Профилактика геморрагических осложнений при гибридных вмешательствах на сонных и коронарных артериях в условиях гипоагрегации и гипокоагуляции

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) является наиболее распространенной операцией, направленной на профилактику неблагоприятных ишемических осложнений в головном мозге (ГМ) [1, 2]. Однако в ряде случаев у пациентов, имеющих гемодинамически значимые стенозы сонных артерий, выявляются окклюзионно-стенотические поражения коронарного русла, которые также требуют коррекции [3, 4].

Ввиду отсутствия рандомизированных исследований и неопределенности в российских и зарубежных рекомендациях вопрос о выборе стратегии реваскуляризации у этих пациентов остается открытым. Для определения тактики и очередности этапов хирургической коррекции в медицинском учреждении создается мультидисциплинарная комиссия, состоящая из сердечно-сосудистого хирурга, эндоваскулярного хирурга, кардиолога, невролога. Как правило, решение данного консилиума основано на опыте учреждения, где проводится лечение. В случаях, когда имеется симптомное поражение как брахиоцефальных артерий, так и коронарных, больной может направляться на симультанное вмешательство [5, 6].

От объема и диффузности венечного атеросклероза зависит вид его коррекции: коронарное шунтирование (КШ) или чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). Так, при наличии одно-, двухсосудистого поражения коронарных артерий, отсутствии таких особенностей, как кальциноз, извитость и маленький диаметр последних, наиболее целесообразно проведение ЧКВ [5]. Еще одним известным плюсом последнего является низкая травматичность и отсутствие необходимости применения искусственного кровообращения, что создает возможность лечения для больных с отягощенным коморбидным фоном и высоким хирургическим риском. Это особенно актуально для пациентов, страдающих мультифокальным атеросклерозом (МФА), сопровождающимся сахарным диабетом, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), хронической почечной недостаточностью (ХПН), ожирением и т. д. [7]. Таким образом, стало возможным проведение гибридного вмешательства, под которым понимается проведение ЧКВ и далее, с перерывом до получаса, КЭЭ в одном медицинском учреждении.

По данным действующих рекомендаций, госпитальная летальность в клинике, которая проводит КЭЭ, не должна превышать 3%, а показатель «летальность + осложнения» — 6%. Под так называемыми осложнениями подразумеваются, прежде всего, такие неблагоприятные осложнения, как инфаркт миокарда (ИМ) и острое нарушение мозгового кровообращения/транзиторная ишемическая атака (ОНМК/ТИА) [5, 6]. Однако о критериях допустимого количества геморрагических осложнений не сообщается.

Цель исследования — проанализировать частоту и структуру геморрагических осложнений после гибридного вмешательства ЧКВ + КЭЭ на фоне полной гипоагрегации и гипокоагуляции.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С 2012–2017 гг. проведено 84 гибридных операции ЧКВ+ классическая КЭЭ с пластикой артерии заплатой из диэпоксиобработанного ксеноперикарда. На первом этапе больной поступал в рентген-операционную, где ему выполнялось ЧКВ, во время которого внутриартериально вводилось 10 000 ЕД гепарина. Далее в течение получаса пациент транспортировался в сосудистую операционную, где ему выполнялась КЭЭ, во время которой вводилось еще 5000 ЕД гепарина. После завершения операции и экстубации он получал нагрузочную дозу клопидогреля 600 мг перорально. До 2015 г. гемостаз и дренирование раны после КЭЭ нами выполнялись следующим образом. Паравазальное пространство коагулировалось электрокоагуляцией. Ушивались ткани между внутренней яремной веной (ВЯВ) и сонными артериями, образуя футляр над артерией. Сверху укладывался дренаж, и производилось послойное ушивание раны. В рамках настоящей работы эти больные (n = 38) вошли в 1-ю группу. После 2015 г. методика гемостаза была изменена. После завершения основного этапа операции рана тампонируется на 5 мин. Затем тампон извлекается и производится укутывание артерии гемостатической губкой «Тахокомб» или «Серджисел» (Takeda Austria GmbH, Австрия) (рис. 1).

 

Рис. 1. Укутывание артерии гемостатической губкой «Тахокомб»

Fig. 1. Haemostatic sponge “Tachocomb” wrapping of artery

 

Это позволяет остановить диффузное кровотечение по ходу шва. Далее в это пространство укладывается первый дренаж (рис. 2).

 

Рис. 2. Установка первого дренажа

Fig. 2. Installation of first drain

 

На следующем этапе производится ушивание тканей между ВЯВ и сонными артериями. Сверху укладывается второй дренаж (рис. 3), и ушиваются оставшиеся ткани над ним (рис. 4). Пациенты, которым применялась такая методика, вошли во 2-ю группу (n = 46).

 

Рис. 3. Установка второго дренажа

Fig. 3. Installation of second drain

 

Рис. 4. Конечный результат

Fig. 4. End Result

 

Всем пациентам на пред-, интра- и послеоперационном этапах проводилась коагулограмма; на пред- и послеоперационном — агрегатограмма. Под первичными конечными точками понималось развитие геморрагических осложнений (острая гематома в зоне КЭЭ, разрешившаяся консервативно или требующая ревизии). Под вторичными контрольными точками понималось развитие таких неблагоприятных кардиоваскулярных осложнений, как летальный исход, ИМ и ОНМК/ТИА. Определение типа распределения осуществлялось с помощью критерия Колмогорова – Смирнова. Сравнение количественных признаков в группах проводили с помощью критерия Манна – Уитни. При оценке качественных признаков использовали критерий χ2 Пирсона с поправкой Йетса. Различия оценивались как значимые при р < 0,05. Результаты исследований обработаны при помощи пакета прикладных программ GraphPad Prism.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По всем клинико-демографическим и ангиографическим показателям группы пациентов были сопоставимы (табл. 1). Большинство относилось к мужскому полу. Каждый третий страдал сахарным диабетом и перенес ИМ в анамнезе. В половине случаев пациенты перенесли ОНМК/ТИА. По данным коронарографии чаще всего определялось гемодинамически значимое поражение двух коронарных артерий.

 

Таблица 1. Демографические, клинико-ангиографические и периоперационные показатели пациентов обеих групп, абс. (%)

Table 1. Demographic, clinical-angiographic and perioperative measures of patients of both groups, abs. (%)

Показатель	Группа		р
	1-я	2-я
Возраст, лет (М ± m)	64,8 ± 7,3	63,6 ± 5,7	0,85
Мужской пол	28 (73,7)	31 (67,4)	0,69
СН 1–2 ФК	30 (79)	36 (78,2)	0,84
ПИКС	14 (36,8)	17 (37)	0,82
СД	12 (31,6)	15 (32,6)	0,89
АГ	38 (100)	46 (100)	–
ХОБЛ	1 (2,6)	2 (4,3)	0,86
ХПН	2 (5,2)	3 (6,5)	0,82
МФА	15 (39,5)	18 (39)	0,82
ФВ ЛЖ, мл (М ± m)	60,5 ± 3,7	61,3 ± 4,2	0,75
EuroScoreII, усл. ед. (М ± m)	3,2 ± 1,3	2,8 ± 0,7	0,46
ЧКВ в прошлом	6 (15,8)	9 (19,5)	0,87
ОНМК/ТИА в прошлом	19 (50)	21 (45,6)	0,85
Двухсторонние стенозы ВСА	27 (71)	33 (72)	0,86
Однососудистое поражение КА	9 (23,7)	16 (34,7)	0,38
Двухсосудистое поражение КА	29 (76,3)	30 (65,3)	0,38
Изолированное поражение СтЛКА	0 (0)	0 (0)	–
СтЛКА + 1 КА	0 (0)	0 (0)	–
СтЛКА+ многососудистое	0 (0)	0 (0)	–
Всего пациентов с поражением СтЛКА	0 (0)	0 (0)	–
SYNTAX, балл (М ± m)	11,6 ± 3,7	13,4 ± 2,5	0,71
Время пережатия ВСА, мин (М ± m)	28,7 ± 6,1	26,9 ± 5,8	0,1

Примечание: СН — сердечная недостаточность; ФК — функциональный класс; ПИКС — постинфарктный кардиосклероз; СД — сахарный диабет; АГ — артериальная гипертензия; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; EuroScoreII — шкала оценки риска кардиохирургических вмешательств; ВСА — внутренняя сонная артерия; КА — коронарная артерия; СтЛКА — ствол левой коронарной артерии; SYNTAX — шкала оценки тяжести поражения коронарного русла.

 

На предоперационном этапе все больные получали ацетилсалициловую кислоту по 100 мг в обед. Значимых отклонений коагулограммы от нормы не выявлено. По данным агрегатограммы отмечалась гипоагрегация по двум показателям в обеих группах. После введения 10 000 ЕД гепарина во время ЧКВ и 5000 ЕД перед КЭЭ отмечалось значимое повышение абсолютного частичного тромбированного времени (АЧТВ) в обеих группах относительно предоперационного этапа (р = 0,000).

После завершения КЭЭ и введения больному 600 мг клопидогреля отмечалось снижение показателя АЧТВ, однако он все еще в 5–6 раз превышал норму. Отмечалась также гипоагрегация со всеми индукторами. На фоне совокупного влияния двойной антиагрегантной терапии (100 мг ацетилсалициловой кислоты + 600 мг клопидогреля) и массивных доз внутриартериального введения антикоагулянта (гепарин 10 000 ЕД + 5000 ЕД) регистрировались колебания показателя международного нормализированного отношения (МНО).

В госпитальном послеоперационном периоде получены значимые различия в формировании геморрагических осложнений. В 1-й группе чаще развивалась гематома в зоне КЭЭ, требующая экстренной ревизии. Также в 1-й группе показатель «поражение ЧМН» был значимо больше, чем во 2-й группе, ввиду более интенсивного применения электрокоагуляции и выполнения повторного вмешательства (табл. 2).

 

Таблица 2. Неблагоприятные осложнения в госпитальном периоде в зависимости от стратегии реваскуляризации, абс. (%)

Table 2. Adverse complications in the hospital period depending on revascularization strategy, abs. (%)

Показатель	Группа		p
	1-я	2-я
Смерть	0 (0)	0 (0)	–
Инфаркт миокарда	1 (2,6)	2 (4,3)	0,86
ОНМК/ТИА	1 (2,6)	1 (2,2)	0,56
Острая гематома, связанная с КЭЭ, потребовавшая ревизии	5 (13,1)	0 (0)	0,038
Развитие гематомы, купировавшейся консервативно	4 (10,5)	1 (2,2)	0,25
Развитие гематомы в области вмешательства	9 (23,6)	1 (2,2)	0,007
Синдром Горнера	3 (7,8)	0 (0)	0,17
Травматизация языкоглоточного нерва	2 (5,2)	0 (0)	0,39
Травматизация подъязычного нерва	5 (13,2)	2 (4,3)	0,29
Травматизация верхнего ларингиального нерва	10 (26,3)	4 (8,6)	0,06
Травматизация блуждающего нерва	0 (0)	0 (0)	–
Общее число поврежденных ЧМН	20 (52,6)	6 (13,04)	0,0002
Комбинированная конечная точка (поражение ЧМН + острая гематома)	29 (76,3)	7 (15,2)	< 0,0001

Примечание: ОНМК/ТИА — острое нарушение мозгового кровообращения / транзиторная ишемическая атака; КЭЭ — каротидная эндартерэктомия; ЧМН — черепно-мозговые нервы.

 

Случаев раневых осложнений в послеоперационном периоде не зафиксировано. Дренажи удалялись на следующий день после операции. Согласно постулатам, описанным А.В. Покровским в своей фундаментальной статье «Классическая каротидная эндартертэктомия» [8], после завершения основного этапа операции необходимо установить активный дренаж через контрапертуру и удалить его на следующий день после вмешательства. Однако ни в этой публикации, ни в действующих рекомендациях не уделяется достаточного внимания борьбе с геморрагическими осложнениями и нюансам дренирования раны у больных с гипоагрегацией/гипокоагуляцией после гибридного вмешательства (КЭЭ + ЧКВ) [6, 9–11].

Интерес вызывает новая методика гемостаза и установки дренажа. Применение представленных гемостатиков позволяет отказаться от избыточной коагуляции тканей в паравазальном пространстве, что сочетается со снижением числа случаев повреждения ЧМН (см. табл. 2). Дополнительным преимуществом этого подхода является остановка диффузного кровотечения по ходу анастомоза между заплатой и артерией. Это позволяет избежать наложения дополнительных одинарных швов, которые могут изменить размеры просвета сосуда, что приведет к повышению вероятности развития рестеноза.

Отдельного внимания заслуживает установка двойного дренажа в паравазальное и клетчаточное пространство. При тромбозе одного дренажа второй выполняет страховочную функцию. Так, в условиях развития острой гематомы кровь не будет сдавливать органы шеи, сонные артерии, смещать трахею и вызывать циркуляторно-дыхательную недостаточность, поступая по второму дренажу.

Другим преимуществом установки двух дренажей является их диагностическая роль. Во время развития кровотечения мы можем дифференцировать, по какому из двух дренажей поступает отделяемое, а соответственно, и в каком пространстве формируется кровотечение. Если геморрагическое отделяемое идет по первому дренажу в паравазальной области, то пациент должен быть интубирован и незамедлительно доставлен в операционную, где ему будет производиться ревизия раны. В ситуации, когда кровь поступает по второму дренажу из клетчаточного пространства, интубация не требуется. В условиях перевязочного кабинета производится снятие нескольких швов и ушивание участка кровотечения. Как правило, простое придавливание на фоне гипоагрегации и гипокоагуляции неэффективно. В нашей практике такой подход не сочетался с развитием раневых и воспалительных осложнений. Повторная же ревизия раны в операционной характеризуется дополнительной травматизацией, выраженным воспалительным ответом, отеком тканей, более длительным периодом искусственной вентиляции легких после вмешательства [7, 10–12]. Поэтому установка двойного дренажа и диагносцированное кровотечение по второму из них позволяет избежать необходимости проведения радикальной ревизии.

Другим нюансом является факт повторной интубации. Данная процедура может не только механически усилить кровотечение, но и повредить органы шеи, что приведет к развитию ларингита, фарингита, в отдельных случаях — травме пищевода [10, 11]. В этой ситуации диагностическая роль двойного дренажа и дифференциация источника кровотечения из клетчаточного пространства может предотвратить повторный визит больного в операционную.

Дополнительный вопрос может вызывать эффективность диагностического механизма при тромбозе одного из дренажей. Если происходит тромбоз первого дренажа в паравазальном пространстве, кровь проходит через первый слой тканей и поступает по второму дренажу, при этом отмечается выраженная припухлость тканей с признаками острой гематомы, редко — снижение сатурации. Если же происходит тромбоз второго дренажа в клетчаточном пространстве, в этой ситуации кровь выделяется диффузно между кожными швами, сочетаясь с более выраженными признаками припухлости и отека без снижения сатурации. Подобная ситуация наблюдается крайне редко ввиду наличия гипоагрегации/гипокоагуляции. Еще одним преимуществом установки двойного дренажа с точки зрения диагностического подхода выявления источника кровотечения является отсутствие необходимости в проведении мультиспиральной компьютерной томографии, что снижает лучевую нагрузку и минимизирует финансовые расходы учреждения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Продемонстрирована превентивная роль новой методики гемостаза и дренирования раны после КЭЭ на фоне гипоагрегации/гипокоагуляции. Данная тактика имеет высокую актуальность для больных, направляемых на гибридную реваскуляризацию сердца и головного мозга, когда на фоне применения двойной антиагрегантной терапии введение протамина сульфата не купирует развитие геморрагических осложнений. Отсутствие случаев раневых осложнений, снижение количества острых гематом и необходимости в повторной ревизии раны подтверждают безопасность представленной тактики лечения.

Об авторах

Антон Николаевич Казанцев

Александровская больница

Автор, ответственный за переписку.
Email: dr.antonio.kazantsev@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1115-609X

сердечно-сосудистый хирург

Россия, Санкт-Петербург

Константин Петрович Черных

Александровская больница

Email: cvs.doc@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5089-5549

сердечно-сосудистый хирург

Россия, Санкт-Петербург

Годерзи Шотаевич Багдавадзе

Александровская больница

Email: gud_777@bk.ru
ORCID iD: 0000-0001-5970-6209

ординатор

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы