NEMOTORNYE SIMPTOMY TsERVIKAL'NOY DISTONII

Abstract

Full Text

Дистония - это неврологический синдром, характеризующийся продолжительными мышечными со- кращениями, которые приводят к насильственным (непроизвольным), устойчивым повторяющимся движениям и формированию скручивания и аномальных поз в вовлеченной части тела. Дистонические движения следует отличать от других гиперкинетических непроизвольных движений, таких как хорея, миоклонус, тремор или тики. цервикальная дистония (цД) или спастическая кривошея поражает мышцы шеи и, в большинстве случа- ев, плечевого пояса. Это относительно частое расстройство движения, которое обычно поражает людей в лучшие годы их жизни с предполагаемой распространенностью 5,7 / 100 000 в европе. Средний возраст дебюта заболева- ния - 42 года, когда большинство людей находятся в трудоспособном возрасте, имеют и содержат собственные семьи, а также ведут активную социальную жизнь. Хотя цД классически описывается как несколько более распро- страненная у женщин, по европейским данным, мужчины и женщины болеют одинаково часто [3]. Это хроничес- кое, инвалидизирующее и часто осложняющееся сильными болями заболевание, к которому пациенты не могут адаптироваться в течение всей оставшейся жизни. таким образом, неудивительно, как показывают исследования, что люди с диагнозом «спастическая кривошея» работают в среднем не более 3 лет после того, как им сообщают о диагнозе, и они увольняются приблизительно на 10 лет раньше, чем в популяции [8]. общепризнанным является тот факт, что спастическая кривошея часто не диагностируется вовремя, и таким образом невозможным становит- ся оказание полноценного и своевременного лечения [1]. Клинически преобладающее направление напряжения мышц позволяет идентифицировать следующие основные варианты цД: поворот или наклон головы (или шеи), а также шифт головы. У большинства пациентов (66%) отмечается комбинация этих вариантов (сложная цД). У более половины пациентов дополнительным симп- томом является тремор головы, у приблизительно четверти пациентов присутствует тремор рук [2]. Для оценки степени выраженности дистонического гиперкинеза при цД, болевого синдрома с ней ассо- циированного, а также качества жизни у пациентов с дистонией, существует множество шкал, из них самые из- вестные это TWSTRS (Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale) и Tsui. TWSTRS включает три субшкалы - тяжести дистонии, степень инвалидизации и уровень болевого синдрома. Шкала Tsui состоит из четырех подраз- делов (движение, продолжительность, поднятие плеча и тремор). оценка уровня болевого синдрома присутствует только в шкале TWSTRS, и ни одна из двух вышеописанных шкал не оценивает качество жизни пациента. В то же время наиболее полными, охватывающими весь синдромологический комплекс дистонии, является опросник пациентов с краниоцервикальной дистонией (Craniocervical Dystonia Questionnaire (CDQ-24) [14], а также Шка- ла воздействия цервикальной дистонии на здоровье пациента (The Cervical Dystonia Impact Profile (CDIP-58) [15] CDQ-24 в первую очередь используется как инструмент для оценки качества жизни. CDIP-58 оценивает влияние дистонии на здоровье пациента в целом, содержит восемь субшкал (дискомфорт и насильственные движения в об- ласти шеи и головы, боль, функция верхних конечностей, ходьба, сон, раздражительность, настроение, социальная адаптация) [14, 15]. Депрессия, тревожные расстройства и социальные фобии при ЦД. Хотя насильственные движения и являются ведущими в структуре заболевания, прочие ассоциированные с дистонией симптомы, такие как боль и психопатологические расстройства, вносят значительный вклад в инвалидизацию. Недвигательные (немоторные) симптомы дистонии - боль, депрессия, тревожность, социальные фобии - это характерные клинические прояв- ления, которые, наряду с моторными симптомами, составляют клиническую картину заболевания, существенно влияют на качество жизни пациентов [12, 13]. Психические расстройства широко распространены у пациентов с дистонией и способны значительно ухудшить качество жизни. Наиболее часто встречаются тревожные расстройства, такие как социальные фобии, а также депрессивные расстройства и эмоционально-волевые нарушения. Дебют психических расстройств у пациентов с дистонией нередко предшествует возникновению двигательных симптомов, что указывает на то, что патофизиология дистонии сама по себе способствует возникновению психических расстройств. Сущест- вует гипотеза, основанная на изучении преимущественно фокальных форм дистоний о том, что тревожные расстройства и эмоционально-волевые нарушения являются неотъемлемой частью патогенеза дистонии. Стресс или усталость могут вызвать усиление симптомов цД, в то время как такие факторы, как релаксация и полно- ценный сон обычно облегчают течение заболевания. Результаты клинических наблюдений позволяют говорить о роли эмоционально-волевых нарушений в контексте болевого синдрома (который является вторичным при цД) [4]. Имеющиеся данные подчеркивают необходимость включения в объем обследования пациентов с дисто- ниями обязательной оценки психического статуса. Это позволит улучшить представления о дистонии и повы- сить эффективность лечения как самой дистонии, так и психических расстройств, ассоциированных с ней. Для коррекции психических расстройств, ассоциированных с цД, используются бензодиазепины, бета-блокаторы, трициклические антидепрессанты. Болевой синдром при цервикальной дистонии. Болевой синдром является важным немоторным про- явлением дистонии и в свою очередь служит дополнительным источником ухудшения качества жизни. Несмотря на то, что боль возникает у 70% пациентов с цервикальной дистонией и у значительной части пациентов с дисто- нией конечностей, ей не уделяется должного внимания в процессе лечения, а также клинических исследованиях [8]. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что терапевтические методы, способные снизить выраженность дистонии, также облегчают болевой синдром. Возникновение и выраженность болевого синдрома находится в прямой зависимости с продолжительностью и амплитудой тортиколлиса (и/или тортикапута), а также с наличи- ем клонического компонента в структуре гиперкинеза. Механизм боли при цД изучен не до конца. Имеющиеся клинические наблюдения свидетельствуют о снижении порога болевой чувствительности у пациентов с цД, что говорит о роли центральных механизмов в дополнение к локальной мышечной боли [7]. Другие потенциальные причины боли при цД - это ортопедические осложнения, в том числе дегенеративные изменения шейного отде- ла позвоночника, спондилез, грыжи дисков, позвоночные подвывихи и переломы, радикулопатии и миелопатии. Связь этих дегенеративно-дистрофических изменений с болью неясна. В то же время доказан повышенный риск вторичных повреждений верхне-шейного отдела позвоночника у пациентов с цД, распространенность этих из- менений составляет от 18 до 41% [10, 11]. также не доказана корреляция между наличием или выраженностью болевого синдрома и наличием или степенью дегенеративно-дистрофических изменений [9, 10]. тем не менее, их наличие рассматривается как предиктор низкой эффективности аналгезирующего эффекта и уменьшения выра- женности гиперкинеза после проведения селективной периферической денервации [10]. также остается неясным механизм возникновения болевого синдрома в области шеи, который коррелирует с миорелаксацией заинтересо- ванных мышц после введения ботулоксина. Методы лечения. В сборнике официальных рекомендаций европейской федерации неврологических обществ (European Federation of Neurological Societies, EFNS, 2011) первой линией лечения при фокальных дис- тониях и гемифациальном спазме рекомендовано введение препаратов ботулинического токсина типа А (класс доказательности 1, уровень рекомендаций А). В РФ в качестве официального руководства приняты клинические рекомендации по диагностике и лечению дистонии (утверждены решением Президиума Всероссийского общества неврологов 17.06.2014 года). Все эти рекомендации основаны на доказательной медицине и таким образом подчер- кивают эффективность ботулотоксина типа А (БтА) в облегчении симптомов при кривошее, что было оценено по шкалам TWSTRS и Tsui [16]. В то же время ввиду вариабельности форм цД, а также изменения характера дистонического паттерна у одного и того же пациента выбор мышц для введения БтА представляет определенные сложности. По данным различных источников около 30 % пациентов с цД самостоятельно отказываются от продолжения ботулинотера- пии, причем около 20% отказов вызваны отсутствием или низкой эффективностью проводимых инъекций [5, 6]. В редких случаях отказ пациента связан со спонтанной ремиссией. также для лечения дистонии используют медикаментозные методы и оперативное лечение, однако кон- сервативная медикаментозная терапия (миорелаксанты, холинолитики, бензодиазепины, препараты леводопы) недостаточно эффективны и часто вызывают побочные явления при длительном применении. При дистониях ти- пично развитие в спазмированных мышцах миофасциальных проявлений, сопровождающихся болью, которые играют значительную роль в дезадаптации пациентов, и успешно поддаются ботулинотерапии. На сегодняшний день в Российской Федерации зарегистрированы и разрешены к применению пять препа- ратов ботулинического токсина типа А: ботокс, диспорт, ксеомин, лантокс, релатокс. Возможно в скором будущем появится еще один Российский препарат БтА - токсибот, проходящий в настоящее время клинические испытания. Механизм действия всех ботулотоксинов одинаков и основан на развитии временного местного хемоденервационно- го эффекта, приводящего к снижению мышечного гипертонуса в области инъекции препарата. Эффект от введения сохраняется в среднем от двух до четырех месяцев, после чего могут потребоваться повторные инъекции. В неврологическом центре ФГБУ 3 цВКГ за период с 2013 года находится под наблюдением 92 пациен- та с различными формами цД. Выполнен ретроспективный анализ 34 случаев лечения пациентов с различными формами цД, когда помимо двигательных проявлений заболевания на первый план выходили такие немоторные проявления как боль, депрессия, тревожность, социальные фобии. В данной группе все пациенты неоднократ- но проходили этапное лечение с повторным введением БтА (от трех до семи визитов). Учитывая опыт других медицинских центров, а также результаты проведенного наблюдательного исследования, на базе центра меж- дисциплинарной стоматологии и неврологии (г. Москва) в 2014 году и полученное заключение о безопасности и эффективности отечественного препарата Релатокс, сопоставимое с таковыми у других препаратов БтА [17, 18], у 18 пациентов применялся данный ботулотоксин, после обсуждения и составления индивидуальных протоколов инъекций (отражённых в протоколе информированного согласия). 8 пациентов получали Релатокс с первых инъ- екций, в 10 случаях при предыдущих посещениях вводились другие ботулотоксины. Перед проведением ботулинотерапии пациентами заполнялся опросник CDQ-24. Во всех случаях паци- енты отмечали проблемы с социальной адаптацией как в быту, так и вне дома. В разной степени выраженности возникали проблемы с чтением или просмотром телевизора, испытывали трудности как автомобилист или пеше- ход, приходилось уделять больше сил и внимания для выполнения обычных рутинных действий, приходилось ограничивать себя в досуге. В зависимости от выраженности проявлений цД пациентам приходилось избегать ситуаций, когда при- сутствует много людей, социальных мероприятий, в силу неловкости пребывания на публике и как они считали необходимости скрывать свое заболевание от других людей (до 78 % случаев). Возникали трудности с новыми зна- комствами из-за неуверенности и чувства внутреннего дискомфорта и напряжения, а в некоторых случаях пробле- мы с близкими друзьями или в семье (63 % случаев). Все пациенты высказывали беспокойство о своем будущем, отмечали частое ощущение тревоги, подавленность, одиночество, грусть или наоборот чувство раздражительнос- ти. Часть пациентов страдала от боли в области головы или шеи, иногда нарушавшей сон (54% случаев). В 27 случаях пациентам постоянно, или курсами, проводилась сопутствующая медикаментозная терапия с целью купирования немоторных проявлений цД. При назначении медикаментозной терапии: транквилизаторы (гидроксизин), антидепрессанты (амитриптилин), атипичные нейролептики (кветиапин) и др. отмечался значи- тельный регресс немоторных проявлений цД. Принимая во внимание вероятность усиления гиперкинетических нарушений на фоне приёма СИоЗС, при назначении антидепрессантов выбор делался в пользу трициклических (амитриптилин). Руководствуясь этим же принципом, следует воздержаться от назначения типичных нейролепти- ков, во избежание эскалации моторных проявлений заболевания. Результаты и выводы. При проведении медикаментозной коррекции немоторных проявлений отмечено уменьшение выраженности также дистонических мышечных проявлений. ослабление выраженности дистонического паттерна дает возможность к увеличению временного ин- тервала между повторными введениями ботулинического токсина, а также к уменьшению дозировки вводимого препарата БтА при повторных визитах. Во всех случаях применения препарата Релатокс отмечена достаточная длительность миорелаксирую- щего действия, сопоставимая с таковой у других препаратов БтА. В результате регресса болевого синдрома, уменьшения проявлений депрессии, социальных фобий и дру- гих немоторных проявлений цД сохраняется позитивное отношение пациента к дальнейшему продолжению лече- ния и снижается вероятность инвалидизации.