Terms of hospitalization and morphological forms of appendicitis: experience of a versatile hospital of an emergency medical service

Full Text

Введение. Совершенствование службы скорой медицинской помощи сократило сроки госпитализации пациентов с подозрением на острый аппендицит (ОА). Например, в 2017 г. в стационарах Санкт-Петербурга пролечено 4674 больных ОА. Из них 1529 (32,7%) пациентов госпитализированы в первые 6 ч от начала заболевания [2]. Появилась вероятность увеличения количества удаленных червеобразных отростков (ЧО) с катаральными изменениями из-за ранних сроков операции от начала заболевания.

Цель исследования. Изучить сроки поступления в стационар, обследования и наблюдения до операции больных ОА на примере Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (НИИ). Проанализировать морфологические изменения удаленных ЧО, оценить их зависимость от сроков госпитализации и хирургического вмешательства.

Материалы и методы. Для получения необходимых данных использована медицинская информационная система «Ариадна». Сформирована выборка электронных историй болезни больных, выписанных с диагнозами заболеваний ЧО в 2017 г., что соответствовало кодам Международной классификации болезней 10-го пересмотра К35.2, К35.3, К35.8, К36, К38.0, К38.1, К38.2, К38.8, К38.9.

Сроки поступления в стационар от момента начала заболевания определялись с помощью записанного анамнеза заболевания. Для статистической обработки показатели переведены в десятичную систему с округлением до десятых частей часа. Если в анамнезе был указан интервал времени, использовано соответствующее среднее арифметическое значение.

Длительность обследования и наблюдения до операции вычислялась исходя из времени поступления в стационар и времени начала операции. Сроки от начала заболевания до начала операции вычислялись суммированием описанных выше показателей. Данные по осложнениям ОА на момент хирургического вмешательства получены путем изучения протоколов операций. Результаты гистологического исследования получены путем изучения журналов патологоанатомического отделения НИИ.

Результаты и их обсуждение. В 2017 г. в НИИ пролечено 316 пациентов с заболеваниями ЧО. Возраст больных составил от 19 до 91 года, в среднем – 36,2±13,63 года. Среди пациентов было 188 (59,5%) мужчин и 128 (40,5%) женщин. Возраст больных женщин составил от 19 лет до 91 года, в среднем – 37,9±15,26 года, мужчин – от 19 до 80 лет, в среднем – 35,0±12,29 года.

Сроки госпитализации от начала заболевания составили от 1,5 до 264 ч (11 суток), медиана – 14 ч, мода – 24 ч, 75% персентиль – 24 ч, 25% персентиль– 7 ч. Сроки операции от начала заболевания составили от 6,5 до 268,7 ч, медиана – 22 ч, мода – 48 ч,75% персентиль – 35,9 ч, 25% персентиль – 15,5 ч.Аппендэктомия выполнена лапароскопически в271 (85,8%) случае, в 20 (6,3%) случаях выполнена диагностическая лапароскопия с последующей конверсией доступа. Сразу открытым доступом прооперированы 22 (7%) пациента. В 1 (0,3%) случае выполнена диагностическая лапароскопия без аппендэктомии из-за плотного аппендикулярного инфильтрата. В 2 (0,6%) случаях проводилась консервативная терапия плотных аппендикулярных инфильтратов.

При гистологическом исследовании удаленных ЧО катаральный аппендицит выявлен в 2 3 (7,3%) случаях, флегмонозный – в 232 (73,4%), гангренозный – в 48 (15,2%) случаях, хронический аппендицит – в 1 (0,3%) случае. В 3 (0,9%) случаях диагностированы плотные аппендикулярные инфильтраты, которые лечились консервативно. В 6 (1,9%) случаях выявлены опухоли: карциноид (3) и слизеобразующая аденокарцинома (1), рак сигмовидной кишки с формированием инфильтрата (1), неходжкинская лимфома (1).

Катаральный аппендицит верифицирован в 23 (7,3%) случаях. Среди прооперированных этой группы было 11 (47,8%) мужчин и 12 (52,2%) женщин. Возраст пациентов составлял от 19 до 63 лет, в среднем – 32,7±11,83 года. Сроки обращения в стационар составили от 2,75 до 120 ч от начала заболевания, медиана – 14 ч, мода – 6 ч, 75% персентиль – 24 ч, 25% персентиль – 6 ч. Длительность обследования и наблюдения с момента обращения до операции составила от 2,68 до 35 ч, медиана – 7 ч, мода – нет, 75% персентиль – 10,9 ч, 25% персентиль – 4,5 ч. С момента начала заболевания до операции прошло от 7,5 до 120 ч, медиана – 24 ч, мода – 36 ч, 75% персентиль – 36 ч, 25% персентиль – 16,8 ч.

Флегмонозный и флегмонозно-язвенный аппендицит верифицированы при гистологическом исследовании в 232 случаях. Среди прооперированных пациентов этой группы были 141 (60,8%) мужчина и 91 (39,2%) женщина. Возраст больных составлял от 19 до 85 лет, в среднем – 34,6±12,01 года.

Сроки поступления в стационар составили от 1,5 до 264 ч от начала заболевания, медиана – 12,8 ч,мода – 24 ч, 75% персентиль – 24 ч, 25% персентиль – 6,9 ч. Сроки обследования и наблюдения до операции составили от 1,9 ч до 47 ч, медиана– 6,6 ч, мода – 4 ч, 75% персентиль – 10,3 ч, 25%персентиль – 4,6 ч.

В итоге сроки выполнения операции от начала заболевания оказались в диапазоне от 6,5 до 264 ч, медиана – 20,5 ч, мода – 48 ч, 75% песентиль– 31 ч, 25% персентиль – 15 ч. Обращают на себя внимание 2 случая с большим сроком от начала заболевания до операции (168 и 192 ч). Пациенты были мужчинами 30 и 25 лет. Заболевание в этих случаях начиналось с болей в эпигастрии, которые сохранялись несколько дней и накануне госпитализации перемещались в правую подвздошную область. При этом сроки от начала болей в эпигастрии до операции составили 168 и 192 ч, а перемещение болей в правую подвздошную область произошло менее чем за сутки до операции. Обоим пациентам выполнено эндовидеохирургическое удаление ЧО. Интраоперационно выявлен флегмонозный аппендицит (в одном случае с рыхлым инфильтратом), что подтверждено результатами гистологического исследования.

Гангренозный аппендицит верифицирован при гистологическом исследовании в 48 (15,2%) случаях. Среди пациентов было 30 (62,5%) мужчин и 18 (37,5%) женщин. Возраст больных составил от 19 до 80 лет, в среднем – 43,1±16,53 года. Сроки поступления от начала заболевания составили от 3 до168 ч, медиана – 27 ч, мода – 48 ч, 75% персентиль– 48 ч, 25% персентиль – 12,8 ч. Сроки обследования и наблюдения до операции составили от 2,8 до23,5 ч, медиана – 6,8 ч, мода – 9 ч, 75% персентиль– 9,1 ч, 25% персентиль – 4,7 ч. Сроки от начала заболевания до операции составили от 10 до 176 ч, медиана – 33,3 ч, мода – 48 ч, 75% персентиль– 52 ч, 25% персентиль – 23 ч. В 41 (85,4%) случае интраоперационно диагностированы осложненные формы гангренозного аппендицита.

Из 316 случаев заболеваний ЧО в 128 (40,5%) во время операции диагностированы внутрибрюшные осложнения. При катаральных аппендицитах внутрибрюшных осложнений не было.

Местный неотграниченный перитонит был осложнением гангренозного аппендицита в 13 случаях, флегмонозного – в 46 случаях, всего выявлен в59 случаях. Среди пациентов было 38 мужчин и 21 женщина. Возраст больных составил от 19 до 80 лет, в среднем – 37,5±14,84 года. Сроки госпитализации от начала заболевания составили от 2 до 120 ч, медиана – 21,5 ч, мода – 24 ч, 75% персентиль –24 ч, 25% персентиль – 11,4 ч. Сроки обследования и наблюдения до операции составили от 1,9 до 22,8 ч, медиана – 6,4 ч, мода – 4 ч, 75% персентиль – 9,4 ч, 25% персентиль – 4,4 ч. Таким образом, сроки от начала заболевания до операции составили от6,7 до 132,2 ч, медиана – 27 ч, мода – 72 ч, 75%персентиль – 36 ч, 25% персентиль – 18,4 ч.

При гангренозном аппендиците местный перитонит носил серозный характер в 9 случаях, серозно-фибринозный – в 2 случаях, фибринозногнойный – в 1 случае, гнойный – в 1 случае. При флегмонозном аппендиците серозный местный неотграниченный перитонит выявлен в 34 случаях, серозно-фибринозный – в 8 случаях, фибринозногнойный – в 2 случаях, гнойный – в 1 случае.

Таким образом, чаще всего (43 случая) встречался местный серозный неотграниченный перитонит, который составил 33,6% от всех осложнений ОА.

Большинство больных (37) прооперированы лапароскопически, в 5 случаях операция выполнена традиционным доступом, в 4 случаях – лапаротомическим. В послеоперационном периоде имелись 2 случая местных осложнений со стороны послеоперационной раны.

Распространенный перитонит диагностирован в 13 случаях, из них в 10 случаях верифицирован гангренозный аппендицит, в 3 – флегмонозный. Серозно-фибринозный разлитой перитонит выявлен в 4 случаях, фибринозно-гнойный – в 4 случаях, гнойный – в 6 случаях и каловый – в 1 случае. Пациенты были в возрасте от 21 до 67 лет, в среднем – 44,5±13,84 года. Сроки госпитализации от начала заболевания составили от 6 до 96 ч, медиана – 31 ч, мода – 9 ч, 75% персентиль – 48 ч, 25% персентиль – 9 ч. Сроки от поступления в стационар до операции составили от 2,6 до 11,2 ч, медиана – 4,9 ч, мода – нет, 75% персентиль – 6,6 ч, 25% персентиль – 4,3 ч. Сроки от начала заболевания до операции составили от 11 до 100,4 ч, медиана – 34 ч, мода – 48 ч, 75% персентиль – 48 ч, 25% персентиль – 17 ч. В 4 случаях разлитого перитонита выполнена лапароскопическая операция, в 1 случае была санационная релапароскопия. В 9 случаях потребовалась лапаротомия.

Аппендикулярные инфильтраты диагностированы в 67 случаях. Возраст больных от 20 до 80 лет, в среднем – 43,2±15,50 года. Сроки госпитализации от начала заболевания составили от 3 до 264 ч, медиана – 24 ч, мода – 48 ч, 75% персентиль – 72 ч, 25% персентиль – 11,4 ч. Сроки от госпитализации до операции составили от 1,9 до 34 ч, медиана– 6,8 ч, мода – 5,8 ч, 75% персентиль – 12 ч, 25% персентиль – 4,7 ч. Сроки операции от начала заболевания составили от 6,5 до 268,7 ч, медиана –30,8 ч, мода – 48 ч, 75% персентиль – 56,7 ч, 25%персентиль – 20,5 ч.

В 2 случаях проведено консервативное лечение без операции, в 1 случае – диагностическая лапароскопия с последующей консервативной терапией. В остальных 64 случаях выполнено разделение инфильтрата с аппендэктомией: в 4 случаях операция сразу выполнена традиционным доступом по Дьяконову – Волковичу – Мак-Бурнею, в 13 случаях – лапароскопическая операция с последующей конверсией в лапаротомию. В 47 случаях выполнена лапароскопическая операция.

С учетом малоинвазивности лапароскопической аппендэктомии в НИИ принята тактика удаления червеобразных отростков с катаральными изменениями. Тяжесть послеоперационного периода не отличается от таковой в случае диагностической лапароскопии, а удаление червеобразного отростка исключает диагностическую ошибку и возможность повторной операции в будущем. Поэтому ранняя госпитализация могла привести к увеличению количества удаления ЧО с катаральными изменениями.

Однако наблюдение в сомнительных случаях компенсировало раннюю госпитализацию и сократило долю операций по поводу катарального аппендицита до 7,3%. При этом имелся лишь 1 (0,3%) случай удаления ЧО с признаками только хронического аппендицита. Количество аппендэктомий при катаральном аппендиците несколько больше среднего уровня показателей, который при эндовидеохирургических операциях достигает1% [1, 3]. Это обусловлено принятой активной тактикой, а не сроками госпитализации. Кроме того, суммарная доля удаленных ЧО с катаральными и хроническими изменениями соответствует данным литературы [1, 3].

Выявлены случаи медленного развития симптома Кохера. При этом имелся болевой синдром в эпигастрии на протяжении нескольких дней, а боли сместились в правую подвздошную область менее чем за сутки до госпитализации. Интраоперационная и гистологическая картины флегмонозного аппендицита более соответствовали срокам, прошедшим от момента перемещения болей. Это позволяет сделать новое предположение о патогенезе симптома Кохера. Возможно, изначально у пациентов имелось другое заболевание органов верхнего этажа брюшной полости (например, гастроэнтерит). По мере прогрессирования воспалительного процесса произошла реакция лимфоидной ткани ЧО с развитием обтурации просвета отростка. Вероятно, во время обтурации просвета ЧО и появляются боли в правой подвздошной области.

Заключение. Ранняя госпитализация в стационар больных с подозрением на ОА не увеличивает количество удаленных ЧО с катаральными и хроническими изменениями. Это достигается благодаря тактике динамического наблюдения больных с подозрением на ОА. Госпитализация больных с подозрением на ОА в стационарное отделение скорой медицинской помощи для наблюдения в динамике позволяет избегать перегрузки специализированных хирургических отделений непро фильными больными.

В случае экспериментального подтверждения новая гипотеза патогенеза симптома Кохера позволит пересмотреть тактику у пациентов с длительными сроками от начала заболевания и клиникой аппендикулярного инфильтрата.

About the authors

M. V. Gavshchuk

City Hospital No. 26

Author for correspondence.
Email: gavshuk@mail.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

I. M. Barsukova

Saint - Petersburg institute of emergency care n.a. I.I.Dzhanelidze

Email: gavshuk@mail.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

A. V. Gostimsky

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University

Email: gavshuk@mail.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

A. E. Demko

Saint - Petersburg institute of emergency care n.a. I.I.Dzhanelidze

Email: gavshuk@mail.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

I. V. Karpatsky

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University

Email: gavshuk@mail.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

R. V. Vashetko

Saint - Petersburg institute of emergency care n.a. I.I.Dzhanelidze

Email: gavshuk@mail.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files