Optimization of anaestesia manual for patients with heart injuries during diagnostic video-assisted thoracoscopy

Full Text

Введение. Повреждения груди относят к наиболее частым и тяжелым травмам военного и мирного времени, которые составляют около 5% всех травм и 35% всех ранений, 60–65% из них являются проникающими [1, 2, 4].

Повреждения органов груди часто сопровождаются развитием грозных функциональных расстройств и связанных с ними осложнений, которые, прежде всего, обусловлены морфологическими изменениями органов грудной полости.

Эти травмы имеют большое социальное значение, так как 90% пострадавших составляют лица трудоспособного возраста [6–8]. При синусовом ритме выживаемость составляет 78%, только 1/3 пострадавших с ранением сердца поступает в стационар, а остальные погибают на месте происшествия или по дороге в больницу [3, 9]. Сложности в диагностике возникают при отсутствии типичных клинических признаков. Выявление повреждений традиционными методами диагностики (анамнез, данные объективного осмотра, лучевой диагностики и т. д.) нередко бывает затруднено [3, 8, 17]. Существующая проблема организации рациональной хирургической помощи сохраняет свою актуальность и является одним из приоритетных направлений, решение этой проблемы позволило бы значительно уменьшить негативные последствия от полученных травм груди. Внедрение метода карбоксипневмоторакса в хирургию неотложных состояний, позволяет ускорить этап подготовки операционной зоны и улучшить качество лечения пострадавших с травмой груди [8, 12–14].

Анестезиологическое пособие видеоторакоскопия (ВТС) связано с искусственным коллабированием коллатерального легкого. Применяемый способ инсуффляции углекислого газа (СО2) в плевральную полость, позволяет сохранить двулегочную вентиляцию и исключает технически сложную и дорогостоящую эндобронхиальную интубацию.

Цель исследования. Определить безопасность применения карбопневмоторакса при диагностической ВТС у больных с ранениями сердца.

Материалы и методы исследования. Представлены результаты анестезиологических пособий 10 пациентов (9 мужчин и 1 женщина) с проникающими ранениями груди в сердечной зоне с повреждением сердца: колото-резаные ранения (9 случаев), из них с повреждением перикарда (4), с повреждением миокарда (5), огнестрельные (1) – с повреждением перикарда. У всех 10 больных включенных в исследование, повреждения перикарда и миокарда были распознаны лишь при ВТС.

Пациенты были доставлены в Александровскую больницу Санкт-Петербурга в период с 2008 по 2015 г., всем больным выполнена диагностическая ВТС, среднее время эндоскопического этапа 29±8 мин. После окончания диагностического этапа всем больным выполнена торакотомия для устранения повреждения сердца. Все больные были доставлены в блок критических состояний приемного покоя для обследования, противошоковых мероприятий и предоперационной подготовки. У данных пациентов отсутствовала клиническая картина повреждения сердца и для уточнения характера повреждения проводилась диагностическая ВТС. Комплекс предоперационного обследования включал клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, исследование гемостаза, определение группы крови, ЭКГ, рентгенографию грудной клетки. Представленные пациенты не имели выраженных гемодинамических нарушений. Индекс Альговера-Брубера у 6 пациентов был ниже 0,8; у 4 пострадавших – от 0,9 до 1,2. Риск анестезиологического пособия по международной классификации ASA у 4 пациентов составил IV, у 6 пострадавших – III. Тяжесть состояния больных была обусловлена кровопотерей, травмой и сопутствующей патологией. Особенности сопутствующих заболеваний обследуемых больных представлены в таблице 1.

 

Таблица 1

Характер сопутствующей патологииу прооперированных больных

Сопутствующая патология	Количество больных
Ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь I ст.	1
Бронхиальная астма, хронический бронхит	1
Хронический вирусный гепатит В или С	4
Психические заболевания, суицид, опиатная наркомания	3

 

Всем больным проводили тотальную внутривенную анестезию с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), среднее время анестезии 87±24 мин. Для достижения полноценного отключения «заинтересованного» легкого при выполнении ВТС применяли метод подачи углекислого газа в плевральную полость электронным инсуффлятором с положительным давлением газа 2–4 мм рт. ст., объем созданного искусственного коллабирования легкого (ИКЛ) составлял 1/3 плевральной полости, что обеспечило адекватную ревизию гемиторакса.

Всем больным была выполнена экстренная ВТС в ранние сроки после получения ранения – от 15 до 40 мин после поступления в стационар. Девять раненых доставили в стационар в ночное и раннее утреннее время суток, одного – в вечернее время. Сопутствующую тяжелую алкогольную интоксикацию наблюдали у 8 раненых. В операционную пострадавших доставляли из блока критических состояний (БКС), где проводили необходимые лечебные и диагностические мероприятия. Среднее время пребывания раненых в БКС – 41±3 мин.

У 7 больных были одиночные ранения, у 3 – множественные ранения груди. При этом у 10 поступивших больных было проникающее ранение груди с повреждением сердца, у 1 – ранение легкого, у 2 – повреждение межреберной артерии, у 1 – перелом грудины. Ранение органов брюшной полости (желудок, печень) наблюдали у 1 пациента.

На операционном столе пациенты находились в положении латеропозиции (на боку). Пациентам провели тотальную внутривенную анестезию с ИВЛ во всех случаях. Среднее время вводного наркоза и интубации трахеи составило 7±3 мин. Для индукции в анестезии и ее поддержания использовали седуксен в дозе 0,1–0,2 мг/кг, тиопентал натрия 3–5 мг/кг или кетамин 1,5–2 мг/кг, обезболивали фентанилом 0,001–0,003 мг/кг, для интубации трахеи применяли сукцинилхолин 1–1,5 мг/кг, тотальную миоплегию проводили ардуаном 0,03–0,05 мг/кг. Искусственная вентиляция легких проводилась в режиме контролируемой вентиляции, по объему, с потоком кислорода во вдыхаемой смеси от 40 до 90 % в зависимости от этапа анестезиологического пособия.

Интраоперационный мониторинг выполняли с помощью аппарата «DASH 3000». Исследовали следующие показатели: среднее артериальное давление (САД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), сатурацию артериальной крови кислородом (SpO2), содержание углекислого газа в выдыхаемой смеси (EtCO2). Изучали газовый состав и кислотно-основное состояние (КОС) артериальной крови. Исследуемые параметры регистрировали на следующих этапах: I – транспортировка пациентов из БКС в операционную; II – вводный наркоз и интубация трахеи; III – инсуффляция CО2 в плевральную полость, IV – коллабирование коллатерального легкого с помощью карбокситоракса, V – перевод из операционной в отделение интенсивной терапии (ОРИТ) после этапа десуффляции СО2.

В результате проведения диагностической ВТС выявлены повреждения сердца, что явилось показанием к конверсии у 10 пациентов в торакотомию и у 1 – в лапаротомию. Эффективное расправление легкого после завершения ВТС и торакотомии наблюдали у всех больных. Время респираторной поддержки в отделении реанимации составило от 2 до 6 ч. Все больные были переведены в условия хирургического отделения в течение первых суток. Статистическую обработку полученного материала выполняли с помощью программы Microsoft Excel, достоверными считали изменения при р<0,05.

Результаты и их обсуждение. Данные, полученные на первом этапе, были обусловлены острой кровопотерей и гиповолемией, при этом показатели интраоперационного мониторинга дыхания и данные КОС оставались в пределах нормы. Так, КОС артериальной крови составил: рН – 7,4±0,03 log+, РaСО2 – 36±1,6 мм рт. ст., РаО2 – 203±17,5 мм рт. ст. с FiO2=0,8. В процессе проведения анестезии показателм САД – 70±6 мм рт. ст., ЧСС на этапе вводной анестезии – 107±6 в мин, SpO2 – 96±1,2%, EtCO2 – 37±0,9 мм рт. ст. Газовый состав артериальной крови на II этапе составил: pH – 7,4±0,01 lоgH+, РaСО2 – 38±0,5 мм рт. ст., PaО2 на фоне преоксигенации 100% кислородом – 239±21 мм рт. ст.

На этапе инсуффляции СО2 в плевральную полость САД равнялся 70±5 мм рт. ст., ЧСС – 98±4,5 в мин, SpO2 – 97,5±0,4%, EtСО2 – 36,5±0,7 мм рт. ст. В период карбоксипневмоторакса гемодинамических отклонений и нарушений оксигенации не отмечали, а показатель СО2 на выдохе на данном этапе снизился по сравнению с этапом вводной анестезии. Анализ газов артериальной крови на III этапе составил: pH – 7,3±0,03 lоgH+, РaСО2 – 41±2,4 мм рт. ст., PaО2 – 223±12 мм рт. ст. При десуффляции газа показатели САД – 80±6 мм рт. ст., ЧСС – 94±4,5 в мин, SpO2 – 98±0,4%, EtСО2 – 36±0,3 мм рт. ст. Данные КОС артериальной крови: pH – 7,3±0,03 lоgH+, РaСО2 – 41±0,5 мм рт. ст., PaО2 – 224±12 мм рт. ст.

На V заключительном этапе у больных регистрировали следующие показатели: САД – 80±6 мм рт. ст., ЧСС – 94±5 в мин, SpO2 – 98±0,5 %, EtСО2 – 36±0,4 мм рт. ст. Газовый состав артериальной крови и КОС: pH – 7,3±0,03 lоgH+, РaСО2 – 41±0,5 мм рт. ст., PaО2 – 224±12 мм рт. ст. Изменение показателей, регистрируемых на основных этапах анестезиологического пособия, при проведении неотложной диагностической ВТС представлено в таблице 2.

 

Таблица 2

Регистрируемые результаты на этапах анестезии экстренных ВТС

Этап ВТС	Показатель
	САД, мм рт. ст.	ЧСС уд/мин	Pet CO2 мм рт. ст.	SatO2, %	рaO2, мм рт. ст.	paCO2, мм рт. ст.	рН, logН+
Транспортировка больных из БКС	70±6	107±6	37±0,9	96±1,2	203±18	36±1,6	7,4±0,03
Вводная анестезия	70±4	102±5	36±0,5	97±1,3	239±21	38±0,5	7,4±0,01
Инсуффляция СО2	70±5	98±4,5	36,5±0,7	98±0,4	223±12	41±2,4	7,3±0,03
Коллабирование коллатерального легкого СО2	75±4	99±4,4	36±0,4	98±0,4	223±13	42±1,6	7,3±0,02
Десуффляция СО2	80±6	94±4,5	36±0,3	98±0,4	225±12	41±0,5	7,3±0,03
Конец операции	80±5	94±5	36±0,4	98±0,5	224±12	41±0,5	7,3±0,03

 

Всех больных изучаемой группы переводили в ОРИТ со стабильными показателями гемодинамики и физиологичными значениями оксигенации крови. У прооперированных пациентов нарушений газообмена не наблюдали, аускультативно дыхание определялось над всеми полями расправленного легкого.

У пострадавших, поступивших в операционную для выполнения экстренной ВТС, регистрировали умеренное снижение АД, учащение ЧСС и ЧД, снижение показателей оксигенации. Анестезия, интенсивная терапия с респираторной поддержкой способствовали стабилизации показателей дыхания и кровообращения, а уровень оксигенации значительно повышался и оставался в пределах нормальных значений на всех этапах операции. При инсуффляции СО2 в плевральную полость данные гемодинамики, капнографии, SpO2, показатели КОС и газов крови существенно не изменялись. При десуффляции СО2 определяемые параметры также оставались в пределах нормальных величин. Инсуффляция СО2 в плевральную полость обеспечивает эффективное коллабирование лёгкого на стороне поражения, с достаточно большим операционным полем, что позволяет провести ревизию, санацию плевральной полости, обеспечить гемостаз и определить характер повреждения сердца и других органов груди. Обеспечение «стремительной» вводной анестезии, интубация однопросветной трубкой, что сопровождается меньшими затруднениями по сравнению с двухпросветной интубацией, позволяют своевременно оказать хирургическую помощь больным с ранениями сердца [17].

Заключение. Применение карбокситоракса в экстренной эндовидеохирургии у больных с повреждениями сердца не оказывает отрицательного воздействия на показатели дыхания и кровообращения, позволяет обеспечить качественную операционную полость с сохранением двулегочной вентиляции. Однопросветная оротрахеальная интубация при анестезиологическом обеспечении ВТС с применением карбокситоракса позволяет в короткие сроки начинать хирургическое лечение пострадавших с ранениями сердца.

About the authors

V. A. Volchkov

Санкт-Петербургский государственный университет

Author for correspondence.
Email: yulkundius@yandex.ru
Russian Federation, Санкт-Петербург

Yu. V. Kundius

Санкт-Петербургский государственный университет; Александровская больница

Email: yulkundius@yandex.ru
Russian Federation, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

A. V. Nefedov

Санкт-Петербургский государственный университет

Email: yulkundius@yandex.ru
Russian Federation, Санкт-Петербург

A. A. Boyarkin

Санкт-Петербургский государственный университет

Email: yulkundius@yandex.ru
Russian Federation, Санкт-Петербург

S. V. Kovalev

Санкт-Петербургский государственный университет

Email: yulkundius@yandex.ru
Russian Federation, Санкт-Петербург

A. V. Shchegolev

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: yulkundius@yandex.ru
Russian Federation, Санкт-Петербург

References

Supplementary files