Clinical and functional features of renal dysfunction in patients with chronic obstructive pulmonary disease and arterial hypertension

Full Text

Введение. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) приводит к ремоделированию сердца, клинически проявляющемуся развитием хронической сердечной недостаточности (ХСН) [12]. Формирование структурных изменений сердца при ХОБЛ связано с повышенным риском госпитализации и смертностью [8]. В настоящее время патогенез ремоделирования сердца при ХОБЛ связывают с универсальными механизмами, включающими легочную гипертензию (ЛГ) [1], гиперактивацию симпатоадреналовой системы (САС), ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), а также воспалительный компонент [9]. В доступных источниках литературы имеются единичные работы, показывающие высокую распространенность хронической болезни почек (ХБП) среди больных ХОБЛ, достигающую от 20 до 53%, что сопоставимо с данными для артериальной гипертензии (АГ) и сахарного диабета (СД) [10], при этом наличие ХБП самостоятельно ухудшает течение ХОБЛ, способствуя также ускоренному ремоделированию стенок бронхов за счет воспалительных изменений и гиперактивации РААС [7]. Сочетание АГ и ХОБЛ является часто встречающимся проявлением коморбидности, частота которой колеблется от 6,8 до 73,3% и составляет в среднем 34,3% [3]. Такое сочетание ухудшает течение болезни, свойственное каждому заболеванию в отдельности [2]. Гипертоническая нефропатия занимает второе место после поражения почек при СД в структуре основных причин ХБП [13]. Часто в качестве лабораторных маркеров ХБП используется расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по креатинину, реже – по цистатину С в качестве биомаркера почечной дисфункции (ПД), а также как критерия прогнозирования сердечно-сосудистого риска [4, 5]. В прогрессировании ХБП при ХОБЛ активно участвуют также гемодинамические факторы, способствующие развитию кардиоренального синдрома, значительно ухудшающего течение заболеваний. Поэтому изучение гемодинамических факторов прогрессирования ХБП при ХОБЛ, а также при сочетании ХОБЛ с АГ является особо актуальной проблемой для определения прогноза и проведения раннего предупреждения прогрессирования почечной дисфункции у данной категории больных. Ремоделирование сердца при ХОБЛ является проявлением естественного течения болезни. Известно, что при хроническом легочном сердце (ХЛС) структурным изменениям подвергаются не только правые отделы сердца, но и левые, причиной этих изменений являются повышение жесткости миокарда правого желудочка (ПЖ) и межжелудочковой перегородки (МЖП), а также межжелудочковое взаимодействие [6], метаболические и дистрофические изменения миокарда из-за токсико-аллергических воздействий при частом применении бета-адреномиметиков и различных форм кортикостероидов [11].

Цель исследования. Выявить клинико-функциональные особенности почечной дисфункции у больных, страдающих ХОБЛ и АГ.

Материалы и методы. Обследованы 74 мужчины и 47 женщин в возрасте от 48 до 75 лет, страдающих ХОБЛ I–IV стадий. Все обследуемые были распределены на 4 клинических и одну контрольную (КГ) группы. Из них 33 человека – I стадия; 35 – II стадия; 48 – III стадия; 31 – IV стадия, КГ составили 17 человек. Из исследования были исключены пациенты, страдающие СД, гломерулонефритами, системными заболеваниями соединительной ткани и постинфарктным кардиосклерозом. Всем пациентам было проведено общеклиническое обследование с определением уровня гемоглобина, сывороточного креатинина (с определением СКФ), уровня мочевой кислоты, холестерина, триглицеридов и С-реактивного белка. Уровень цистатина С сыворотки крови определяли иммунотурбидиметрически с расчетом СКФ по формуле Хоуке. Для оценки функционального состояния сердца всем пациентам проводили эхокардиографию (ЭхоКГ) с помощью аппарата «VIVID 7» (Соединенные Штаты Америки). Насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови (SaO2, %) измерялось при помощи пульсоксиметра «Elera» фирмы «Contec» (Китай). Исследование функции внешнего дыхания проводилось с помощью прибора «Спирограф» научно-производственного предприятия «Монитор», (Россия). Работа одобрена этическим комитетом медицинского факультета Кыргызско-Российского Славянского университета.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета программ«Statistica 8.0». Для анализа параметрических данных использовали t-критерий Стьюдента, «хи-квадрат» Пирсона, а непараметрических – критерий Манна– Уитни и коэффициент Спирмена. Статистически значимым считали уровень p<0,05.

Результаты и их обсуждение. По результатам анамнестических данных и физикальных обследований выявлено наличие 3 и более факторов риска развития ХБП. Установлено, что по мере снижения уровня объема форсированного выдоха за секунду (ОФВ1) увеличиваются средние значения микроальбуминурии (МАУ), цистатина С и, соответственно, уменьшается СКФ, определяемая по цистатину С (табл. 1). Уровень МАУ больных достоверно (р<0,05) отличался от КГ, при этом средние его значения были выше при сочетании ХОБЛ и АГ по сравнению с изолированной ХОБЛ. Усредненные показатели уровня СКФ по креатинину и цистатину С при межгрупповом анализе достоверно (р<0,05) отличались только при I и II стадиях ХОБЛ. С прогрессированием бронхообструкции у пациентов III и IV стадий достоверной (р>0,05) разницы показателей СКФ по креатинину и цистатину С не выявлено. Общая частота случаев ХБП первой стадии (С1) на всех стадиях ХОБЛ при определении СКФ по креатинину составила 41,6%, второй стадии (С2) – 57,2%, третьей стадии (С3) – 0,41%. При определении СКФ с использованием цистатина С частота С1 ХБП составила 17,7%, С2 – 43,7%, С3 – 36,4% и С4 – 1,04%.

 

Таблица 1

Лабораторно-анамнестические показатели пациентов, страдающих ХОБЛ

Показатель		Стадии ХОБЛ				КГ
		I	II	III	IV
Возраст, лет		50,38±7,96	53±11,4	63±10,57	61,26±9,8	39,94±10,9
М/Ж		18\11	16\11	21\13	19\12	9/8
ИМТ, кг/м2		26,06±2,67	28,9±11,6	28,57±5,02	25,67±5,04	23,9±3,27
Курение, %		28,5	42,1	35	65	0
Гиперлипидемия, %		33	42,1	55,8	30	0
Гиперурикемия,%		33	57,9	47	55	0
Протеинурия, %		0	0	8	10	0
АГ, %		14,3	26,3	58,8	25	0
ОФВ1, % (Me 25; 75)		78,25 (65,3; 81.4)	60,8 (49; 75)	43,25 (24; 82)	26,14 (17; 32)	90 (86; 100,5)
SatO2,% (Me 25; 75)		98 (98; 99)	98 (97;99)	94 (92;95)	89 (87;92)	98 (98;99)
МАУ, мг/л	Без АГ	27,5±10,5	25±7,07	43,57±21,3	68±31,61	8,82±4,15
МАУ, мг/л	АГ	31,42±11,44	26,6±2,88	46,31±14,2	53,75±18,46	8,82±4,15
Креатинин, мкмоль/л	Без АГ	61,44±8,37	73,6±17,2	80,4±16,6	83,94±15,69	65±13,4
Креатинин, мкмоль/л	АГ	63,74±8,38	77±4,35	81,7±12,8	88,8±7,8	65±13,4
Цистатин С, мг/л	Без АГ	0,93±0,05	1,09±0,16	1,11±0,3	1,31±0,374	0,85±0,1
Цистатин С, мг/л	АГ	1,10±0,07	1,24±0,15	1,32±0,23	1,195±0,157	0,85±0,1
СКФ креатинин мл/мин	Без АГ	103,7±9,31	89,4±21,6	81,15±18,1	81,4±17,8	110,5±13,8
СКФ креатинин мл/мин	АГ	95,5±15,84	79±10,5	79,7+12,2	76,62±12,6	110,5±13,8
СКФ цистатин С, мл/мин	Без АГ	86,58±10,4	70,6±19	69,24±21,43	57,6±17,53	102,7±13,2
СКФ цистатин С, мл/мин	АГ	67,4±6,9	59,3±8,73	54,7±14,2	62,17±15,22	102,7±13,2

Примечание: М – мужчины; Ж – женщины; ИМТ – индекс массы тела.

 

По данным эхокардиографии (ЭхоКГ), у пациентов I стадии ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с АГ по сравнению с данными КГ отмечена достоверная (р<0,05) разница переднезаднего размера правого желудочка (ПЗРПЖ), толщины передней стенки правого желудочка (ТПСПЖ), размера полости левого предсердия (ЛП), соотношения раннего диастолического наполнения к позднему (Е/А) левого желудочка (ЛЖ), Е/А правого желудочка (ПЖ), времени замедления раннего диастолического наполнения (ДТ) ЛЖ, а также уровеня систолического легочного артериального давления (СЛАД) и диаметра легочной артерии (ДЛА), таблица 2. При этом у пациентов внутри группы больных I стадии ХОБЛ достоверное (р<0,05) отличие от ХОБЛ+АГ отмечалось только по Е/А ПЖ и Е/А ЛЖ. Между обследуемыми I и II стадии ХОБЛ достоверная разница отмечалась только по ДТЛЖ, ДТПЖ и ДЛА. В зависимости от наличия или отсутствия АГ в указанных группах достоверное отличие выявлено только уровню ФВ. Достоверные (р<0,05) отличия также выявлены между пациентами II и III стадии ХОБЛ по Е/А ЛЖ, Е/А ПЖ, ПЗРПЖ, уровню СЛАД и ДЛА. Различия внутри группы у больных III стадии в зависимости от наличия АГ были выявлены по размеру ПСПЖ, ТМЖП и ЛП.

 

Таблица 2

Данные ЭхоКГ пациентов, страдающих ХОБЛ и ХОБЛ+АГ (Х±m)

Показатель	Стадия ХОБЛ								КГ
	I		II		III		IV
	ХОБЛ	ХОБЛ+АГ	ХОБЛ	ХОБЛ+АГ	ХОБЛ	ХОБЛ+АГ	ХОБЛ	ХОБЛ+АГ
ПЗРПЖ, см	1,94±0,15	1,97±0,29	1,95±0,17	2,1±0,07	2,3±0,7*	2,5±0,46	3,17±1,01*	2,9±0,6	1,8±0,15
ПСПЖ, см	0,35±0,05	0,38±0,04	0,37±0,05	0,36±0,05	0,39±0,12#	0,45±0,08	0,53±0,15*	0,5±0,105	0,34±0,05
ТМЖП, см	0,8±0,07	0,84±0,05	0,87±0,05	0,88±0,08	0,8±0,07#	0,99±0,3	0,91±0,15*	0,94±0,18	0,8±0,08
ТЗСЛЖ, см	0,80±0,06	0,86±0,05	0,87±0,05	0,8±0,08	0,87±0,1	0,94±0,11*	0,88±0,11*	0,95±0,20	0,8±0,08
ЛП, см	3,5±0,15	3,6±0,25	3,5±0,22	3,78±0,39	3,6±0,54#	4,1±0,52*	3,57±0,3*	3,8±0,41	3,3±0,35
КДР ЛЖ, см	5,1±0,3	5,1±0,4	4,95±0,57	5,16±0,34	4,8±0,46	5,02±0,46	6,6±8,1#	5,24±0,38	4,9±0,42
КСР ЛЖ, см	3,3±0,34	3,23±0,31	3,1±0,34	3,3±0,31	2,9±0,41	3,15±0,33	3±0,57	3,32±0,36	3,1±0,53
Е\А ПЖ, ms	1,2±0,17#	1,05±0,15	1,22±0,14	1,04±0,17	0,9±0,24	0,81±0,1*	0,96±0,5*	0,7±0,11	1,36±0,15
Е\А ЛЖ, ms	1,22±0,25#	0,94±0,16	1,06±0,12*	0,94±0,11	0,87±0,27	0,74±0,1*	0,77±0,16*	0,68±0,07	11,4±41,1
ДТ ЛЖ, ms	169,2±18,9*	181,1±18,3	180±12,7*	194,2±10,6	191,8±20,9	198,6±27*	194,7±27*	194,2±44,6	154,23±14,8
ФВЛЖ, %	66,5±2,68	65±3,7	69,2±3,2#	61±4,36	66,7±6,43	64,7±7,4	62,5±9,6	61,5±8,4	66,8±3,61
САД, мм рт.ст.	26,5±4,4	28,4±3,7	27,5±0,6*	27,4±5,77	41,3±22,03	46,4±18,6*	55,6±29,1*	55,1±18,45	24,05±4,3
TAPSE, у.е.	2,7±0,1	2,7±0,14	2,7±0,05	2,7±0,16	2,6±0,32	3,6±4,6	2,4±0,5	2,34±0,58	2,75±0,08
ДЛА, см	1,9±0,1*	1,98±0,07	2,12±0,15	2,2±0,16	2,5±0,53	2,6±0,4*	2,7±0,5*	2,7±0,44	2,02±0,11

Примечание: # – различия внутри стадии между ХОБЛ и ХОБЛ+АГ; * – между ХОБЛ без АГ и КГ; р<0,05.

 

Межгрупповой анализ показателей у больных II и III стадий ХОБЛ без АГ выявил достоверную (р<0,05) разницу по уровню СЛАД и ДЛА, при наличии сопутствующей АГ достоверная (р<0,05) разница получена по размерам ПЗРПЖ, ПСПЖ, Е/А ЛЖ, Е/А ПЖ, СЛАД и ДЛА. При сравнении данных больных III и IV стадии ХОБЛ обнаружена достоверная (p<0,01) разница по размерам ПЗРПЖ, ТПСПЖ, а также по уровню СЛАД (p<0,05). Межгрупповой анализ показателей у больных III и IV стадий ХОБЛ в зависимости от наличия АГ выявил достоверную (p<0,05) разницу по показателям ПЗРПЖ, ТПСПЖ.

У пациентов, страдающих ХОБЛ+АГ, частота встречаемости гипертрофии левого предсердия (ГЛП) и гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) была достоверно (р<0,01) выше, а число случаев ГПЖ достоверно (р<0,05) ниже, чем в группе без сопутствующей АГ. Частота дилатации правого предсердия (ДПП) была больше в группе больных ХОБЛ без АГ (рис.1). Критерием наличия ДПП явилось увеличение его поперечного размера более 3,8 см, вертикального – более 4,6 см. При подсчете частоты встречаемости диастолической дисфункции (ДД) обоих желудочков отмечены различия между группами с сопутствующей АГ (рис. 2).

 

Рис. 1. Частота гипертрофии различных отделов сердца

 

Рис. 2. Частота диастолической дисфункции левого желудочка

 

У пациентов, страдающих ХОБЛ и АГ, частота ГПЖ была больше, чем при отсутствии АГ. Из рисунков 3 и 4 видно, что при ХОБЛ без АГ ремоделированию подвергаются не только правые отделы сердца, но и левые, а у пациента с наличием АГ частота ДДПЖ значительно больше, чем при отсутствии АГ.

Выявлено, что у больных ХОБЛ без сопутствующей АГ имеется средняя положительная корреляционная связь между МАУ и цистатином С, с одной стороны, и показателями ПЗРПЖ, ТПСПЖ, толщиной МЖП (ТМЖП), ТЗСЛЖ, СЛАД и ДЛА – с другой, отрицательная умеренная связь – между Е\А ПЖ, Е\А ЛЖ и ДТЛЖ. У больных ХОБЛ с наличием АГ отмечается положительная связь между уровнем цистатина С и ПЗРПЖ, а также размером ЛП и отрицательная связь с Е\А ПЖ (табл. 3). Кроме того, выявлена прямая связь между МАУ и ПЗРПЖ, ПСПЖ, ТЗСЛЖ, ТМЖП, Е\А ПЖ, СЛАД, ДЛА и отрицательная связь между МАУ и Е\А ЛЖ и Е\А ПЖ. Подобные гетерогенные результаты, возможно, связаны с особенностями ремоделирования сердца при наличии АГ.

 

Таблица 3

Корреляционные маркеры почечной дисфункции с показателями ЭхоКГ у больных ХОБЛ, r

Показатель	ХОБЛ без АГ		ХОБЛ+АГ
Показатель	МАУ	Цистатин С	МАУ	Цистатин С
ПЗРПЖ, см	0,736*	0,688*	0,538*	0,343*
ПСПЖ, см	0,549*	0,556*	0,424*	0,248
ТМЖП, см	0,419*	0,408*	0,406*	0,218
ТЗСЛЖ, см	0,382*	0,409*	0,419*	-0,297
ЛП, см	0,389	0,410*	0,281	0,364*
КДРЛЖ, см	–0,248	–0,077	–0,166	0,170
КСР, см	–0,156	–0,005	–0,121	-0,069
Е\А ПЖ, ms	–0,652*	–0,533*	–0,460*	-0,372*
Е\А ЛЖ, ms	–0,694*	–0,620*	–0,471*	-0,202
ДТ ЛЖ, ms	–0,602*	0,560*	0,098	0,220
ФВЛЖ, %	0,113	–0,223	0,05	–0,004
СЛАД, мм рт. ст.	0,685*	0,633*	0,464*	0,264
ДЛА, см	0,513*	0,537*	0,409*	0,214

Примечание. * –p<0,05.

 

Заключение. Ремоделирование сердца у больных, страдающих ХОБЛ в сочетании с АГ, является угрожающим фактором риска формирования и прогрессирования ХБП. Коррекция модифицируемых факторов риска ХБП при ХОБЛ с использованием накопленных данных об использовании МАУ, цистатина С и ЭхоКГ должна стать главной целью всех врачей терапевтического профиля в отношении пациентов, страдающих ХОБЛ, для своевременного проведения кардионефропротективных мероприятий.

About the authors

B. E. Avakov

Kyrgyz-Russian Slavic University named after. B.N. Yeltsin

Author for correspondence.
Email: kin.ibragim@mail.ru
Kyrgyzstan, Bishkek

I. G. Kinvanlun

Kyrgyz-Russian Slavic University named after. B.N. Yeltsin

Email: kin.ibragim@mail.ru
Kyrgyzstan, Bishkek

R. R. Davuzov

Kyrgyz-Russian Slavic University named after. B.N. Yeltsin

Email: kin.ibragim@mail.ru
Kyrgyzstan, Bishkek

M. N. Dzhumabaev

Kyrgyz-Russian Slavic University named after. B.N. Yeltsin

Email: kin.ibragim@mail.ru
Kyrgyzstan, Bishkek

V. Ya. Apchel

Kirov Military medical academy; Herzen State Pedagogical University of Russia

Email: kin.ibragim@mail.ru
Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg

A. V. Dergunov

Kirov Military medical academy

Email: kin.ibragim@mail.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

O. T. Kuttubaev

Kyrgyz State Medical Academy named after. I.A. Akhunbaeva

Email: kin.ibragim@mail.ru
Kyrgyzstan, Bishkek

References

Supplementary files