VLIYaNIE LOKALIZATsII, SROKOV RAZVITIYa, KLINIChESKOY KARTINY NA VYYaVLYaEMOST' IShEMIChESKOGO INSUL'TA PRI NEYROVIZUALIZATsII

Abstract

Full Text

Заболеваемость инсультом составляет 2,5-3 случая на 1000 населения в год, смертность - 1 случай на 1000 населения в год. Большое значение имеет эффективная, действенная и быстрая диагностика инсульта и пре- ходящего нарушения мозгового кровообращения. Установление конкретного типа и причины инсульта требуют применения методов визуализации и традиционных клинических обследований, так как это влияет на выбор лече- ния [1]. Кт (компьютерная томография) может показать или не показать четкий очаг ишемии, но отсутствие изме- нений на томограмме еще не означает, что у больного нет инсульта. В 80% случаев Кт мозга обнаруживает зону пониженной плотности, клинически соответствующую инфаркту мозга, в течение первых же суток после начала заболевания и соответственно в 20% случаев не визуализирует зону инфаркта мозга [2]. По данным Ворлоу касательно МРт, на обычных т1- и т2-взвешенных изображениях большие инфаркты видны уже в пределах 6 часов. ДВИ (диффузионно-взвешенные изображения) может выявить отклонение в преде- лах нескольких минут от начала инсульта. Что касается пациентов, у которых эти изменения выявляются позже, то приблизительно у 15% из них эти изменения выявляются в пределах 8 ч., у 90% - в пределах 24 ч. [3]. Наличие ложно-отрицательных результатов Кт и МРт в режиме ДВИ при первичной диагностике инсуль- та широко представлено в литературе многими исследователями. Среди пациентов, поступающих в неврологические отделения с подозрением на оНМК, до 38% пациентов не имеют подтверждения наличия ишемического очага ни как по данным Кт, так и по данным МРт [4], но 11,1% пациентов с первично-негативными сканами МРт имеют на следующий день ишемические очаги по данным МРт [5]. По данным некоторых авторов, через 90 дней уже у трети пациентов с первично-негативными МРт-сканами выявляются ишемические очаги при нейровизуализации [6]. Аналогично, у 11,5% пациентов с первично-негативными Кт-сканами через сутки выявляются ишеми- ческие очаги при проведении повторного МРт [7]. Интересным представляется исследование соотношения оценки тяжести состояния при поступлении по унифицированным шкалам с прогнозом развития ишемических изменений на нативных снимках. так, по данным исследования 2016 года, шкала NIHSS может быть предиктором наличия ДВИ-изменений на МРт [8]. таким образом, мы можем сделать вывод, что в настоящее время в науке отсутствуют единые данные о влиянии локализации и сроков развития ишемических очагов, клинической симптоматики оНМК на выявляе- мость ишемического инсульта. также интересным является вопрос о влиянии уровня глюкозы, МНо, фибриноге- на, наличия мерцательной аритмии и стенозирующего атеросклероза брахиоцефальных артерий, пола пациента на выявляемость очага ишемии. Материалы и методы. На базе неврологического отделения ГБ №40 ретроспективно было проанализи- ровано 100 историй болезни пациентов с диагнозом оНМК по ишемическому типу за период 2015 года. Пациенты распределялись по возрасту от 35 до 85 лет. В разборе участвовали истории болезней 64 женщин и 36 мужчин. Всем пациентам с подозрением на оНМК при поступлении проводилось первично нейровизуализаци- онное исследование. По срокам проведения первичного Кт-головного мозга пациенты делились на три группы: с проведенной нейровизуализацией в течение первых 12 часов от момента возникновения клинической симптома- тики, а также в течение суток и более суток от момента инициации клинической картины. В течение всего срока госпитализации 54 пациентам из 100 проводилась повторная нейровизуализация головного мозга с целью уточне- ния диагноза оНМК. Все пациенты были разделены на две группы: нейровизуализационно-позитивные (в дальнейшем пози- тивные - 51 случай) и нейровизуализационно-негативные (в дальнейшем негативные - 49 случаев) в зависимости от обнаружения очага оНМК на нейровизуализационных снимках. Первичное нейровизуализационное исследование среди негативной группы пациентов в 21 случае на- блюдения проводилось в сроки 12 часов от момента начала клинической симптоматики, а также в пределах суток у 10 пациентов. У 18 пациентов среди негативной группы первичное нейровизуализационное исследование прово- дилось в сроки, превышающие 24 часа от момента начала клинической симптоматики. У 13 пациентов среди негативной группы помимо первичного Кт при поступлении проводилось МРт головного мозга в более отдаленные сроки, не выявившее очага оНМК. Результаты. Все случаи оНМК включали 56 полушарных и 44 стволовых инсульта. Среди негативных случаев оНМК преобладали стволовые инсульты (30 случаев против 19 полушарных). Распределение негативной группы по полу включало 41 женщину и 8 мужчин. Всего из 100 случаев повышение глюкозы свыше 6,5 ммоль/л выявлялось у 38 пациентов, причем в обеих группах (негативной и позитивной) определялось одинаковое количество случаев - 19. Повышение глюкозы свы- ше 10 ммоль/л чаще выявлялось в позитивной группе - в 7 случаев среди позитивных пациентов против 1 случая среди негативных. Повышение фибриногена свыше 5,15 г/л (целевые значения лаборатории) достоверно не различалось сре- ди групп (9 случаев среди позитивных и 8 случаев среди негативных пациентов). Повышение МНо было зарегистрировано только у 2 пациентов (значения МНо составляли 1,35 и 1,64) из 100 обследуемых и были связаны с приемом пероральных антикоагулянтов. Случаи наличия фибрилляции предсердий в анамнезе (как пароксизмальной, так и постоянной форм) были выявлены у 13 позитивных пациентов и 9 негативных. Во всем исследовании преобладали пациенты с баллами по NIHSS менее 10 (43 позитивных и 46 негатив- ных случаев), количество баллов больше либо равно 10 выявлялось у 8 позитивных и 3 негативных пациентов. Атеросклероз брациоцефальных артерий приводил к оклюзионным поражениям в 4 случаев среди пози- тивной группы и ни разу не встречался среди негативной. Гемодинамически значимый атеросклероз с поражением более 70% от просвета сосуда выявлялся чаще среди позитивной группы (в 6 случаях против 2 случаев из нега- тивной). Гемодинамически незначимый атеросклероз БцА имел равное соотношение в позитивной и негативной группах - в 33 и 34 случаях соответственно. отсутствие атеросклеротического поражения БцА чаще встречалось в негативной группе (в 13 случаях против 6 случаев из негативной группы). Обсуждение. По данным нашего исследования удалось установить, что негативные случаи оНМК чаще встречаются среди женщин, имеют стволовую локализацию, сопряжены с более низкими баллами по NIHSS и более низким уровнем глюкозы при поступлении в стационар. Наши сведения оказались сопоставимы со сведе- ниями в мировой литературе по данным параметрам, однако, мы получили 49% негативных случаев оНМК при ретроспективном анализе 100 историй болезней. Возможно, это связано с гипердиагностикой инсульта в вертебро- базилярном бассейне при наличии только вестибуло-атаксического синдрома при поступлении в стационар. Негативные случаи инсульта по нашим данным не имеют корреляции с наличием стенозирующего и окклюзирующего атеросклероза БцА и мерцательной аритмией в анамнезе.