Особенности хирургической тактики лечения пострадавших с глубокими ожогами лица

Полный текст

Введение. Травмы разной этиологии являются одной из основных причин госпитализации больных хирургического профиля в Вооруженных силах Рос- сийской Федерации. Термические поражения встре- чаются во всех вооруженных конфликтах XIX-ХХI вв. [13]. С начала XX в. появление новых видов оружия и широкое использование техники вызвало увеличение количества ожогов лица в структуре санитарных по- терь всех воюющих армий. Например, в ходе боевых действий в Ираке и Афганистане с 2001 по 2011 г. у военнослужащих армии Соединенных Штатов Амери- ки термическая травма лица встречалась в среднем в 67,1% случаях, 5,5% из которых составляли глубо- кие повреждения кожи [15]. Их лечение требовало значительного временного периода пребывания в стационаре, зачастую заканчивалось увольнением из армии и создавало большие проблемы для человека при его последующей адаптации к гражданскому об- разу жизни. Лицо играет важную роль в выполнении важных физиологических функций взаимодействия с окружающей средой, идентификации личности. В современном обществе внимание к внешнему виду человека значительное. От того, как он выглядит, во многом зависит его трудоустройство, успех в обще- стве, стабильность в семейных отношениях [1, 2]. Несмотря на актуальность рассматриваемого вопроса ,за последние 3 года в материалах конференций по термическим поражениям с международным участи- ем, проведенных в России, из 315 работ только 3 были посвящены глубоким ожогам лица. При этом 1 тезис научного доклада был посвящен местному лечению ожогов лица лекарственными средствами гелевой формы; 1 - методам лечения при тотальном изоли- рованном глубоком ожоге лица; 1 - хирургическим принципам лечения глубоких ожогов лица. Публикаций по оптимизации лечебной тактики представлено не было. И это при том, что эффективность ранней хирур- гической тактики позволяет предупредить развитие местных и генерализованных форм инфекционных осложнений, образование патологических грануляций в зоне демаркации, снижает летальность и улучшает функциональные результаты [3, 6, 7, 14]. Несмотря на вышеперечисленные преимущества, не все спе- циалисты в первые дни стремятся выполнить раннее иссечение погибших тканей на лице уже после травмы [9, 17]. Анализ литературы показывает, что зачастую хирурги отдают предпочтение консервативной тактике лечения с аутодермопластикой на гранулирующие раны в отдаленные сроки после травмы. Данный вы- бор обосновывается тем, что выполнение некрэкто- мии на лице технически сложно и сопровождается массивной кровопотерей [1, 11, 12]. А тот факт, что отсроченное восстановление кожного покрова почти всегда сопровождается образованием рубцовой ткани в подвижных областях, приводящей к вывороту век, микростомии и другим нарушениям, для них не явля- ется существенным [10]. С появлением современного инструментария возможности раннего оперативного 80 3 (63) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования лечения возросли. Публикации отечественных и зарубежных специалистов свидетельствуют о воз- можности достижения более высоких косметических функциональных результатов [8, 12, 16]. Цель исследования. Изучить эффективность активной хирургической и консервативной тактики лечения и её влияние на сроки госпитализации, ко- личество послеожоговых рубцовых деформаций и ле- тальность. Определить оптимальную тактику лечения у пострадавших с глубокими ожогами лица. Материалы и методы. Работа основана на анализе результатов лечения 314 пострадавших (194 мужчины и 120 женщин) в возрасте 18-60 лет с глубокими ожогами лица. Данный возрастной диапа- зон был взят с учетом срока службы в Вооруженных силах, установленного законодательством Россий- ской Федерации. Все пострадавшие находились на стационарном лечении в клинике термических пора- жений и пластической хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в период с 1991 по 2016 г. Пациентов распределили на пять групп. В 1-й группе (31 наблюдение) госпитализированным больным с изолированными глубокими ожогами лица выполняли раннюю некрэктомию с одномоментной аутодермо- пластикой. 2-я группа была представлена 25 наблю- дениями с изолированными глубокими ожогами лица, которые лечили консервативно, выполняя регулярные перевязки с мазевыми препаратами и растворами антисептиков. После формирования грануляций вы- полняли аутодермопластику. В 3-ю группу вошел 41 больной с глубокими ожогами лица, сочетающимися с термическими поражениями в других анатомиче- ских областях. Им выполняли раннюю некрэктомию с одномоментной аутодермопластикой. В 4-й группе были пострадавшие с термическими поражениями двух и более анатомических областей тела, включая лицо. Им проводили консервативное лечение глубо- ких ожогов лица с последующей аутодермопластикой гранулирующих ран и применяли активную хирургиче- скую тактику в отношении ран на остальных областях поверхности тела. В 5-ю группу вошли пациенты с глубокими термическими поражениями двух и более анатомических областей тела, включая лицо, которым применяли только консервативную тактику лечения с дальнейшей аутодермопластикой гранулирующих ран. Все пострадавшие в группах были стратифици- рованы по тяжести состояния. Для этого использовали две координатные сетки ориентировочной вероят- ности летального исхода при консервативной тактике лечения, предикторами в которых являются возраст и площадь глубокого ожога [13] или возраст и общая площадь ожога [5]. Тяжесть состояния оценивали по вероятности летального исхода, которая в большин- стве случаев определялась площадью глубокого ожо- га. У всех пострадавших с изолированными глубокими ожогами лица тяжесть состояния была легкая или средняя. 3-я, 4-я и 5-я группы были разделены на две подгруппы: а и б. В 3а, 4а и 5а подгруппы вошли пострадавшие с лёгкой и средней тяжестью состояния. В 3б, 4б и 5б группы вошли тяжело- и крайне тяжело- обожженные. В дальнейшем сравнение полученных результатов проводилось между 1-й и 2-й группами, 3а, 4а, 5а и 3б, 4б и 5б подгруппами. Рубцовые деформации выявлялись через 0,5 года на контрольных осмотрах. В качестве критерия включения рассматривали наличие ожоговой травмы IIIб-IV степени; любую локализацию; время после термической травмы - 0,5 года; полное восстанов- ление целостности кожного покрова с признаками избыточного роста соединительной ткани (келоидный или гипертрофический рубец). Все пострадавшие с ингаляционными поражения- ми и вероятностью летального исхода 100% из иссле- дования были исключены. Больные всех групп были сопоставимы по возрасту, полу, тяжести состояния, площади ожога и объёму вмешательства (р>0,05). Статистический анализ результатов проводился при помощи пакета прикладных программ Eхcel 2016 и SPSS Statistics 10 for Windows. Результаты и их обсуждение. Установлено, что общая площадь ожога в 1-й и 2-й группах соста- вила 0,8±0,1 и 0,9±0,1% поверхности тела (п. т.), в 3а, 4а и 5а подгруппах - 4,7±0,7; 4,9±0,3 и 9,9±0,3% п. т.; в 3б, 4б и 5б подгруппах - 35,1±3; 32,2±4,3 и 36,8±2,2% п. т. соответственно. Общая площадь глубокого ожога у пострадавших в 1-й и 2-й группах составила 0,6±0,1 и 0,7±0,1% п. т., в 3а, 4а, и 5а под- группах - 2,5±0,3; 2,9±0,3 и 2,7±0,3 п.т., в 3б, 4б и 5б подгруппах - 21,2±0,8; 19,2±1,2 и 20,2±0,6% п. т. соответственно. Общая площадь ожога лица в 1-й и 2-й группах составила 0,8±0,1 и 0,9±0,1% п. т.; в 3а, 4а, 5а подгруппах - 1,1±0,1; 1,0±0,1 и 1,1±0,1% п. т.; в 3б, 4б и 5б - 2,2±0,1; 2,0±0,2 и 2,3±0,1% п. т. соот- ветственно. Площадь глубокого ожога лица в 1-й и 2-й группе составила 0,6±0,1 и 0,7±0,1% п. т.; в 3а, 4а и 5а подгруппах - 0,8±0,1; 0,7±0,1 и 0,8±0,1%; в 3б, 4б и 5б подгруппах - 1,4±0,1; 1,2±0,2 и 1,6±0,3% п. т. соответственно (табл. 1). Все сравниваемые группы сопоставимы по площа- ди и глубине поражения. Сроки госпитализации в 1-й и 2-й группах составили 13,8±1 и 45±3 суток; в 3а, 4а и 5а подгруппах - 23,8±1; 43,4±1 и 56,3±4,3 суток; в 3б, 4б и 5б подгруппах - 46,3±1,4; 54,2±2,6 и 69,1±4,8 суток. Рубцовые деформации в 1-й и 2-й группах встреча- лись в 12,9 и 44% случаях; в 3а, 4а и 5а подгруппах - в 16,6; 40 и 46,7% случаях; в 3б, 4б и 5б подгруппах - в 43,2, 52,6 и 64,3% случаях. Летальные исходы в 1-й, 2-й группах, 3а и 4а подгруппах отсутствовали. В 5а подгруппе летальность составила 13,3%; в 3б, 4б и 5б подгруппах - 50, 52,4 и 76,3% (табл. 2). У больных с изолированными глубокими ожогами лица, которым выполняли раннюю некрэктомию с одномоментной аутодермопластикой (1-я группа), сроки госпитализации составляли 13,8±1,0 суток, руб- цовые деформации через 0,5 года после оперативного лечения встречались в 12,9% случаев (4 человека). У ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 3 (63) - 2018 81 Клинические исследования Распределение пострадавших по площади ожогов Таблица 1 Группа (подгруппа) Общая площадь ожога, % Общая площадь глубокого ожога, % Площадь ожога лица, % Площадь глубокого ожога лица, % 1-я 0,8±0,1 0,6±0,1 0,8±0,1 0,6±0,1 2-я 0,9±0,1 0,7±0,1 0,9±0,1 0,7±0,1 (3а) 4,7±0,7 2,5±0,3 1,1±0,1 0,8±0,1 (4а) 4,9±0,3 2,9±0,3 1±0,1 0,7±0,1 (5а) 4,5±0,4 2,7±0,3 1,1±0,1 0,8±0,1 (3б) 35,1±3 21,2±0,8 2,2±0,1 1,4±0,1 (4б) 32,2±4,3 19,2±1,2 2±0,2 1,2±0,2 (5б) 36,8±2,2 20,2±0,6 2,3±0,1 1,6±0,1 Таблица 2 Распределение пострадавших по срокам лечения, функциональным осложнениям и летальному исходу Показатель Группа (подгруппа) Показатель 1-я 2-я (3а) (4а) (5а) (3б) (4б) (5б) Срок лечения, M±m 13,8±1 45±3 23,8±1 43,4±1 56,3±4,3 46,3±1,4 54,2±2,6 69,1±4,8 Рубцовые деформации, % 12,9 44 16,6 40 46,7 43,2 52,6 64,3 Летальность, % 0 0 0 0 13,3 50 52,4 76,3 пациентов 2-й группы через 0,5 года после операций рубцовые деформации встречались в 44% случаев (11 чел.), сроки лечения составляли 45±3 суток. У постра- давших 1-й группы, по сравнению с пациентами 2-й группы, сроки госпитализации были в 3 раза меньше, рубцовые деформации встречались на 31% случаев реже. При этом в обеих группах с изолированными глубокими ожогами лица летальных исходов не было. Сроки госпитализации в 3а подгруппе составили 23,8±1 сутки, в 4a подгруппе - 43,4±1 сутки. Рубцо- вые деформации через 0,5 года после оперативного лечения встречались в 16,6% (4 чел.) и 40% (12 чел.) случаев соответственно. У пострадавших 3а и 4а под- групп также не было летальных исходов. У больных 5a подгруппы сроки лечения составили 56,3±4,3 суток, рубцовые деформации через 0,5 года после хирур- гического лечения встречались в 46,7% случаях (14 чел.), летальные исходы наблюдались в 13,3% случаях. В целом сроки госпитализации в 3а подгруппе, по сравнению с 4а подгруппой, были меньше в 1,8 раза, рубцовые деформации встречались в 23,4% случаев реже. Летальные исходы независимо от хирургиче- ской тактики на лице, но при сохранении активной хирургической тактики в других областях тела отсут- ствовали. При консервативной тактике лечения в 5а подгруппе отмечался рост сроков госпитализации в 2,4 раза по сравнению с 3а подгруппой, рубцовые де- формации через 0,5 года после оперативного лечения увеличились в 2,8 раза, в 13,3% случаях в 5а подгруппе наблюдались смертельные исходы. У пострадавших 3б подгруппы сроки лечения со- ставили 46,3±1,4 суток, рубцовые деформации через 0,5 года после операции наблюдались в 20% случаях (4 чел.), летальные исходы наблюдались в 50% случа- ях. У пациентов 4б подгруппы сроки лечения равня- лись 54,2±2,6 суткам, рубцовые деформации после оперативного лечения через 0,5 года наблюдались в 52% (11 чел.) случаев. Cтатистически значимых различий по срокам госпитализации и летальности между 3б и 4б подгруппами не выявлено. У пациен- тов 5б подгруппы через 0,5 года после оперативного лечения отмечалось увеличение частоты встреча- емости рубцовых деформаций в 64,3% случаев (38 чел.) и удлинение сроков стационарного лечения до 69,1±4,8 суток. Также в данной группе отмечался рост летальных исходов до 76,3% случаев. В качестве наглядного примера приводим клини- ческий случай лечения глубоких ожогов лица у постра- давшего крайне тяжелой степени тяжести, у которого применялась консервативная тактика лечения на лице и активная хирургическая тактика в других областях тела с последующей аутодермопластикой ран. Пациент М., 30 лет с диагнозом «ожог пламенем 56 (48)%/II-IV степени головы, туловища, конечностей» (рис. 1). На 3-и сутки после травмы на нижних конеч- ностях выполнена ранняя некрэктомия на площади (S), равной (=) 20% п. т., а также ксенодермопластика на S=4000 см2 (рис. 2). На 5-е сутки после травмы выполнена некрэктомия на верхних конечностях на S=18% п. т. и ксенодермопластика на S=3600 см2 (рис. 3). На 24-е сутки после травмы cформировались грануляции. Выполнена этапная аутодермопластика расщепленными трансплантатами гранулирующих ран (рис. 4). Ожоговые раны S=3 (1,5%)/II-IIIб ст. лица (рис. 5а) велись консервативным путем, пока не сфор- мировались ярко-розовые мелкозернистые грануля- 82 3 (63) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Клинические исследования а б в Рис. 1. Пациент М., 30 лет с диагнозом «ожог пламенем S=56 (48%)/II-IV ст.»: a - головы; б - туловища; в - конечностей а б Рис. 4. Тот же пациент. Проводится этапная аутодермопластика расщепленными трансплантатами гранулирующих ран верхних (а) и нижних (б) конечностей консервативно до формирования через 3 недели после а б некрэктомии. Рис. 2. Тот же пациент. 3-е сутки после травмы. Выполнена некрэктомия на нижних конечностях на S=20% п. т. (а) + ксенодермопластика на S=4000 см2 (б) а б Рис. 5. Тот же пациент. Ожоговые раны S=3 (1,5)%/ II-IIIб ст. лица (а), которые велись консервативно до формирования ярко-розовых мелкозернистых грануляций. Перед операцией (б) б Рис. 3. Тот же пациент. 5-е сутки после травмы. Выполнена некрэктомия на верхних кончностях на S=18% п. т. (а) + а ксенодермопластика на S=3600 см2 (б) ции. Раны подготовлены к аутодермопластике (рис. 5б). Выполнена аутодермопластика расщепленными сплошными трансплантатами S=1,5% п. т. (рис. 6). На- блюдается полное приживление трансплантата (рис. 7). Результат лечения пострадавшего следующий: на голове, туловище, конечностях 8% п. т. восстанови- лось самостоятельно, 48% п. т. - за счет оперативно- восстановленного кожного покрова (рис. 8). Выводы Активная хирургическая тактика при изолирован- ных глубоких ожогах лица позволяет сократить сроки госпитализации в 3 раза, снижает частоту развития послеожоговых рубцовых деформаций в послеопе- рационном периоде на 31%. Использование любой ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 3 (63) - 2018 83 Клинические исследования Рис. 6. Выполнена аутодер мопластика расщепленными сплошными трансплантатами на 38-е сутки после травмы S=1,5% п. т. Рис. 7. Полное приживление трансплантатов а б в Рис. 8. Результат лечения пострадавшего: а - на голове; б - туловище; в - конечностях; 8% п. т. самостоятельно восстановленно, 48% п. т. - за счет оперативно-восстановленного кожного покрова тактики лечения у пострадавших с изолированными глубокими ожогами лица не влияет на летальность. У легкообожженных и пострадавших средней степени тяжести с глубокими ожогами лица и других областей тела активная хирургическая тактика на лице не влияет на летальность, но приводит к сокращению сроков госпитализации в 1,8 раза и уменьшает ко- личество послеожоговых рубцовых деформаций на 23,4%. Им показана некрэктомия в полном объёме с одномоментной аутодермопластикой в наиболее ранние сроки. Активная хирургическая тактика в отношении глубоких ожогов на лице у тяжело- и крайне тяжело- обожженных при выполнении ранней некрэктомии в других областях тела также не оказывает влияния на летальность. В связи с дефицитом донорских ресур- сов им показано консервативное лечение глубоких ожогов лица. Удаление погибших тканей в данной области возможно только после восстановления целостности большей площади кожного покрова в других областях тела.

Об авторах

Я Л Бутрин

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Санкт-Петербург

И В Чмырёв

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Санкт-Петербург

Ю Р Скворцов

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Санкт-Петербург

В А Соколов

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Санкт-Петербург

С А Петрачков

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Санкт-Петербург

И Ф Шпаков

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: vmeda-nio@mil.ru
Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы