ZABOLEVANIYa VEGETATIVNOY NERVNOY SISTEMY. SOSTOYaNIE PROBLEMY

Abstract

Full Text

Вегетативные нарушения и связанные с этим клинические состояния сохраняют свою актуальность и в настоящее время, несмотря на изменения методических подходов в современных классификациях. К сожалению, технические сложности и большие временные затраты на проведение диагностических и лечебных мероприятий привели к тому, что клинические состояния, возникающие вследствие вегетативных нарушений включаются в другие нозологические формы, что в ряде случаев не только не позволяет достичь положительного эффекта от лечения, но и приводит к закреплению патологического паттерна с последующим переходом нарушений с функ- ционального на структурный уровень. Вегетативную (автономную) нервную систему можно считать основой, связывающей отдельные части организма, регулирующей происходящие в нем физиологические процессы. обеспечивая активность организма, влияя на работу органов и систем, принимая участие в регуляции гемато-энцефалического барьера, иммуните- та она принимает участие во всех патологических процессах. Классические работы об анатомии и физиологии вегетативной нервной системы конца 18 века У.Х. Гаскелла и Д.Н. Лэнгли нашли свое развитие в работах физио- логов (И.П. Павлов, Л.А. орбели, К.М. Быков) и клиницистов (В.М. Бехтерев, А.М. Гринштейн, Г.И. Маркелов и др.). Активно разрабатывалась семиотика и диагностика заболеваний вегетативной нервной системы в рамках нейрогуморальной концепции организации её функционирования. Было выделено отдельное направление - ве- гетология. Сложности выделения отдельных нозологических форм и представление вегетативной нервной сис- темы как о комплексной функциональной системе нашли свое отражения в соответствующих классификациях. Практическую реализацию результаты этого труда нашли во время и после Великой отечественной Войны, когда на их базе были разработаны хирургические методы лечения патологических процессов, вовлекающих вегета- тивную нервную систему, систематизированные А.Л. Поленовым. Разработанные методы позволили значительно улучшить качество жизни пациентов с болевыми синдромами вследствие боевой травмы, онкологических про- цессов, ряда заболеваний внутренних органов в условиях ограниченного перечня имевшихся в то время фармако- логических средств. Вмешавшиеся в науку политические разногласия нашедшие отражения в работе совместной сессии Академии наук СССР и Академии медицинских наук СССР (проходившая в Москве с 28 июня по 4 июля 1950 года), к сожалению, не только затормозили развитие отечественной физиологии, но и нарушили гармоничное развитие учения в вегетативной нервной системе как о сложной структурно-функциональной многоуровневой регуляторной системе. Следующим этапом в развитии клинической вегетологии можно считать период 80-х годов XX столетия, когда развитие пошло по двум основным направлениям: в рамках неврологии и клиники внутрен- них болезней. Наиболее видным представителем неврологического направления следует считать академика А.М. Вейна, который с учетом современных данных пересмотрел подходы к классификации и лечению вегетативных нарушений и включил в нее нарушения, возникающие на фоне нарушений психических функций. В то же время, представителями терапевтической школы была представлена концепция нейроциркуляторной дистонии, сконцен- трировавшей внимание на клинических проявлениях вегетативной дисфункции со стороны внутренних органов и систем (Маколкин В.И., 1999). Это можно считать реализацией давнего стремления интернистов по созданию т.н. «висцеральной неврологии», заложенного еще С.П. Боткиным. он полагал, что изучение изменений деятель- ности нервной системы поможет найти ключ к пониманию некоторых явлений висцеральной патологии. К сожа- лению, закрепление в сознании врачей различных специальностей разных методических подходов к пониманию механизмов развития нарушений вегетативной регуляции и их клинических проявлений, внедрение в практику международной классификации болезней 10 пересмотра, привело к существенным разногласиям в понимании основ возникновения вегетативной дизрегуляции. Фактически, одни и те же патологические процессы врачами различных специальностей рассматриваются в рамках принципиально разных клинических форм, что приводит к установлению в ряде случаев совершенно противоречащих друг другу диагнозов, что приводит к проблемам в диагностике и лечении. Наиболее ярким примером могут служить функциональные нарушения вегетативной регуляции, обозначаемые как вегетативно-сосудистая дистония, нейроциркуляторная астения, нейроциркулятор- ная дистония, вегетативно-сосудистая неустойчивость и пр. Безусловно, существующие разногласия в подходах к диагностике требуют унификации в том числе и в целях составления объективной картины о встречаемостии структуре заболеваемости. Уменьшение количества фундаментальных исследований в области физиологии вегетативной нервной системы, выделение узких направлений диагностики и лечения вегетативных нарушений в рамках отдельных нозологических форм в неврологии (лечение болевых синдромов, полиневропатии, дегенеративные заболевания центральной нервной системы, нейрорефлекторные синкопальные состояния), психиатрии (соматоформные рас- стройства), терапии (нарушения ортостатической толерантности) и ряда других специальностей привело к появле- нию пробелов в рамках диагностики и лечения вегетативных нарушений как комплексной проблемы. Предлагаемая к использованию в настоящее время классификация вегетативных расстройств, разрабо- танная Американским обществом по изучению вегетативной нервной системы, в основном носит описательный характер и не отражает как сложности проблемы, так и многообразие ее клинических проявлений, не учитывает опыта отечественной вегетологии и физиологии. Несомненно, решение такой сложной проблемы как диагностика вегетативных нарушений требует муль- тидисциплинарного подхода. Ярким положительным примером может служить проблема диагностики синкопаль- ных состояний, разрабатываемая на стыке неврологии и терапии. Проведение научных исследований затрудняет отсутствие системного подхода к разрабатывае- мой теме, большое клиническое разнообразие форм и проявлений, высокая стоимость оборудования, большие трудозатраты. Несмотря на это проблема диагностики, коррекции и лечения вегетативных нарушений остается акту- альной в виду значимого влияния на качество жизни, социальную и трудовую активность в первую очередь лиц трудоспособного возраста, прогноз жизни пациентов с различными соматическими заболеваниями. Для решения этих проблем кроме классических клинических методов используется весь спектр инстру- ментальной диагностики, позволяющий в динамике оценивать происходящие в организме процессы. Наиболее широко используются: холтеровское мониторирование ЭКГ и АД, ЭхоКГ, тредмил-тест. Золотым стандартом при выявлении причин синкопальных состояний является тилт-тест. Для оценки состояния вегетативного обеспече- ния используются различные модификации т.н. вегетативных тестов (проба Вальсальвы, проба с глубоким ды- ханием), оценка вариабельности ритма сердца со спектральным анализом активная ортоклиностатическая проба, различные вегетативные вызванные потенциалы. Как перспективные для работы рассматриваются методики тер- мографии, количественного анализа ЭЭГ, функциональной МРт. Современные реалии придают особую значимость проблемам разработки алгоритмов диагностики и объективизации вегетативных нарушений, выявления их роли в развитии соматической патологии, связи с пси- хическими функциями. Новые научные данные в сочетании с накопленным клиническим материалом позволяют начать формирование нового комплексного мультидисциплинарного подхода к пониманию патогенетических ме- ханизмов развития вегетативных нарушений, разработке методов их коррекции и лечения.