Disorders of the general and local bone tissue metabolism in patients with temporomandibular joint connective tissue dysplasia

Full Text

Введение. Степень тяжести недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) варьирует от минимальных фенотипических признаков до тяжелейшей инвалидизирующей патологии полисистемного масштаба [3]. В классификации НДСТ предложено выделять диспластикозависимые состояния, ассоциированные с дисплазией соединительной ткани (ДСТ) [5, 10]. В последние годы активно изучают ассоциированные с дисплазией соединительной ткани изменения зубочелюстной системы, в том числе височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) [8]. Так, установлена роль патологии, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани, в формировании синдрома болевой дисфункции ВНЧС [6]. Проведено комплексное изучение клинико-морфологических проявлений дисфункции ВНЧС, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани, и установлена зависимость тяжести нарушений функции ВНЧС от частоты встречаемости ДСТ [9]. Выделена отдельная форма патологии ВНЧС – синдром соединительнотканной дисплазии ВНЧС, обусловленный наследственным дефектом формирования соединительной ткани [4].

Среди наследственных предикторов формирования НДСТ одним из основных является остеопороз костей осевого скелета и крупных суставов опорно- двигательного аппарата [1]. Логично предположить, что ткани зубочелюстной системы, в том числе ткани ВНЧС, могут быть вовлечены в соответствующий процесс при состояниях, ассоциированных с ДСТ.

Цель исследования. Повышение эффективности лучевой диагностики нарушений общего и местного метаболизма костной ткани у пациентов с синдромом соединительнотканной дисплазии ВНЧС.

Задачи исследования.

1. Изучить состояние проекционной минеральной плотности костной ткани (МПКТ) скелета у пациентов с различными проявлениями синдрома дисфункции ВНЧС.
2. Оценить состояние костного метаболизма ВНЧС на основании степени захвата меченного 99mТс остеотропного радиофармпрепарата (РФП) у пациентов с различными проявлениями синдрома дисфункции ВНЧС.
3. Провести анализ корреляционных взаимоотношений между показателями МПКТ скелета и степени захвата меченного РФП у пациентов с различными проявлениями синдрома дисфункции ВНЧС.

Материалы и методы. Объектом исследования стали 26 пациентов с болевой дисфункцией ВНЧС, обратившиеся на кафедру челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и стоматологическую клинику «Dental story clinic», у которых в ходе обследования дополнительно оценивали МПКТ скелета и проводили радионуклидную визуализацию костной ткани ВНЧС. Из числа этих пациентов были сформированы 2 клинические группы. В 1-ю группу вошли 14 больных с синдромом болевой дисфункции ВНЧС без фоновой общесоматической патологии. 2-ю группу составили 12 больных с синдромом соединительно- тканной дисплазии ВНЧС. Контрольная группа была сформирована из 11 добровольцев, не имевших патологических отклонений со стороны зубочелюстной системы и ВНЧС. Исследования выполнены с согласия всех обследованных лиц.

Проекционную МПКТ определяли с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (Dual-Energy X-Ray Absorptiometry - DEXA) на рентгеновском денситометре фирмы «Hologic» (Соединенные Штаты Америки). Разрешающая способность выявления отклонений МПКТ от нормы составляла 1%. Лучевая нагрузка составляла 0,01 мЗв (10 мкЗв) за каждое стандартное исследование: 0,007 мЗв (7,0 мкЗв) при мгновенной оценке состояния позвоночника и 0,14 мЗв (140 мкЗв) при исследовании «все тело». МПКТ оценивали по трем
«зонам интереса»: поясничный отдел позвоночника в области LII–LIV, проксимальный отдел бедренной кости толчковой ноги и лучезапястный сустав доминирующей руки (рис. 1).

 

Рис. 1. Исследуемые зоны: а – поясничный отдел позвоночника в области L –L ; б – проксимальный отдел бедренной кости; в – лучезапястный сустав руки

 

Степень снижения МПКТ устанавливали согласно принятой классификации Всемирной организации здравоохраненя по Т- и Z-критериям. Степень тяжести остеопороза устанавливали по отклонениям в стандартных единицах (SD):

• от +2,5 SD до –1,0 SD – норма;
• от –1,0 SD до –2,5 SD – остеопения;
• от –2,5 SD и ниже – остеопороз;
• от –2,5 SD и ниже, с наличием 1 и более переломов в анамнезе – тяжелый остеопороз.

В связи с тем, что при снижении МПКТ происходит патологическая перестройка кости, отмечается изменение костного метаболизма и соответственно накопление остеотропного РФП, в том числе в элементах ВНЧС. В зависимости от объема и степени поражения уровень накопления РФП возрастает, что позволяет оценить наличие или отсутствие поражения.

Радионуклидную визуализацию костной ткани ВНЧС проводили с помощью метода остеосцинтиграфии, для чего использовали меченный 99mТс остеотропный радиофармпрепарат (РФП). Препарат вводили внутривенно в количестве до 450 МБк. Количество РФП, вводимое в организм, было крайне мало, не вызывало побочных эффектов, не имело противопоказаний и не требовало специальной подготовки больных. Время проведения методики составляло 20–40 мин. Лучевая нагрузка приходилась:

• на костный мозг – 0,0094 мЗв/МБк;
• на гонады – 0,0035 мЗв/МБк;
• на все тело – 0,0047 мЗв/МБк.

Изображения накопления РФП получали на уровне ВНЧС в аксиальной, сагиттальной и фронтальной плоскостях (рис. 2).

 

Рис. 2. Изображения накопления РФП на уровне ВНЧС в аксиальной, сагиттальной и фронтальной плоскостях

 

Математическую обработку изображений проводили за счет получения количественных критериев включения РФП (импульс/пиксел) в ВНЧС с обеих сторон. С этой целью выбирали «зоны интереса» в проекции ВНЧС слева и справа и «зону стандартной привязки» в области основной кости. При визуальном анализе сцинтиграмм и при обработке данных сравнивали содержание РФП в симметричных «зонах интереса» и в «зоне стандартной привязки», на основании чего определяли факт наличия очаговой патологии, локализацию процесса, количество и размеры очагов поражения. Степень захвата РФП определяли на основании соотношения среднего числа импульс/пикселов в ячейке матрицы над «зоной интереса» и среднего числа импульс/пикселов в ячейке матрицы над изображением «зоны стандартной привязки». В результате деления счета в «зоне интереса» на счет в «зоне стандартной привязки» получали коэффициент накопления радиофармпрепарата (КН РФП).

Значения исследуемых показателей подвергнуты статистической обработке и корреляционному анализу методами медицинской статистики с применением пакета прикладной программы BIOSTAT и программы статистического анализа Microsoft Excel, версия XP. Достоверность различий оценивалась по t-критерию Стьюдента для нормально распределенных переменных. Анализ связи двух признаков проводился методом ранговой корреляции по Спирмену. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05 [2, 7].

Результаты и их обсуждение. Установлено, что в контрольной группе в 81,8% случаев во всех исследуемых зонах отклонений от нормы не выявлено, в 18,2% случаев общие потери МПКТ соответствовали остеопении в одной зоне. Отклонений МПКТ в виде остеопении в двух зонах, а также наличия остеопении в сочетании с остеопорозом не зарегистрировано. В 1-й группе в 21,4% случаев обнаружена остеопени в одной зоне. В 78,6% случаев уровень МПКТ соответствовал аналогичному показателю в контрольной группе. Во 2-й группе в 58,3% случаев выявлена остеопения в одной зоне, в 25,1% случаев остеопения выявлена в двух зонах, при этом физиологической норме соответствовало всего 16,6% случаев (табл.).

 

Таблица

Распространенность признаков снижения МПКТ в клинических группах по данным остеоденситометрии

Группы	Норма		Остеопения в одной зоне		Остеопения в двух зонах		Остеопения + остеопороз
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Контрольная, n=11	9	81,8	2	18,2	–	–	–	–
1-я группа, n=14	11	78,6	3	21,4	_	_	–	–
2-я группа, n=12	2	16,6	7	58,3	3	25,1	–	–

 

Для анализа результатов сцинтиграфического исследования в области ВНЧС выделяли 4 степени накопления РФП: 0 степень (норма) – соотношение «височно-нижнечелюстной сустав/основная кость» до 0,66 (0,65); I степень (слабо выраженное накопление) – соотношение от 0,67 до 0,86 (0,66 до 0,86); II степень (умеренное накопление) – соотношение от 0,86 до 1,0 (0,87 до 1); III степень (резко выраженное накопление) – величина соотношения более 1.

Радиоизотопная визуализация ВНЧС с помощью остеосцинтиграфии позволила установить значения КН РФП у лиц контрольной группы и у пациентов обеих клинических групп (рис. 3).

 

Рис. 3. Значения КН РФП у всех обследованных групп

 

Значения КН РФП в контрольной группе составили 0,61±0,04 у.е. с обеих сторон. У пациентов 1-й группы не выявлено повышенной аккумуляции радиоиндикатора ни на стороне боли, ни на противоположной стороне (p>0,05) (физиологическая норма).

У пациентов 2-й группы обнаружена симметричная сцинтиграфическая манифестация КН РФП (p<0,01). С обеих сторон ВНЧС регистрировались повышенные значения КН РФП, что соответствовало II степени накопления РФП (умеренное накопление РФП). Полагаем, что элементы ВНЧС при синдроме болевой дисфункции без фоновых общесоматических заболеваний сохраняют микроархитектонику костной ткани. При синдроме болевой дисфункции ВНЧС изменения микроархитектоники элементов костной ткани ВНЧС способствуют более интенсивному накоплению в них РФП.

В контрольной группе выявлена сильная прямая корреляционная взаимосвязь между параметрами КН РФП ВНЧС «0 степень» и МПКТ «норма» (r=0,84, р<0,001), а также прямая корреляционная взаимосвязь слабой силы между КН РФП ВНЧС «0 степень» и МПКТ «остеопения в одной зоне» (r=0,36; р<0,05).

Анализ корреляционных взаимоотношений между параметрами МПКТ осевого скелета и КН РФП ВНЧС в 1-й группе также показал сильную прямую корреляционную взаимосвязь между параметрами КН РФП ВНЧС «0 степень» и МПКТ «норма» (r=0,88; р<0,001); между параметрами КН РФП ВНЧС «0 степень» и МПКТ «остеопения в одной зоне» установлена прямая корреляционная взаимосвязь средней силы (r=0,54, р<0,05).

Во 2-й группе выявлены обратные корреляционные взаимосвязи средней силы между данными МПКТ осевого скелета и КН РФП ВНЧС (r= –0,68; р<0,05). Вместе с тем установлены прямые корреляционные взаимосвязи между КН РФП ВНЧС «2-й степени» и МПКТ «остеопения в одной зоне», КН РФП ВНЧС «2-й степени» и МПКТ «остеопения в двух зонах» (r=0,62; р<0,02 и r=0,50; р<0,05 соответственно).

Выводы

1. Синдром болевой дисфункции ВНЧС без фоновых общесоматических заболеваний в 78,6% случаев не сопровождается изменениями МПКТ в стандартизированных зонах осевого скелета. Синдром болевой дисфункции ВНЧС, ассоциированный с ДСТ, в 83,4% случаев сопровождается изменениями МПКТ в стандартизированных зонах осевого скелета, при этом в 58,3% регистрируется остеопения в одной стандартизированной зоне скелета, в 25,1% – остеопения в двух стандартизированных зонах осевого скелета.
2. При синдроме болевой дисфункции ВНЧС без фоновой общесоматической патологии уровень накопления РФП в области ВНЧС с обеих сторон соответствует таковому у лиц контрольной группы. При синдроме соединительнотканной дисплазии ВНЧС с обеих сторон ВНЧС регистрировались повышенные значения КН РФП, что соответствовало II степени накопления РФП (умеренное накопление РФП).
3. У пациентов с синдромом болевой дисфункции ВНЧС без фоновой общесоматической патологии выявлены прямые корреляционные взаимосвязи между КН РФП ВНЧС и МПКТ. У пациентов с синдромом соединительнотканной дисплазии ВНЧС обнаружены обратные корреляционные взаимосвязи средней силы между МПКТ осевого скелета и КН РФП ВНЧС. У них также установлены прямые корреляционные взаимосвязи между КН РФП ВНЧС «2-й степени» и МПКТ «остеопения в одной зоне», КН РФП ВНЧС «2-й степени» и МПКТ «остеопения в двух зонах».

About the authors

I. I. Borodulina

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Author for correspondence.
Email: borodulina59@mail.ru
Russian Federation, Санкт-Петербург

M. S. Blinov

Клиника «Dental story clinic»

Email: borodulina59@mail.ru
Russian Federation, Санкт-Петербург

N. V. Tegza

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: borodulina59@mail.ru
Russian Federation, Санкт-Петербург

K. N. Alexeev

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: borodulina59@mail.ru
Russian Federation, Санкт-Петербург

References

Supplementary files