Carbuncle - the actual problem of modern surgery (Literature review)

Abstract

Analyzed the features of the surgical treatment of carbuncles. The severity of the purulent-necrotic process was assessed, the significance of the timely diagnosis of the inflammatory stage and the choice of the timing of surgical treatment is shown. The features of the options of surgical tactics - from gentle to radical surgical interventions, methods of intraoperative assessment of tissue viability in the inflammatory focus are described. The necessity of a differentiated approach to the treatment of carbuncles depending on the stage of the disease, the prevalence of the pathological process and its localization is substantiated. The significance of restorative skin-plastic surgery in the replacement of postnecrectomy defects of epithelial tissues in the treatment of extensive carbuncles is shown. Ways of improving the results of treatment of patients with carbuncles are outlined, including timely diagnosis, a differentiated approach to surgical treatment, rational antibacterial therapy, and adequate general treatment.

Full Text

Уже недалек тот день, когда все прогрессивное человечество будет отмечать 100-летие со дня открытия антибиотиков. С появлением пенициллина казалось, что проблема лечения хирургических инфекций решена окончательно. Но прошли десятилетия, однако проблема хирургической инфекции не только не утратила своей актуальности, но и приобрела совершенно новые, ранее неизвестные черты. Это и антибиотикоустойчивость бактерий, и возможное токсическое и иммуносупрессивное действие антибиотиков, и встречающаяся среди пациентов поливалентная аллергия на антимикробные препараты. Несмотря на успехи современной медицины и хирургии в частности, пациенты с гнойными заболеваниями мягких тканей составляют до 30-35% всех больных общехирургических стационаров [2, 29]. Не имеет тенденции к снижению и число гнойных послеоперационных осложнений, которые могут существенным образом ухудшить результат операции или даже создать угрозу для жизни пациентов. Ряд авторов сообщают о том, что в последние годы отмечается тенденция увеличения числа пациентов с гнойными заболеваниями кожи и подкожной жировой клетчатки [2, 22, 29]. Причем эта тенденция характерна не только для развивающихся стран с исходно более низким уровнем жизни, но и для развитых государств. Гнойные заболевания кожи являются одной из основных причин госпитализации военнослужащих, а также их нередко длительного последующего амбулаторного лечения, что негативным образом отражается на боеспособности воинских контингентов [22, 25]. Одним из таких заболеваний является карбункул - острое гнойно-некротическое воспаление нескольких расположенных рядом волосяных фолликулов и окружающей подкожно-жировой клетчатки. Часто встречающееся среди этой группы пациентов несвоевременное обращение за медицинской помощью нередко приводит к прогрессирующему распространению некротического процесса, некрозу обширных участков кожи, выраженной интоксикации, сепсису [6, 12]. Еще В.Ф.Войно-Ясенецкий в доантибактериальную эру говорил: «…даже неосложненный карбункул нередко оказывается смертельной болезнью в силу очень большой вирулентности вызвавших его микробов...» [3]. Эти слова были сказаны великим врачом почти 100 лет назад. За это время многое изменилось. Однако основным возбудителем карбункула как был, так и остался золотистый стафилококк, а само заболевание и сегодня нередко представляет столь же серьезную угрозу для жизни и здоровья пациентов, как и веком ранее [11, 29]. Особенностью развития карбункула является то, что под влиянием патогенных микроорганизмов, проникающих вглубь через волосяные фолликулы и выводные протоки сальных желез, развивается интенсивный воспалительный процесс, сопровождающийся резким отеком кожи и подкожной жировой клетчатки. Это в свою очередь приводит к сдавлению и тромбозу сосудов микроциркуляторного русла и сопровождается прогрессирующим некрозом тканей. Некроз подкожной жировой клетчатки является одним из звеньев нарушения кровообращения в покрывающей коже, которая приобретает багрово-красный цвет и в дальнейшем некротизируется. Погибшие волосяные фолликулы определяются в виде множественных некротических стержней. Они могут самостоятельно вскрываться, образуя свищи с гнойно-некротическим отделяемым. Перифокальный воспалительный инфильтрат, как правило, выходит за пределы некротического поражения тканей и распространяется вместе с ним, захватывая все большую площадь. Поэтому карбункул еще называют инфекционной гангреной кожи [6, 19, 29, 34]. Основным возбудителем карбункула является золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus). Его патогенные свойства и определяют столь тяжелое течение патологического процесса [6, 11, 23, 29]. Основными действующими факторами золотистого стафилококка являются его ферментные системы, в частности липаза, разрушающая жировую пробку в устье волосяного фолликула, гиалуронидаза, способствующая расширению зоны инфекции за счет разрушения соединительной ткани, стафилокиназа, лизирующая фибриновые сгустки с образованием инфицированных микротромбов. Десятилетия применения антибактериальных препаратов при лечении стафилококковых инфекций, происходящие мутации привели к тому, что с 90-х годов ХХ века по всему миру отмечается значительный рост инфекций, вызванных полиантибиотикоустойчивым золотистым стафилококком (MRSA - metycillin resistant staphylococcus aureus) [2]. Особенно многочисленны публикации авторов из США, отмечающих, что среди госпитализированных пациентов число клинических случаев, вызванных MRSA, достигает 60% [33]. В России также наблюдается рост числа случаев инфекций, вызванных полиантибиотикоустойчивым золотистым стафилококком: по различным данным - от 30 до 70% [2, 29]. Вместе с тем результаты проведенного экологического мониторинга показывают, что распространенность штаммов MRSA имеет крайне неравномерный характер и варьирует от 2 до 60% [29]. Этот факт определяет необходимость дальнейшего изучения указанной проблемы и повышает значимость микробиологического анализа при проведении антимикробной химиотерапии у пациентов с карбункулами. Сегодня достоверно известен ряд факторов риска возникновения и неблагоприятного течения гнойных заболеваний кожи и подкожной жировой клетчатки, в т. ч. и карбункула. Среди них можно выделить экзогенные (хронические поверхностные травмы кожи, нарушение правил личной гигиены, переохлаждение или перегревание) и эндогенные (врожденные и приобретенные нарушения в системе иммунитета, сахарный диабет, гипотиреоз, нарушения питания - гипопротеинемия, гиповитаминозы, хронические заболевания органов желудочно-кишечного тракта, некоторые наследственные факторы) [11, 29]. Диагноз карбункула, как правило, не вызывает сложностей и базируется на характерной клинической картине, подробно описанной выше. Одна из основных проблем диагностики заболевания заключается в позднем обращении за медицинской помощью либо в запоздалой госпитализации из-за длительного амбулаторного лечения [14]. Дело в том, что хирурги, недостаточно знакомые с патогенезом и течением карбункула, нередко неоправданно долго продолжают консервативное лечение, следуя известному принципу хирургии, заложенному еще Гиппократом: «ubi pus, ibi evacuа» [6]. Дело в том, что при карбункуле сначала формируется участок некроза в подкожной жировой клетчатке, который прогрессивно увеличивается. Гнойное же его расплавление наступает несколько позже, что и определяет нередкие тактические ошибки по срокам и объему хирургического вмешательства [34]. Параллельно с этим погибает и кожа, значительную часть которой можно было бы сохранить, своевременно выполнив операцию [15]. Инструментальная и лабораторная диагностика при карбункулах может иметь важное, но дополнительное значение, помогая определить распространенность патологического процесса (особенно у тучных людей) или оценить в динамике выраженность общей воспалительной реакции организма, органной дисфункции [4, 6]. При распространенном поражении тканей, локализации воспалительного процесса в области головы и шеи явления местного воспаления в большинстве случаев сопровождаются общей воспалительной реакцией организма, а в самых тяжелых случаях - сепсисом [6, 27]. Исходя из особенностей течения заболевания, становится очевидным, что основным методом лечения карбункула является хирургический (за исключением крайне незначительной части наблюдений, когда пациенты обращаются за медицинской помощью на стадии серозно-инфильтративного воспаления). И если сроки оперативного вмешательства при карбункулах сегодня уже, как правило, не вызывают сомнений (некроз подкожной жировой клетчатки до некротических изменений кожи), то в отношении объема оперативного вмешательства однозначного мнения среди хирургов все еще нет [19]. Так, патриарх и классик отечественной гнойной хирургии В.Ф.Войно-Ясенецкий писал: «ни в коем случае нельзя ограничиваться простыми разрезами, которые всегда бывают поверхностными и совершенно бесполезными» и что «…самым радикальным способом лечения карбункулов считается круговое вырезание их в пределах здоровых тканей» [3]. Эффективно и «рассечение карбункула крестообразным разрезом, которое почти не уступает в радикальности круговому вырезанию». Несмотря на это, В.Ф.Войно-Ясенецкий добавлял: «чем дальше, тем больше я убеждался, что и самые радикальные операции далеко не всегда спасают больных». Современные оппоненты могут возразить ему, что в то время в распоряжении хирургов не было такого выбора антибактериальных препаратов, как сегодня. Тем не менее специалисты считают, что карбункулы занимают особое место по тяжести и количеству осложнений, неэффективности консервативных мероприятий, отсутствию единых взглядов при выборе способа хирургического лечения, неудовлетворительности функциональных и эстетических результатов [10, 26, 27]. Важнейший вопрос - оптимальная хирургическая тактика при лечении карбункулов не находил освещения в англоязычной литературе как минимум в течение последних 40 лет [37]. Несомненно одно - при карбункуле необходимо наиболее полное иссечение некротизированных и воспаленных тканей [3, 11, 26]. При этом стремление к радикализму хирургического вмешательства с максимальным иссечением вовлеченных в патологический процесс тканей имеет и обратную сторону, а именно формирование обширных постнекрэктомических дефектов. Их расположение в функционально и косметически значимых зонах способно создать серьезные проблемы [30, 31, 35]. Нет также однозначного ответа на вопрос, так ли необходимо иссечение перифокального воспалительного инфильтрата. Ведь известно, что серозно-инфильтративное воспаление тканей является обратимым. И крайне важно путем проведения комплексного лечения создать условия для стихания этого воспаления, что может существенным образом уменьшить площадь постнекрэктомических дефектов тканей. В последние годы все чаще подвергается критике еще недавно считавшееся классическим крестообразное рассечение карбункула с последующей некрэктомией подкожной жировой клетчатки [27, 31]. Основанием для этого стали многочисленные случаи формирования значимых косметических дефектов после подобных операций [35]. В результате во второй половине ХХ - начале XXI в. сформировались две основные хирургические тактики лечения карбункулов. Первая, наиболее радикальная, предполагает круговое иссечение карбункула в пределах здоровых тканей с последующей пластикой [36, 37]. Другая основывается на рассечении карбункула, некрэктомии и дренировании патологического очага [27]. В обоих случаях авторы получали положительные результаты лечения, хотя существенной оставалась доля неудовлетворительных результатов [32, 36]. Это было связано в одних случаях с формированием обширных дефектов покровных тканей при радикальном иссечении обширных карбункулов. В других наблюдениях отмечался прогрессирующий некроз тканей в зоне перифокального воспалительного инфильтрата, в связи с чем возникала необходимость проведения повторных операций [18]. Некоторые авторы до сих пор настаивают на консервативном лечении карбункула в течение первых 2-3 дней и только при отсутствии эффекта рекомендуют хирургическое лечение [27]. Столь разные подходы к лечению, казалось бы, одного хорошо известного и при этом достаточно поверхностно расположенного патологического процесса в значительной степени определяются выраженным субъективизмом в оценке стадии заболевания [28]. Карбункул - это классический пример того, когда опыт хирурга является залогом успеха в лечении заболевания. До сих пор не уделяется должного внимания объективным методам оценки состояния воспалительно измененных тканей [10]. На этапе заболевания до формирования некроза кожи остаются неразработанными критерии жизнеспособности подкожной жировой клетчатки. Это важно и потому, что даже во время хирургического вмешательства не всегда удается визуально определить потенциальную жизнеспособность тканей [10, 24]. В ряде опубликованных работ исследуется возможность интраоперационной оценки жизнеспособности тканей у пациентов с карбункулами. Так, известен метод введения красителя димифена голубого, который по-разному окрашивает жизнеспособные ткани и ткани, находящиеся в состоянии парабиоза [16]. Участки же скрытого некроза при этом не прокрашиваются вовсе. Еще одна попытка интраоперационной оценки жизнеспособности тканей основана на цветовых различиях. Использование специальных светофильтров с последующей обработкой снимков специальной компьютерной программой позволяло дифференцировать глубину и площадь некротического процесса [5]. Наиболее доступным является суждение о жизнеспособности тканей по результатам изучения микроциркуляции в очаге поражения (лазерная допплеровская флоуметрия, инфракрасная термография) [6, 13]. Однако результаты этих методик, оценивающих микроциркуляцию кожи, не нашли должной интерпретации в оценке некротического процесса в подкожной жировой клетчатке, что чрезвычайно важно при карбункулах. В опубликованных результатах использования метода послойного хромато-масс-спектрометрического исследования тканей на сегодняшний день также пока не содержится однозначного ответа на поставленный вопрос, а высокая стоимость оборудования ограничивает применение методики [18]. В результате визуальная оценка жизнеспособности тканей в большинстве случаев остается определяющей при выборе объема хирургического вмешательства [20]. Попытка лечения относительно небольших карбункулов в амбулаторно-поликлинических условиях также полна противоречивых оценок [15, 19-21]. Не последнюю роль в этом сыграла и сомнительная, с точки зрения своей целесообразности и эффективности, местная анестезия. Многочисленные случаи прогрессирования воспалительного процесса при попытках амбулаторного лечения ставят под сомнение правильность подобного выбора [21]. В современных реалиях большинство отечественных и зарубежных хирургов настаивают на стационарном лечении карбункулов в специализированных отделениях, где в условиях адекватной анестезии в полной мере возможно проведение и хирургического, и медикаментозного, и местного лечения [27]. Современные принципы лечения пациентов с карбункулами предполагают использование дифференцированного подхода, учитывающего стадию заболевания, распространенность патологического процесса, его локализацию [7, 27]. Эффективность хирургического лечения карбункула тесно связана с ранними сроками проведения оперативного вмешательства, когда зона необратимых расстройств микроциркуляции еще невелика [15]. Крайне важным представляется сочетание хирургической обработки гнойного очага с современными физическими методами лечения хирургической инфекции. Нельзя не отметить положительные результаты, полученные при использовании низкочастотного ультразвука, излучения лазера, плазменного потока, озона и др. [6, 28]. Среди этой группы отдельно следует выделить результативность лечения с использованием локального отрицательного давления - вакуум-терапии. Методика отличается мощным противоотечным эффектом, способствуя нормализации микроциркуляции тканей и купированию воспаления [2]. Подобные сочетания позволили ряду авторов завершить хирургическую обработку гнойно-некротического очага наложением первичных швов и добиться положительного результата лечения в кратчайшие сроки [10, 26]. Однако в ряде случаев тяжелый воспалительный процесс, особенно в сочетании с запоздалой госпитализацией пациентов, приводит к прогрессирующему некрозу тканей даже после проведения полноценной хирургической обработки очага. Этот факт определяет важность использования тактики этапных некрэктомий (как правило, с интервалом 24 ч), дополняемой введением в комплекс лечебных мероприятий протеолитических ферментов, значимость которых заключается не только в ферментативном некролизе, но и в улучшении местного микроциркуляторного кровообращения [2, 7, 26]. К сожалению, при обширном поражении тканей ликвидация инфекционного процесса нередко сопровождается формированием постнекрэктомических дефектов покровных тканей, нуждающихся в хирургическом закрытии. В этой связи при лечении карбункулов важное значение приобретают восстановительные кожно-пластические операции [6, 8, 9]. Чаще всего в клинической практике с этой целью применяется аутодермопластика свободным расщепленным трансплантатом [9, 17]. Вместе с тем при локализации карбункулов в косметически и функционально значимых зонах (лицо, шея) результат данного вида кожной пластики не всегда является удовлетворительным [17]. Значительно лучший косметический результат наблюдается после пластики ран местными тканями, однако нередко наблюдающийся дефицит пластического материала ограничивает применение методики [1]. В этой связи крайне важным представляется мнение ряда хирургов о том, что уже хирургическая обработка гнойно-некротического очага должна носить черты восстановительных операций. В первую очередь это касается типа и направления разрезов, отслойки кожно-жировых лоскутов. Именно эти факторы нередко являются определяющими возможность проведения последующих местнопластических восстановительных операций [1, 7, 9]. Таким образом, необходимо подчеркнуть, что, несмотря на ряд общих моментов, хирургическое лечение карбункулов является индивидуализированным, особенно на заключительном этапе. В заключение отметим, что в современной высокотехнологичной реальности карбункул продолжает оставаться тем заболеванием, в лечении которого остается значительное количество спорных моментов. Несомненно одно: несвоевременно выполненная и неадекватная по своему объему хирургическая операция может способствовать распространению гнойно-некротического процесса, прогрессированию интоксикации, значительно увеличивая сроки лечения больных, в ряде случаев создавая непосредственную угрозу для их жизни при генерализации инфекции. Своевременная диагностика, дифференцированный подход к хирургическому лечению, рациональная антибактериальная терапия и адекватное общее лечение являются важными путями улучшения результатов лечения этой сложной категории пациентов.
×

About the authors

K V Lipatov

The first Moscow state medical University. I. M. Sechenov

Moscow

Yu E Cherkasov

The first Moscow state medical University. I. M. Sechenov

Moscow

V I Khrupkin

The first Moscow state medical University. I. M. Sechenov

Moscow

M V Lysenko

E I Dekhissi

The first Moscow state medical University. I. M. Sechenov

Moscow

References

  1. Аржанцев П.З., Виссарионов В.А., Неробеев А.И. Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1997. - 288 с.
  2. Винник Ю.С., Маркелова Н.Н., Тюрюмин В.С. Современные методы лечения гнойных ран // Сибирское мед. обозрение. - 2013. - № 1. - С. 18-21.
  3. Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. - М. - СПб: БИНОМ, 2000. - 704 с.
  4. Галимов О.В. Возможности клинико-лабораторной диагностики развития гнойных осложнений / Сб. «Актуальные вопросы хирургии». - Челябинск, 2012. - Вып. 9. - С. 170-172.
  5. Гилева Н.И., Миронов В.И., Якобсон Н.А. Способ определения скрытого некроза мягких тканей при гнойно-некротических процессах / Патент RU2408252 c 1 МПКА 61 с 5100.
  6. Гостищев В.К. Инфекции в хирургии: Руководство для врачей. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 768 с.
  7. Гостищев В.К. Некрэктомия: ее возможности и место в современной хирургии: 50 лекций по хирургии / Под ред. В.С.Савельева. - М.: Медиа Медика, 2003. - 408 с.
  8. Горелова Л.Е. Страницы истории пластической хирургии // Рос. мед. журн. - 2003. - Т. 11, № 12. - С. 754.
  9. Горюнов С.В., Ромашов Д.А., Бутивщенко И.А., Ульянова А.А. Гнойная хирургия, 2-е изд.: Атлас. - М.: Бином, 2015. - 455 с.
  10. Гульмурадова Т.Н. Сравнительная оценка лечения больных карбункулами кожи: Дис.. канд. мед. наук. - М., 2007. - 77 с.
  11. Дворникова Е.В., Соркина Е.М., Каратаева И.В., Корсунская И.М. Бактериальные инфекции кожи // Cons. Med. - 2012. - № 2. - С. 4-7.
  12. Девятов В.А., Приб А.И., Козлов А.Б. и др. Пути улучшения амбулаторной помощи больным с хирургической инфекцией // Хирургия. - 1993. - № 4. - С. 79-84.
  13. Заруцкий Я.Л. Хирургическая инфекция: Учебник для слушателей хирургов украинской ВМА, врачей-интернов, практикующих хирургов. - Киев, 2009. - 76 с.
  14. Засорина М.А. Профилактика абсцедирования воспалительных инфильтратов мягких тканей в амбулаторной хирургии // Лечащий Врач (Медицинский научно-практический портал). # 05 / 07.
  15. Имбиряков К.В., Никольский В.Ю. Сравнение заболеваемости и тактики лечения больных с фурункулами и карбункулами лица по данным Самарской и Кировской областей // Рос. стомат. журн. - 2013. - № 5. - С. 27-29.
  16. Канзберг В.К., Колчин Я.Я., Степанова А.А. Применение демифена голубого для определения жизнеспособности механически поврежденных тканей // Вестник хирургии. - 1985. - Т. 134, № 1. - С. 36-38.
  17. Комарова Е.А. Особенности свободной кожной пластики ран расщепленным кожным лоскутом в гнойной хирургии: Дис.. …канд. мед. наук. - М., 2009. - 72 с.
  18. Корчагина Е.Н. Повторные операции в гнойной хирургии лица и шеи: Дис.. канд. мед. наук. - Воронеж, 2015. - 170 с.
  19. Кравченко В.В., Лещенко И.Г. Диагностика и лечение гнойной стоматологической инфекции: Монография. - Самара, 2003. - 248 с.
  20. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. - М.: Медицина, 1991. - 687 с.
  21. Кязимов М.Х. Амбулаторная хирургия: Практич. рекоменд. - М.: Либроком, 2013. - 96 с.
  22. Марьин Г.Г. Совершенствование системы эпидемиологического надзора и профилактики пиодермий в организованных воинских коллективах: Дис.. д-ра мед. наук. - М., 2014. - 287 с.
  23. Маянский А.Н. Патогенетическая микробиология: Руководство. - Н.Новгород: Изд-е Нижегор. ГМА, 2006. - 520 с.
  24. Милюков В.Е., Полунин С.В. Современные методы определения жизнеспособности мышечной ткани при выборе объема операции // Хирургия. Журн. им. Н.И.Пирогова. - 2011. - № 4. - С. 73.
  25. Михайлов Н.А. Гнойная инфекция мягких тканей у военнослужащих. Особенности заболеваемости и оказания хирургической помощи на догоспитальном этапе: Дис.. канд. мед. наук. - М., 2009. - 128 с.
  26. Филиппов С.И., Бархатов С.И., Деговцев Е.Н., Низовой К.А. Способ хирургического лечения больных карбункулами кожи с применением аргоноплазменной коагуляции и наложением первичных швов // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 3 (электронный науч. журн.).
  27. Фролов А.П., Миронов В.И. Особенности лечения гнойных заболеваний мягких тканей в условиях хирургического стационара // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2007. - № 4 (56). - Прилож. - С. 190-191.
  28. Хворостов Е.Д., Морозов С.А., Захарченко Ю.Б., Герасимов Г.Н. Комплексное лечение гнойных заболеваний мягких тканей / Инфекции мирного и военного времени: Сб. VI Всеармейской междунар. конф. - М., 2006. - С. 136.
  29. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей: Рос. национ. рекоменд. - М., 2015. - 109 с.
  30. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия: Национ. руководство / Под ред. А.А.Кулакова, Т.Г.Робустовой, А.И.Неробеева. - М., 2010. - 928 с.
  31. Шаргородский А.Г. Воспалительные заболевания тканей челюстно-лицевой области и шеи. - М.: Медицина, 1985. - 352 с.
  32. Havn M.T., Vick C.C., Richman J. et al. Surgical site infection: time to move beyond the surgical care improvement program // Ann. Surg. - 2011. - Vol. 254, N 3. - P. 494499. doi: 10.1097/SLA.0b013e31822c6929.
  33. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of skin and Soft Tissue infections 2014.Update by the infections Diseased soсiety of America // Clinical infections Deseases. - 2014. - Vol. 59, N 2. - P. 10-52. doi: 10.1093/cid/ciu 29.
  34. Ranjitha Vencatersan, Ramalakashmi Baskaran et al. Carbuncle in diabetes a problem even today // BMJ. - Case Reports june 2017. doi: 10.1136/bcr-2017-220628.
  35. Samuel A., Nelson P.A. et al. Dermatologic versus surgical treatment of carbuncles end furuncles // JAMA. - 1937. - Vol. 108, N 11. - P. 585-860. doi: 10.1001/jama1937.0278011006002.
  36. Sandhya P. Lyer, Prashant Kadam, Madhuri A. Gore et al. Exision of carbuncles with primary split-thickness skin grafting as a new treatment modality // Int. Wound Journ. - 2013. - Vol. 10, N 6. - P. 697-702. doi: 10.1111/j. 1742-481X.2012.01049.x.
  37. Tan G.H., Bond J.J. The surgical treatment of carbuncles: a tale of two techniques // Iran red Crescent Med. J. - 2013. - Vol. 15, N 4. - P. 367-370. doi: 10.5812/ircmj.2992.

Statistics

Views

Abstract: 142

PDF (Russian): 64

Dimensions

Article Metrics

Metrics Loading ...

PlumX


Copyright (c) 2019 Lipatov K.V., Cherkasov Y.E., Khrupkin V.I., Lysenko M.V., Dekhissi E.I.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies