OTSROChENNYE KOGNITIVNYE NARUShENIYa I POSLEOPERATsIONNOE ULUChShENIE KOGNITIVNYKh FUNKTsIY V ONKOKhIRURGII

Abstract

Full Text

В европе от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) ежегодно умирает более 4 млн. человек. В то же время, в целом ряде развитых стран произошло существенное снижение количества смертей от ССЗ и они уступили свою лидирующую позицию среди причин летальности: по последним данным в 12 странах Западной европы муж- чины чаще умирают от онкологических заболеваний, чем от ССЗ [1]. В 2017 г. в Российской Федерации контингент больных онкологическими заболеваниями составил 2,5% населения страны, из них впервые выявлено 617177 случаев злокачественных новообразований. Прирост данного показателя по сравнению с 2016 г. составил 3,0%. При этом также отмечается рост доли пациентов, кому диагноз был установлен на ранних (I-II) стадиях, а также снижение одногодичной летальности на 0,7% в сравнении с показателями 2016 г. [2]. Вместе с многообещающим ростом показателей контроля выживаемости, сохраняет свою актуальность проблема последствий хирургического, химио- и радиотерапевтического лечения; увеличивается значимость периоперационных состояний, влияющих на послеоперационную реабилитацию. Самым частым клиническим типом послеоперационной мозговой дисфункции являются отсроченные когнитивные нарушения (также обозначаемые как послеоперационная когнитивная дисфункция) (рис.). Рис. Патогенетические варианты и клинические типы послеоперационной мозговой дисфункции при хирургических операциях (адапт. из [3]). В 1955 г. Bedford P. впервые описал состояние пожилых людей, у которых были отмечены нарушения когнитивных функций после хирургических операций в условиях общей анестезии [4]. А в 1983 г. L.A. Jacobs et al. описали послеоперационное улучшение когнитивных функций при эндартерэктомии [5]. Интересно, что по результатам наблюдений Jacobs L.A. et al., послеоперационное улучшение когнитивных функций было более зна- чительно у пациентов, имевших гемодинамически значимый каротидный стеноз, в сравнении со случаями опе- раций поводу гемодинамически незначимых стенозов. В исследовании Kang H.W. et al. (2017) у 23% пациентов, перенесших робот-ассистированную лапароскопическую радикальную простатэктомию по поводу рака простаты, были диагностированы отсроченные когнитивные нарушения [6]. При этом по данным Shin D.W. et al. (2018) при радикальной простатэктомии отмечалось послеоперационное улучшение когнитивных функций как через 3, так и через 12 месяцев после хирургической операции [7]. Послеоперационное улучшение когнитивных функций было зарегистрировано Liimatainen J. et al. (2016) после операции протезирования аортального клапана по поводу аор- тального стеноза [8]. По данным Plas М. et al. (2017), через 3 месяца после хирургической операции по поводу он- кологического заболевания у 12% пациентов отмечались отсроченные когнитивные нарушения, а у 53% пациентов - послеоперационное когнитивное улучшение [9]. На сегодняшний день существуют критерии диагностики отсроченных когнитивных нарушений (Inter- national Society of Postoperative Cognitive Dysfunction) - снижение показателей нейропсихологического тестиро- вания в послеоперационном периоде не менее чем на 10% от дооперационного уровня). Что касается улучшения когнитивных функций, нам не удалось найти единых рекомендаций по их диагностике. Plas М. et al. (2017) рас- сматривали как улучшение увеличение балла по данным нейропсихологического тестирования на более чем 25% в более чем 2 различных тестах [9]. Нами было проведено исследование частоты отсроченных когнитивных нарушений и послеоперацион- ного улучшения когнитивных функций у 33 пациентов (22 мужчины, 11 женщин), чей средний возраст составил 65 [55; 75] лет. Всем пациентам в плановом порядке выполняли хирургические операции по поводу онкологических заболеваний, для оценки когнитивных функций в периоперационном периоде проводили динамическое нейропси- хологическое тестирование по шкале MoCA, в качестве критерия послеоперационного улучшения когнитивных функций мы использовали увеличение балла по шкале MoCA на более чем 15% по сравнению с результатами тес- тирования в предоперационном периоде. отсроченные когнитивные нарушения были диагностированы у 11 (30%) пациентов, послеоперационное улучшение когнитивных функций - у 5 (15%) пациентов. Необходимо отметить, что послеоперационное улучшение когнитивных функций может быть связано с рядом неспецифичных факторов, таких как эффект обучаемости при повторном нейропсихологическом тестировании, улучшение соматического статуса пациентов, купирование болевого синдрома и уменьшения уровня тревоги в результате успешно прове- денного хирургического вмешательства. Применение цитофлавина у онкологических пациентов позволяет снизить уровень осложнений хирур- гического профиля, а также осложнений, являющихся следствием лекарственной противоопухолевой терапии [10]. Для профилактики отсроченных когнитивных нарушений может быть использовано применение в предопераци- онном периоде нейропротективного лекарственного препарата цитофлавин, для которого доказано уменьшение степень тяжести отсроченных когнитивных нарушений и хороший профиль безопасности по результатам обсле- дования пациентов при плановых операциях коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообра- щения [3].