Experience in the diagnosis and treatment of acute appendicitis in a military hospital.

Abstract

The possibilities of improving the quality of diagnosis and treatment of acute appendicitis by identifying the correlations of its clinical manifestations and diagnostic polymorphism of morphological changes of the appendix, as well as diagnostic methods of this surgical pathology are analyzed. Out of 361 patients admitted for 3 years to a military hospital with clinical manifestations of acute appendicitis, the diagnosis was confirmed in 195 (54%). Of those who underwent laparoscopy, the operation at the diagnostic stage was completed in 12 (26.1%) patients, in 34 (73.9%) patients during laparoscopy, the diagnosis of the destructive form of acute appendicitis was confirmed. Of these, laparoscopic appendectomy was performed in 9 patients, other methods of appendectomy were performed in 25 patients. In all cases, the performance of diagnostic laparoscopy made it possible to clarify the diagnosis, and to avoid errors in the diagnosis of other diseases under the mask of «acute appendicitis.» It is important to note that when performing diagnostic laparoscopy and laparoscopic appendectomy there were no differences in clinical and morphological diagnoses. According to the results of work, in the diagnosis and treatment of acute appendicitis, laparoscopy is the primary method.

Full Text

Актуальность проблемы диагностики и выбора рациональной тактики лечения острого аппендицита продиктована высоким уровнем заболеваемости этой хирургической патологией. По данным статистики, госпитализации с подозрением на острый аппендицит составляют 20-50% от всех экстренных госпитализаций в хирургический стационар, а число аппендэктомий по отношению ко всем неотложным операциям в абдоминальной хирургии составляет порядка 20-85% [5, 6]. В Вооруженных Силах РФ проводится не менее 5500 аппендэктомий ежегодно. Летальность в послеоперационный период составила 0,01%. Несмотря на достаточно глубокое описание данной распространенной хирургической патологии, врачебное сообщество до сих пор не может быть в полной мере удовлетворено результатами ее лечения [2, 3, 5, 6, 9]. Главными факторами неблагоприятных исходов лечения являются не своевременная госпитализация и дефекты ранней диагностики на всех этапах эвакуации, составляющие от 10 до 38% случаев [1, 2, 6, 7, 10]. Первичный диагноз «Острый аппендицит» на начальных этапах эвакуации, как правило, в дальнейшем предполагает полиморфность нозологических форм заболеваний органов брюшной полости, требующих различной тактики лечения [2, 3, 5, 6, 8, 11]. В результате недостаточной диагностики, ошибок в установке диагноза, зачастую происходит удаление микроскопически неизмененных червеобразных отростков у 20-45% больных, являющихся военнослужащими, частота осложнений при этом не имеет значимых различий по сравнению с аналогичными показателями после аппендэктомии по поводу деструктивно измененных червеобразных отростков. В связи с этим проведение необоснованных аппендэктомий не является безопасным оперативным вмешательством, тем более что при разборе отдаленных последствий аппендэктомий выявлялось наличие спаечного процесса брюшной полости в 45-94% случаев. Клинические проявления указанного осложнения значительно влияли на дальнейшее качество жизни этих пациентов [4, 5, 7]. Цель исследования Определить способы улучшения качества диагностики и лечения острого аппендицита путем выявления корреляций его клинических проявлений и морфологических изменений червеобразного отростка, а также наиболее ценные диагностические методы при данной хирургической патологии. Материал и методы Проведен рандомизированный ретроспективный анализ лечения 361 пациента, поступившего в период 2015-2017 гг. в 1602-й Военный клинический госпиталь с клиническими проявлениями острого аппендицита. Пациенты были распределены в зависимости от пола и возраста в следующие группы (табл. 1.) Как следует из данных табл. 1, ввиду военной специфики лечебного учреждения, подавляющее большинство больных (79%) составили молодые мужчины до 30 лет, что имеет важное социально-экономическое значение. Пациенты были обследованы в следующем объеме: осмотр, сбор жалоб и анамнеза заболевания, пальпация и перкуссия живота, ректальное исследование, определение уровня лейкоцитов крови и лейкоцитарной формулы, фиброгастроскопия при наличии жалоб на боли в эпигастральной области, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, диагностическая лапароскопия. Ввиду достаточно большого количества клинических проявлений острого аппендицита, при подозрении на данный диагноз, всех пациентов разделили на 6 групп. 1. «Типичная» клиническая картина острого аппендицита, проявлявшаяся наличием боли в правой подвздошной области, симптомов раздражения брюшины в правой подвздошной области, симптома Кохера, других типичных аппендикулярных симптомов, наблюдалась у 145 (40,2%) пациентов. 2. «Стертый» вариант клиники острого аппендицита, характеризующийся отсутствием явных симптомов раздражения брюшины в правой подвздошной области при наличии иных симптомов острого аппендицита, определялся у 74 (20,4%) пациентов. 3. «Атипичные» клинические проявления острого аппендицита, характеризующиеся болезненностью в правой подвздошной области, с явлениями перитонизма той же локализации, наблюдались у 23 (6,4%) больных. 4. Наличие исключительно болезненности в правой подвздошной области, без проявлений перитонизма выявлено у 115 (31,9%) пациентов. 5. Клиническая картина разлитого перитонита определялась у 3 (0,8%) больных. 6. Проявления в виде болезненного инфильтрата в правой подвздошной области выявлены у 1 (0,3%) пациента. В ходе исследования нами также было определено, что из всех пациентов, поступивших в госпиталь с клиническими проявлениями «острого аппендицита», диагноз подтвержден у 195 (54%). По данным, полученным в результате морфологического исследования, с наибольшей частотой встречался флегмонозный аппендицит (61,1%), катаральный аппендицит выявлен у 22,9% пациентов, гангренозный - у 11,8%, аппендикулярный инфильтрат - у 2,1%. У 4 пациентов (2,1%) выявлена иная хирургическая патология, потребовавшая оперативного лечения: перфорация дивертикула Меккеля (1); перфорация тонкой (толстой) кишки инородным телом с развитием перитонита (1); перфоративная пилородуоденальная язва (1); некроз жирового подвеска толстой кишки (1). Хирургическая патология отсутствовала у 166 пациентов (46%), из них у 157 (94,6%) диагноз ОА исключен в результате динамического наблюдения, а у 9 пациентов (5,4%) в ходе диагностических операций. Из них выполнено 6 диагностических лапароскопий под наркозом, 2 под местной анестезией и 1 диагностическая лапаротомия. Выполнение диагностической лапаротомии обусловлено тем, что она осуществлялась в ночное время хирургической бригадой, не владеющей техникой диагностической лапароскопии. Динамическое наблюдение, включавшее повторные осмотры больных, интерпретацию изменений клинико-лабораторных данных, проводилось у 196 пациентов (54,3%). Из них у 99 (50,5%) оно длилось до 2 ч, у остальных продолжалось более длительный период. Вследствие чего диагноз острого аппендицита опровергнут у 152 (77,6%) пациентов, остальным больным 44 (22,4%) в дальнейшем произведено оперативное лечение. Статистическая обработка данных проводилась при помощи прикладных программ Statistica 10.0 и Microsoft Excel 2016. Результаты и обсуждение Изучение данных, отображающих зависимость времени от начала заболевания до момента госпитализации у пациентов с клиникой острого аппендицита (табл. 2), не выявило значимых различий у всех групп больных с установленным диагнозом. Исключением являются пациенты с аппендикулярным инфильтратом, у которых в 81,1% случаев время от начала заболевания превысило 36 ч. Клиническая симптоматика пациентов при поступлении в зависимости от выставленного в дальнейшем окончательного диагноза представлена в табл. 3. Симптом «урчащей» слепой кишки пальпаторно определялся у 89,1% пациентов при отсутствии хирургических заболеваний брюшной полости, у 6,7% пациентов с катаральным аппендицитом, 4,2% флегмонозным и 4,3% гангренозным аппендицитом. Из приведенных в таблице данных видно, что «типичная» клиника острого аппендицита в наибольшей степени (78,1%) характерна для флегмонозного аппендицита. Несмотря на это, она так же часто встречается как при катаральной (60%), так и при гангренозной (60,9%) форме острого аппендицита. Противоположно этому, данные клинические проявления при отсутствии хирургической патологии брюшной полости встречаются только в 1,2% наблюдений. «Стертая» клиника при деструктивных изменениях червеобразного отростка выявляется в два раза реже (11,8-13,0%), чем при катаральной форме острого аппендицита (26,6%) и нехирургических заболеваниях брюшной полости (28,3%). Такие же соотношения характерны и для «атипичной» клиники. Наличие только болезненности в правой подвздошной области без проявлений перитонизма преимущественно характерно для нехирургической патологии брюшной полости (60,9%) и аппендикулярного инфильтрата, но в более редких, приблизительно равных в процентном соотношении случаях встречается и у больных с острым аппендицитом (6,7-8,7%). Клиническая картина разлитого перитонита определялась у 2 пациентов с гангренозным аппендицитом (8,7%) и у 1 (0,6%) пациента с нехирургической патологией. Пальпаторно болезненный инфильтрат в правой подвздошной области определялся у 1 пациента с гангренозным аппендицитом и у 1 пациента с аппендикулярным инфильтратом. У 357 (98,8%) поступивших в стационар пациентов, которым проводилось ректальное исследование прямой кишки, получены результаты, представленные в табл. 4. Оценивая полученные данные, следует отметить, что отсутствие болезненности при пальцевом исследовании прямой кишки в 89,2% случаев говорит об отсутствии деструктивных изменений червеобразного отростка. Напротив, наличие боли при пальпации правой стенки прямой кишки, пальпаторное обнаружение инфильтрата при исследовании, нависание стенок прямой кишки свидетельствовало о деструктивных изменениях червеобразного отростка у 92,5% пациентов. Следовательно, можно сделать вывод, что пальцевое исследование прямой кишки является очень важным дифференциально-диагностическим исследованием не только в плане установки диагноза острого аппендицита, но и позволяет судить о степени морфологических изменений аппендикулярного отростка. При внимательном рассмотрении уровня лейкоцитов (табл. 5) периферической крови больных, можно отметить уменьшение вероятности острого аппендицита при уровне лейкоцитов ниже 8ґ109/л и, наоборот, увеличение количества лейкоцитов более 12ґ109/л указывает на высокую вероятность деструктивных изменений червеобразного отростка. При наличии жалоб на боль, локализованную в эпигастральной области, 22 пациентам была проведена фиброгастродуоденоскопия. При этом у 10 (45,5%) пациентов органическая патология при исследовании не определялась, а у остальных выявлены различные формы гастропатии. У подавляющего числа этих пациентов впоследствии диагноз острого аппендицита был снят. УЗИ брюшной полости выполнено 64 больным (табл. 6). Оценивая полученные результаты, следует признать тот факт, что при отсутствии хирургической патологии в подавляющем большинстве случаев нет изменений внутренних органов по данным УЗИ. А инфильтрат в правой подвздошной области характерен для деструктивных форм острого аппендицита. Полученные данные свидетельствуют о высокой диагностической эффективности лапароскопии, которая была выполнена у 46 пациентов с клиническими проявлениями острого аппендицита. Из них у 39 (84,8%) лапароскопия проведена под наркозом и у 7 (15,2%) - под местной анестезией. Показаниями к проведению диагностической лапароскопии были: необходимость подтверждения клинического диагноза с последующим определением показаний для проведения лапароскопической аппендэктомии - 40 (87%); изначально планируемая лапароскопическая аппендэктомия - 6 (13%); Из всех больных, перенесших лапароскопию, операция на диагностическом этапе закончена у 12 (26,1%), у 34 (73,9%) пациента в ходе лапароскопии подтвержден диагноз деструктивной формы острого аппендицита. Из них лапароскопическая аппендэктомия выполнена у 9 пациентов, традиционная аппендэктомия - у 17 больных, изменение доступа на лапаротомию в правой подвздошной области потребовалась у 3 и на срединную лапаротомию - у 5 больных. Таким образом, во всех случаях выполнение диагностической лапароскопии дало возможность внести ясность в постановку диагноза и избежать ошибок диагностики других заболеваний под маской «острого аппендицита». Дооперационные осложнения основного заболевания в зависимости от клинического диагноза при традиционной методике аппендэктомии распределились следующим образом (табл. 7). Из представленных данных следует, что наибольшее количество осложнений основного заболевания, требующих хирургической коррекции, наблюдалось при деструктивном аппендиците. При рассмотрении соответствия выставленных клинически диагнозов морфологическим изменениям червеобразных отростков можно установить следующее (табл. 8). Таким образом, гипердиагностика деструктивных изменений червеобразного отростка наблюдалась в 17,6% случаев, гиподиагностика - в 6,7%. При этом морфологические данные, подтверждающие воспалительные изменения червеобразного отростка, отсутствовали в истории болезни у 3,7% больных. Важно отметить, что при выполнении диагностической лапароскопии и лапароскопической аппендэктомии расхождений клинического и морфологического диагнозов не было. Заключение На основании проведенного исследования можно сделать вывод, что наиболее точным методом диагностики острого аппендицита является диагностическая лапароскопия. Иные методы дают относительно посредственный результат вследствие высокой вариабельности трактовки диагностических признаков болезни. Это обусловлено большой полиморфностью симптоматики и морфологических форм острого аппендицита. Гиподиагностика приводит к несвоевременному и неполноценному объему оказания хирургической помощи, в то время как гипердиагностика - к выполнению «напрасных» операций, ведущих к развитию спаечного процесса брюшной полости. Лапароскопия позволяет выявить корреляцию клинических проявлений острого аппендицита и степень морфологических изменений червеобразного отростка, избежать большого перечня осложнений и является первостепенным методом при диагностике и лечении этой патологии.
×

About the authors

O A Klyuchnikov

Email: xknyazx@bk.ru

D A Klyuchnikov

Rostov state medical University

V V Panov

A D Bagmet

Rostov state medical University

Rostov-on-don

V S Groshilin

Rostov state medical University

Email: groshilin@yandex.ru
Rostov-on-don

References

  1. Гагуа А.К., Евтихов Р.М., Шурыгин С.Н., Сирота В.И. Острый аппендицит: Монография. - М.: Медицина, 2016. - С. 6-11.
  2. Касимов Р.Р. Лечебно-диагностический алгоритм при остром аппендиците у военнослужащих: Автореф. дис.. канд. мед. наук. - Н.Новгород, 2013. - 22 с.
  3. Клиническая хирургия: Национальное руководство в 3 т. / Под ред. B.C.Савельева, А.И.Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - Т. II. - С. 103-142.
  4. Лаврешин П.М., Гобеджишвили В.К., Гобеджишвили В.В. и др. Прогнозирование и профилактика развития внутрибрюшных спаек после аппендэктомии // Современные проблемы науки и образования. - 2018. - № 1. - С. 83.
  5. Турбин М.В., Черкасов М.Ф., Черкасов Д.М., Устименко И.В., Меликова С.Г. Возможности эндовидеохирургии в диагностике и лечении острого аппендицита // Современные проблемы науки и образования. - 2018. - № 3. URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27706 (дата обращения: 11.03.2019).
  6. Чарышкин А.Л., Яковлев С.А. Проблемы диагностики и лечения острого аппендицита // Ульяновский медико-биологический журнал. - 2015. - № 1. - С. 92-100.
  7. Bhangu A., Soreide K., Di Saverio S. et al. Acute appendicitis: modern understanding of pathogenesis, diagnosis and management // The Lancet. - 2015. - Vol. 386, N 10000. - P. 1278-1287.
  8. Bozkurt M.A., Unsal M.G., Kapan S. et al. Is laparoscopic appendectomy going to be standard procedure for acute appendicitis; a 5-year single center experience with 1,788 patients // European Journal of Trauma and Emergency Surgery. - Vol. 41 (1). - P. 87-89.
  9. Gorter R.R., Eker H.H., Gorter-Stam M.A.W. et al. Diagnosis and management of acute appendicitis. EAES consensus development conference 2015 // Surgical endoscopy. - 2016. - Vol. 30, N. 11. - P. 4668-4690.
  10. Kadhim A.A., Al-Shalah M.A.N., Kamil A.M. Causes and Prevention of Missing a Diagnosis and Late Management of Acute Appendicitis // Medical Journal of Babylon. - 2016. - Vol. 13, N 2. - P. 370-377.
  11. Reuben A. Examination of the abdomen // Clinical Liver Disease. - 2016. - Vol. 7, N 6. - P. 143-150.

Statistics

Views

Abstract: 118

PDF (Russian): 45

Dimensions

Article Metrics

Metrics Loading ...

PlumX


Copyright (c) 2019 Klyuchnikov O.A., Klyuchnikov D.A., Panov V.V., Bagmet A.D., Groshilin V.S.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies