами лица тяжесть состояния была легкая или средняя. 3-я, 4-я и 5-я группы были разделены на две подгруппы: а и б. В 3а, 4а и 5а подгруппы вошли пострадавшие с лёгкой и средней тяжестью состояния. В 3б, 4б и 5б группы вошли тяжело- и крайне тяжело- обожженные. В дальнейшем сравнение полученных результатов проводилось между 1-й и 2-й группами, 3а, 4а, 5а и 3б, 4б и 5б подгруппами. Рубцовые деформации выявлялись через 0,5 года на контрольных осмотрах. В качестве критерия включения рассматривали наличие ожоговой травмы IIIб-IV степени; любую локализацию; время после термической травмы - 0,5 года; полное восстанов- ление целостности кожного покрова с признаками избыточного роста соединительной ткани (келоидный или гипертрофический рубец). Все пострадавшие с ингаляционными поражения- ми и вероятностью летального исхода 100% из иссле- дования были исключены. Больные всех групп были сопоставимы по возрасту, полу, тяжести состояния, площади ожога и объёму вмешательства (р>0,05). Статистический анализ результатов проводился при помощи пакета прикладных программ Eхcel 2016 и SPSS Statistics 10 for Windows. Результаты и их обсуждение. Установлено, что общая площадь ожога в 1-й и 2-й группах соста- вила 0,8±0,1 и 0,9±0,1% поверхности тела (п. т.), в 3а, 4а и 5а подгруппах - 4,7±0,7; 4,9±0,3 и 9,9±0,3% п. т.; в 3б, 4б и 5б подгруппах - 35,1±3; 32,2±4,3 и 36,8±2,2% п. т. соответственно. Общая площадь глубокого ожога у пострадавших в 1-й и 2-й группах составила 0,6±0,1 и 0,7±0,1% п. т., в 3а, 4а, и 5а под- группах - 2,5±0,3; 2,9±0,3 и 2,7±0,3 п.т., в 3б, 4б и 5б подгруппах - 21,2±0,8; 19,2±1,2 и 20,2±0,6% п. т. соответственно. Общая площадь ожога лица в 1-й и 2-й группах составила 0,8±0,1 и 0,9±0,1% п. т.; в 3а, 4а, 5а подгруппах - 1,1±0,1; 1,0±0,1 и 1,1±0,1% п. т.; в 3б, 4б и 5б - 2,2±0,1; 2,0±0,2 и 2,3±0,1% п. т. соот- ветственно. Площадь глубокого ожога лица в 1-й и 2-й группе составила 0,6±0,1 и 0,7±0,1% п. т.; в 3а, 4а и 5а подгруппах - 0,8±0,1; 0,7±0,1 и 0,8±0,1%; в 3б, 4б и 5б подгруппах - 1,4±0,1; 1,2±0,2 и 1,6±0,3% п. т. соответственно (табл. 1). Все сравниваемые группы сопоставимы по площа- ди и глубине поражения. Сроки госпитализации в 1-й и 2-й группах составили 13,8±1 и 45±3 суток; в 3а, 4а и 5а подгруппах - 23,8±1; 43,4±1 и 56,3±4,3 суток; в 3б, 4б и 5б подгруппах - 46,3±1,4; 54,2±2,6 и 69,1±4,8 суток. Рубцовые деформации в 1-й и 2-й группах встреча- лись в 12,9 и 44% случаях; в 3а, 4а и 5а подгруппах - в 16,6; 40 и 46,7% случаях; в 3б, 4б и 5б подгруппах - в 43,2, 52,6 и 64,3% случаях. Летальные исходы в 1-й, 2-й группах, 3а и 4а подгруппах отсутствовали. В 5а подгруппе летальность составила 13,3%; в 3б, 4б и 5б подгруппах - 50, 52,4 и 76,3% (табл. 2). У больных с изолированными глубокими ожогами лица, которым выполняли раннюю некрэктомию с одномоментной аутодермопластикой (1-я группа), сроки госпитализации составляли 13,8±1,0 суток, руб- цовые деформации через 0,5 года после оперативного лечения встречались в 12,9% случаев (4 человека). У ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 3 (63) - 2018 81 Клинические исследования Распределение пострадавших по площади ожогов Таблица 1 Группа (подгруппа) Общая площадь ожога, % Общая площадь глубокого ожога, % Площадь ожога лица, % Площадь глубокого ожога лица, % 1-я 0,8±0,1 0,6±0,1 0,8±0,1 0,6±0,1 2-я 0,9±0,1 0,7±0,1 0,9±0,1 0,7±0,1 (3а) 4,7±0,7 2,5±0,3 1,1±0,1 0,8±0,1 (4а) 4,9±0,3 2,9±0,3 1±0,1 0,7±0,1 (5а) 4,5±0,4 2,7±0,3 1,1±0,1 0,8±0,1 (3б) 35,1±3 21,2±0,8 2,2±0,1 1,4±0,1 (4б) 32,2±4,3 19,2±1,2 2±0,2 1,2±0,2 (5б) 36,8±2,2 20,2±0,6 2,3±0,1 1,6±0,1 Таблица 2 Распределение пострадавших по срокам лечения, функциональным осложнениям и летальному исходу Показатель Группа (подгруппа) Показатель 1-я 2-я (3а) (4а) (5а) (3б) (4б) (5б) Срок лечения, M±m 13,8±1 45±3 23,8±1 43,4±1 56,3±4,3 46,3±1,4 54,2±2,6 69,1±4,8 Рубцовые деформации, % 12,9 44 16,6 40 46,7 43,2 52,6 64,3 Летальность, % 0 0 0 0 13,3 50 52,4 76,3 пациентов 2-й группы через 0,5 года после операций рубцовые деформации встречались в 44% случаев (11 чел.), сроки лечения составляли 45±3 суток. У постра- давших 1-й группы, по сравнению с пациентами 2-й группы, сроки госпитализации были в 3 раза меньше, рубцовые деформации встречались на 31% случаев реже. При этом в обеих группах с изолированными глубокими ожогами лица летальных исходов не было. Сроки госпитализации в 3а подгруппе составили 23,8±1 сутки, в 4a подгруппе - 43,4±1 сутки. Рубцо- вые деформации через 0,5 года после оперативного лечения встречались в 16,6% (4 чел.) и 40% (12 чел.) случаев соответственно. У пострадавших 3а и 4а под- групп также не было летальных исходов. У больных 5a подгруппы сроки лечения составили 56,3±4,3 суток, рубцовые деформации через 0,5 года после хирур- гического лечения встречались в 46,7% случаях (14 чел.), летальные исходы наблюдались в 13,3% случаях. В целом сроки госпитализации в 3а подгруппе, по сравнению с 4а подгруппой, были меньше в 1,8 раза, рубцовые деформации встречались в 23,4% случаев реже. Летальные исходы независимо от хирургиче- ской тактики на лице, но при сохранении активной хирургической тактики в других областях тела отсут- ствовали. При консервативной тактике лечения в 5а подгруппе отмечался рост сроков госпитализации в 2,4 раза по сравнению с 3а подгруппой, рубцовые де- формации через 0,5 года после оперативного лечения увеличились в 2,8 раза, в 13,3% случаях в 5а подгруппе наблюдались смертельные исходы. У пострадавших 3б подгруппы сроки лечения со- ставили 46,3±1,4 суток, рубцовые деформации через 0,5 года после операции наблюдались в 20% случаях (4 чел.), летальные исходы наблюдались в 50% случа- ях. У пациентов 4б подгруппы сроки лечения равня- лись 54,2±2,6 суткам, рубцовые деформации после оперативного лечения через 0,5 года наблюдались в 52% (11 чел.) случаев. Cтатистически значимых различий по срокам госпитализации и летальности между 3б и 4б подгруппами не выявлено. У пациен- тов 5б подгруппы через 0,5 года после оперативного лечения отмечалось увеличение частоты встреча- емости рубцовых деформаций в 64,3% случаев (38 чел.) и удлинение сроков стационарного лечения до 69,1±4,8 суток. Также в данной группе отмечался рост летальных исходов до 76,3% случаев. В качестве наглядного примера приводим клини- ческий случай лечения глубоких ожогов лица у постра- давшего крайне тяжелой степени тяжести, у которого применялась консервативная тактика лечения на лице и активная хирургическая тактика в других областях тела с последующей аутодермопластикой ран. Пациент М., 30 лет с диагнозом «ожог пламенем 56 (48)%/II-IV степени головы, туловища, конечностей» (рис. 1). На 3-и сутки после травмы на нижних конеч- ностях выполнена ранняя некрэктомия на площади (S), равной (=) 20% п. т., а также ксенодермопластика на S=4000 см2 (рис. 2). На 5-е сутки после травмы выполнена некрэктомия на верхних конечностях на S=18% п. т. и ксенодермопластика на S=3600 см2 (рис. 3). На 24-е сутки после травмы cформировались грануляции. Выполнена этапная аутодермопластика расщепленными трансплантатами гранулирующих ран (рис. 4). Ожоговые раны S=3 (1,5%)/II-IIIб ст. лица (рис. 5а) велись консервативным путем, пока не сфор- мировались ярко-розовые мелкозернистые грануля- 82 3 (63) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования а б в Рис. 1. Пациент М., 30 лет с диагнозом «ожог пламенем S=56 (48%)/II-IV ст.»: a - головы; б - туловища; в - конечностей а б Рис. 4. Тот же пациент. Проводится этапная аутодермопластика расщепленными трансплантатами гранулирующих ран верхних (а) и нижних (б) конечностей консервативно до формирования через 3 недели после а б некрэктомии. Рис. 2. Тот же пациент. 3-е сутки после травмы. Выполнена некрэктомия на нижних конечностях на S=20% п. т. (а) + ксенодермопластика на S=4000 см2 (б) а б Рис. 5. Тот же пациент. Ожоговые раны S=3 (1,5)%/ II-IIIб ст. лица (а), которые велись консервативно до формирования ярко-розовых мелкозернистых грануляций. Перед операцией (б) б Рис. 3. Тот же пациент. 5-е сутки после травмы. Выполнена некрэктомия на верхних кончностях на S=18% п. т. (а) + а ксенодермопластика на S=3600 см2 (б) ции. Раны подготовлены к аутодермопластике (рис. 5б). Выполнена аутодермопластика расщепленными сплошными трансплантатами S=1,5% п. т. (рис. 6). На- блюдается полное приживление трансплантата (рис. 7). Результат лечения пострадавшего следующий: на голове, туловище, конечностях 8% п. т. восстанови- лось самостоятельно, 48% п. т. - за счет оперативно- восстановленного кожного покрова (рис. 8). Выводы Активная хирургическая тактика при изолирован- ных глубоких ожогах лица позволяет сократить сроки госпитализации в 3 раза, снижает частоту развития послеожоговых рубцовых деформаций в послеопе- рационном периоде на 31%. Использование любой ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 3 (63) - 2018 83 Клинические исследования Рис. 6. Выполнена аутодер мопластика расщепленными сплошными трансплантатами на 38-е сутки после травмы S=1,5% п. т. Рис. 7. Полное приживление трансплантатов а б в Рис. 8. Результат лечения пострадавшего: а - на голове; б - туловище; в - конечностях; 8% п. т. самостоятельно восстановленно, 48% п. т. - за счет оперативно-восстановленного кожного покрова тактики лечения у пострадавших с изолированными глубокими ожогами лица не влияет на летальность. У легкообожженных и пострадавших средней степени тяжести с глубокими ожогами лица и других областей тела активная хирургическая тактика на лице не влияет на летальность, но приводит к сокращению сроков госпитализации в 1,8 раза и уменьшает ко- личество послеожоговых рубцовых деформаций на 23,4%. Им показана некрэктомия в полном объёме с одномоментной аутодермопластикой в наиболее ранние сроки. Активная хирургическая тактика в отношении глубоких ожогов на лице у тяжело- и крайне тяжело- обожженных при выполнении ранней некрэктомии в других областях тела также не оказывает влияния на летальность. В связи с дефицитом донорских ресур- сов им показано консервативное лечение глубоких ожогов лица. Удаление погибших тканей в данной области возможно только после восстановления целостности большей площади кожного покрова в других областях тела.

About the authors

Ya L Butrin

Email: vmeda-nio@mil.ru

I V Chmyrev

Email: vmeda-nio@mil.ru

Yu R Skvorcov

Email: vmeda-nio@mil.ru

V A Sokolov

Email: vmeda-nio@mil.ru

S A Petrachkov

Email: vmeda-nio@mil.ru

I F Shpakov

Email: vmeda-nio@mil.ru

References

  1. Богданов, С.Б. Современные технологии лечения больных с ожогами функционально и косметически значимых зон: дис. … д-ра мед. наук / С.Б. Богданов. - Краснодар, 2017. - 414 с.
  2. Короткова, Н.Л. Реконструктивно-восстановительное ле- чение больных с последствиями ожогов лица: автореф. дис. … д-ра мед. наук / Н.Л. Короткова. - Н. Новгород, 2015. - 42 с.
  3. Малютина, Н.Б. Сравнительная оценка эффективности раз- личных методов оперативного лечения обожженных пожи- лого и старческого возраста: дис. … канд. мед. наук / Н.Б. Малютина. - М., 2002. - 134 с.
  4. Матвеенко, А.В. Модель прогноза исхода ожоговой травмы на основе пробиттанализа / А.В. Матвеенко, С.А. Плотни- ков, С.В. Шиндяпин // Вестн. хирургии. - 2006. - Т. 165, № 4. - С. 50-53.
  5. Матвеенко, А.В. Определение тяжести состояния обо- жженных с помощью координатных сеток вероятности летального исхода / А.В. Матвеенко, И.В. Чмырев, С.А. Петрачков // Скорая мед. помощь. - 2013. - Т. 14, № 1. - С. 34-43.
  6. Парамонов, Б.А. Ожоги: руководство для врачей / Б.А. Пара- монов, Я.О. Порембский, В.Г. Яблонский. - СПб.: Спецлит, 2000. - 480 с. 84 3 (63) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования
  7. Пахомов, С.П. Кожно-пластическое замещение обширных ожоговых ран: фотоатлас / С.П. Пахомов, Н.А. Пономарева. - Н. Новгород: ННИИТО Росмедтехнологий, 2008. - 32 с.
  8. Пластические операции на лице и шее после ожогов / В.И. Ша- робаро [и др.] // Клин. практика. - 2013. - № 4. - С. 17-21.
  9. Раннее хирургическое лечение глубоких ожогов лица и шеи у детей: пособие для врачей / Сост. А.Г. Баиндурашвили [и др.]. - СПб.: Науч.-исслед. дет. ортопедич. ин-т им. Г.И. Турнера, 2000. - 23 с.
  10. Савчын, В.С. Опыт раннего хирургического лечения глубоких ожогов лица / В.С. Савчын // Акт. пробл. терм. травмы. - 2002. - С. 293-295.
  11. Чмырев, И.В. Некрэктомия у обожженных: инновационные подходы при оказании специализированной медицинской помощи: дис. … д-ра мед. наук / И.В. Чмырёв. - СПб., 2014. - 301 с.
  12. Чмырёв, И.В. Проблемные ситуации при лечении глубоких ожогов лица / И.В. Чмырёв, Ю.Р. Скворцов, С.Х. Кичемасов // IV съезд комбустиологов России: сб. науч. тр. - М., 2013. - С. 150-151.
  13. Шелепов, А.М. Определение показателей лечебно-эваку- ационной характеристики и оценка их влияния на органи- зацию оказания медицинской помощи раненым (больным) хирургического профиля в военной полевой медицинской организации / А.М. Шелепов [и др.] // Вестн. Росс. воен.- мед. акад. - 2015. - № 1. - С. 173-177.
  14. Herndon, D.N., Barret-Nerin J. Principles and practice of burn surgery / Herndon, D.N., Barret-Nerin J. - CRC Press, 2004. - 412 р.
  15. Johnson, B.W. Combat-related facial burns: analysis of strategic pitfalls / B.W. Johnson [et al.] // J. of Oral Maxillofac. Surg. - 2015. - Vol. 73, № 1. - P. 106-111.
  16. Kara, M. An early surgical approach to burns in the elderly / M. Kara [et al.] // J. Trauma - 1990. - Vol. 30, № 4. - P. 430-432.
  17. Neligan, P.C. Plastic Surgery-Aesthetic / P.C. Neligan, R.J. Warren. - Philadelphia, PA: Elsevier Health Sciences. - 2012. - 924 p.

Statistics

Views

Abstract - 31

PDF (Russian) - 4

Cited-By


PlumX


Copyright (c) 2018 Butrin Y.L., Chmyrev I.V., Skvorcov Y.R., Sokolov V.A., Petrachkov S.A., Shpakov I.F.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies