FAKTORY RISKA SVOEVREMENNOY DIAGNOSTIKI VNUTRIGOSPITAL'NOGO IShEMIChESKOGO INSUL'TA

Abstract

Full Text

Методы экстренной реперфузии при остром ишемическом инсульте - системная тромболитическая тера- пия (cтЛт) и эндоваскулярные хирургические вмешательства, применяются в первые часы заболевания и направле- ны на восстановление кровотока в пораженном сосуде. Внутрисосудистая реканализация позволяет предотвратить развитие необратимого повреждения вещества головного мозга либо уменьшить его объем, и, таким образом, мини- мизировать степень выраженности остаточного неврологического дефицита [1, 4]. Применение данных методик жес- тко ограничено фактором времени. На сегодняшний день наиболее доступным методом экстренной реперфузии при ишемическом инсульте является стЛт. Несмотря на меньшую эффективность в сравнении с эндоваскулярными вме- шательствами, ее проведение принципиально возможно в любом стационаре, оснащенном Кт. Пациенты с внутригоспитальным ишемическим инсультом (ВГИИ), находящиеся в лучших временных условиях по сравнению с пациентами, инсульт у которых развился вне стационара, лишены логистических про- блем, связанных с процессом госпитализации, и, таким образом, являются первоочередными кандидатами для лечения с использованием стЛт и рентгенхирургических эндоваскулярных вмешательств [2]. однако, несмотря на современные требования к протоколам оказания медицинской помощи за рубежом и в РФ, данные мировой ли- тературы свидетельствуют о задержках диагностики инсульта у стационарных пациентов, что ухудшает качество оказания медицинской помощи в сравнении с пациентами, госпитализированными с подозрением на инсульт в экстренном порядке [8, 9]. Цель исследования. Установить основные факторы риска, ограничивающие применение методик экс- тренной реперфузии у пациентов с внутригоспитальным ишемическим инсультом. Материалы и методы. Проведен анализ 203 случаев развития ВГИИ среди пациентов, проходивших в 2014-2018 гг. лечение в 8 лечебных учреждениях Санкт-Петербурга - шести многопрофильных городских стаци- онарах (в том числе одном стационаре, имеющем в составе региональный сосудистый центр (РСц), одном специ- ализированном стационаре терапевтического профиля, одном специализированном хирургическом стационаре, также имеющем в составе РСц. Учитывали основные клинико-неврологические параметры, которые, по наше- му мнению, вызывают наибольшие затруднения при диагностике ВГИИ в повседневной клинической практике (количественный уровень сознания, уровень сопутствующей патологии, тяжесть неврологического дефицита по шкале National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) [6] до и на момент развития ВГИИ), а также ряд временных показателей, демонстрирующих эффективность диагностического поиска (известность времени развития ВГИИ, своевременность его клинической и инструментальной диагностики). Своевременной диагностикой ВГИИ считали комплекс клинических (первичный осмотр невролога, ус- тановка предварительного диагноза острого нарушения мозгового кровообращения, повторный осмотр невроло- га после выполнения нейровизуализации с установлением окончательного диагноза и оценкой неврологического дефицита с использованием оценочных шкал) и инструментальных (выполнение Кт и/или МРт головного мозга) диагностических мероприятий, проведенных в течение 4 ч. с момента дебюта инсульта [3]. Данные требования сформулированы с учетом 30-минутного «технического» запаса времени до истечения периода 4,5-часового «те- рапевтического окна», в течение которого невролог в реальной клинической ситуации при наличии показаний может начать процедуру стЛт или совместно с интервенционными хирургами принять решение о необходимости эндоваскулярного вмешательства. Полноценность лабораторной диагностики (выполнение развернутого общего и биохимического анализов крови, коагулограммы; общего анализа мочи), а также проведения экстра-, интракрани- ального дуплексного сканирования не оценивались. Результаты и их обсуждение. ВГИИ был диагностирован у 119 (58,6%) пациентов терапевтического, 74 (36,5%) - хирургического и 10 (4,9%) - неврологического профиля. У 6 (8,1%) пациентов хирургического профиля ВГИИ был диагностирован периоперационный ишемический инсульт [5] с известным временем дебюта симпто- мов инсульта. Представленные данные не отражают популяционную частоту развития ВГИИ среди пациентов различного профиля, так как в исследовании приведены данные, включавшие в том числе выборку пациентов из 2 специализированных стационаров. Установлено, что в исследуемой выборке точное время развития ВГИИ было известно у 77 (37,9%) пациен- тов, еще у 17 (8,4%) время развития было известно ориентировочно, но не превышало 3,5 часов от дебюта инсульта. У 57 (28,1%) пациентов время развития ВГИИ определить (даже приблизительно) было невозможно. В эту группу входили большинство (n=19; 82,6%) пациентов с нарушением уровня сознания (вследствие тяжелой сопутствующей патологии или медикаментозной седации, в т.ч. интраоперационной); часть пациентов с инсуль- том развившимся во время ночного сна, так называемым «wake-up» инсультом (n=18); пациенты, у которых диа- гноз ВГИИ был установлен в результате случайной находки участка свежих ишемических изменений вещества головного мозга при выполнении плановой нейровизуализации в отсутствии клинической симптоматики инсульта (n=5); случаи, когда время развития ВГИИ было невозможно определить по другим причинам (n=15). Уровень сопутствующей патологии оценивали по индексу коморбидности Чарлсона (ИКЧ) [7]. У пациен- тов (n=126; 62,1%) с неизвестным временем развития ВГИИ значение ИКЧ (9,8±4,3) было достоверно выше (р<0,02), чем у пациентов с точно известным временем развития ВГИИ (n=77, ИКЧ=8,0±3,4). также установлено, что уровень сопутствующей патологии, превышавший 8 баллов по ИКЧ, достоверно повышал риск развития ВГИИ с неизвест- ным началом в 2,1 раза (отношение шансов (оШ) 2,1; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,3-4,1; p<0,05). Напротив, 75 (36,9%) пациентов, в отношении которых комплекс диагностических мероприятий был осуществлен своевремен- но (в течение 4 ч. с момента развития ВГИИ), имели достоверно более низкий уровень сопутствующей патологии (ИКЧ 7,2±3,2), чем 128 (63,1%) пациентов с поздним временем диагностики ВГИИ (ИКЧ 9,0±3,8; р<0,002). К моменту развития ВГИИ 125 (61,6%) пациентов имели неврологический дефицит: 96 (47,3%) пациентов имели легкий неврологический дефицит (соответствующий классификационным критериям легкого инсульта в 1-4 балла по шкале NIHSS); 21 (10,3%) пациентов имели дефицит в 5-14 баллов по шкале NIHSS (соответствует инсульту средней тяжести); у 7 (4,4%) неврологический дефицит соответствовал среднетяжелому инсульту (15-20 баллов по шкале NIHSS); 1 (0,5%) пациент к моменту развития ВГИИ имел дефицит более 20 баллов по шкале NIHSS. Установлено, что пациенты с точно известным временем развития инсульта изначально имели достовер- но меньший неврологический дефицит (1,6±1,9 баллов по шкале NIHSS), чем пациенты с неизвестным временем развития ВГИИ (3,2±4,5 баллов по шкале NIHSS; р<0,005). также наличие любого начального неврологического дефицита в 2 раза снижало шансы своевременной диагностики при ВГИИ по сравнению с пациентами, у которых неврологический дефицит отсутствовал при пос- туплении в стационар (оШ 2,0; 95% ДИ 1,1-3,9; p<0,05). Более того, неврологический дефицит более 6 баллов по NIHSS, имевшийся у пациентов при поступлении, снижал шансы своевременной диагностики ВГИИ в 10,1 раза (оШ 10,1; 95% ДИ 1,74-220,3; p<0,02). тяжесть ВГИИ оценивали по ∆NIHSS - разнице по шкале NIHSS между неврологическим дефицитом, сформировавшимся после развития ВГИИ и имевшимся на момент госпитализации пациента в стационар. Уста- новлено, что среди пациентов с тяжелым ВГИИ (∆NIHSS более 20 баллов) был выявлен наименьший показатель лиц с неизвестным временем развития инсульта (11,8%), наибольшая доля случаев с точно известным временем начала ВГИИ (52,9%) и его своевременной диагностикой (64,7%). При этом развитие тяжелого ВГИИ в 3,5 раза повышало шансы своевременной диагностики инсульта по сравнению с пациентами, переносящими ишемический инсульт легкого, среднего и среднетяжелого течения, т.е. с развитием неврологического дефицита 20 и менее бал- лов по NIHSS (оШ 3,5; 95% ДИ 1,22-10,7; p<0,05). На фоне общей невысокой доли пациентов с известным временем развития ВГИИ (менее 40% в исследуе- мой выборке), неожиданным оказался факт того, что даже среди 69 стационарных пациентов с тяжестью ВГИИ, пре- вышавшим 4 балла по шкале NIНSS и развившимся в промежутке с 7.00 до 23.00. (период активного бодрствования окружающих и медицинского персонала), точное время развития было известно только у 44 (60,7%) пациентов. Заключение. Выполненное исследование позволило обобщить практический опыт оказания медицинской помощи пациентам с ВГИИ и установить основные факторы риска задержек при его диагностике. Нарушение уровня сознания, выраженность имевшегося неврологического дефицита, тяжесть переносимого инсульта и выраженность сопутствующей патологии влияли на своевременность диагностики ВГИИ. Роль человеческого фактора является весьма существенной и влияет на оперативность лечебно-диагностических мероприятий, проводимых при инсульте. При выполнении работы выявлены многочисленные особенности, связанные с диагностикой ВГИИ и спецификой организации помощи у пациентов терапевтического и хирургического профилей, у больных находящихся в отделе- нии реанимации, а также переносящих периоперационный инсульт, что требует дальнейшего изучения.