Sudden cardiac death of patients with coronary artery disease and implantable cardioverter- defibrillator – a need for further risk stratification?



Cite item

Full Text

Abstract

Implantation of cardioverter-defibrillator is a «gold standard» procedure for sudden cardiac death prevention in a high risk group of patients with coronary artery disease. Population of patients with an implantable cardioverter-defibrillator is growing. According to increasing knowledge about natural history of patients with implantable cardioverter-defibrillator, risk of sudden cardiac death in this group is still significant. In big trials there are about 1,5–3,5% of patients with implantable cardioverter-defibrillator dying from sudden cardiac death. In this issue, current studies and future directions of sudden cardiac death stratification in patients with implantable cardioverter-defibrillator are discussed. Implantable cardioverter-defibrillator shock is known to be a negative risk factor of sudden and all-cause mortality. Ventricular tachycardia or ventricular fibrillation can be the direct mechanism of sudden cardiac death or increase non-sudden cardiac death incidence by negative effects on myocardium of implantable cardioverter-defibrillator shocks. Risk factors and risk stratification systems of life-threating ventricular arrhythmias have a potential for wide clinical usage. An early or preventive antiarrhythmic therapy in high risk group can decrease sudden and all-cause mortality in patients with implantable cardioverter-defibrillator and make this therapy more effective.

Full Text

Появление в клинической практике имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД) значительно улучшило прогноз у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), имеющих высокий риск внезапной сердечной смерти (ВСС) как среди пациентов с показаниями к вторичной профилактике, так и среди пациентов с показаниями к первичной профилактике внезапной сердечной смерти. На данный момент ИКД-терапия является «золотым стандартом» в профилактике внезапной сердечной смерти и относится к I классу рекомендаций Европейского общества кардиологов [12].

Статистика внезапной смерти пациентов с ИКД. Несмотря на описанные выше успехи ИКД-терапии у постинфарктных пациентов смертность в группе пациентов ИКД остается высокой (табл.).

 

Таблица

Общая и внезапная смертность больных в основных исследованиях профилактики ВСС в группах пациентов с ИКД, %

Исследование

Общая смертность

Внезапная смерть

AVIDS

10

3,0

CASH

7,7

1,5

CIDS

8,3

3,0

MADIT II

8,3

3,5

SCD–HEFT

22

(5 лет наблюдения)

Нет данных

Примечание: AVIDS – Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators Study; CASH – Cardiac Arrest Study Hamburg; CIDS – Canadian Implantable Defibrillator Study; MADIT II – Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II; SCD–HEFT – Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial.

 

В исследовании L.B. Mitchell et. al. [9] рассматриваются механизмы ВСС по данным посмертного изучения телеметрии ИКД у 320 умерших внезапно пациентов. ВСС была зарегистрирована у 90 пациентов, при этом в 68 случаях механизм смерти мог быть оценен. Так, 26% пациентов, включенных в исследование, умерли от некупированного ИКД- эпизода желудочковой тахикардии (ЖТ)/фибрилляции желудочков (ФЖ), 29% – от возникшей после разряда ИКД электромеханической диссоциации, 16% – от первичной электромеханической диссоциации, 13% – от постоянно-возвратной ЖТ/ФЖ, 7% – от ЖТ/ФЖ после деактивации ИКД, 8% – другие причины.

Проблема сохраняющейся значительной смертности, в том числе и аритмической, в группах ИКД- исследований по первичной и вторичной профилактике ВСС, заставила исследователей заняться поисками механизмов и закономерностей, к ней приводящей. В более современных из вышеперечисленных исследований проводился анализ выживаемости в подгруппе пациентов, получивших терапию ИКД. В подгруппе больных, получивших любую адекватную терапию ИКД (шок или антитахикардитическая стимуляция АТС), из исследования MADIT-II [10] риск общей смертности оказался выше в 3,3–3,4 раза по сравнению с больными с ИКД, не получавшими такого лечения. Выживаемость в течение 1 года среди пациентов, получивших терапию ИКД, составила 80%. При этом выживаемость была значимо меньше в группах пациентов, имевших быструю ЖТ (>180 уд/мин) или фибрилляцию желудочков. Авторы предполагают, что такие результаты связаны с более тяжелым течением ИБС у данных пациентов. Также большее число шоков ИКД в группе пациентов с быстрыми ЖТ и ФЖ могло оказать влияние на выживаемость пациентов.

Одним из наиболее популярных исследований влияния шоковых разрядов на смертность пациентов выполнено J.E. Poole et al. [11]. Авторы проанализировали результаты наблюдения 811 пациентов с ИКД, включенных в исследование SCD-HeFT. Из исследованной группы, 33,2% пациентов получили как адекватные, так и неадекватные шоки ИКД. Адекватный шок ИКД был достоверно связан с увеличением риска смерти от любых причин в 5,68 раза, а неадекватный шок ИКД был связан с увеличением риска смерти от любых причин в 1,98 раза. Среди пациентов, выживших более 24 ч после шока ИКД, риск смерти был повышен в 2,99 раза. Основной причиной смерти пациентов после шока ИКД являлось прогрессирование сердечной недостаточности. При этом связь шокового разряда ИКД с повышенной смертностью может быть связана как с более тяжелым течением основного заболевания, так и с негативным влиянием шокового разряда ИКД на миокард и сердечную гемодинамику.

Негативные эффекты шокового разряда ИКД. По статистике в течение нескольких лет наблюдения адекватное лечение имеют около 33,2% [4] пациентов, которым ИКД был имплантирован для первичной профилактики ВСС, и примерно 47% [5, 6] пациентов, которым ИКД был имплантирован для вторичной профилактики ВСС. Антитахикардитическая стимуляция может купировать 70–80% эпизодов желудочковой тахикардии как быстрой, так и медленной [16]. К сожалению, купирование фибрилляции желудочков антитахикардитической стимуляцией невозможно. Шоковый разряд является болезненным событием для больных, имеющих ИКД, и ведет к снижению качества жизни. По данным H.C. Kampinus et al. [7] 22–66% пациентов предъявляли жалобы на клинически значимые симптомы депрессии и 31–83% пациентов предъявляли жалобы на клинически выраженные симптомы тревоги в течение первого года после имплантации ИКД. На выраженность болевых ощущений и психических расстройств после шокового разряда ИКД может влиять энергия шокового разряда [14], тип шокового разряда (монофазный или бифазный) [13] и собственные психологические характеристики пациента [17]. Кроме того, шоковый разряд ИКД является независимым предиктором смерти пациентов в первую очередь от сердечной недостаточности.

D.P. Zipes et al. [18] наблюдали транзиторные негативные изменения функции сердца после шокового разряда ИКД: желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков; полная атриовентрикулярная блокада; увеличение порогов стимуляции; механическая дисфункция предсердий или желудочков; значимое увеличение уровней тропонина I; снижение уровня выделения лактата митохондриями; подъем сегмента S–T; локальные изменения характеристик регистрируемой правожелудочковым электродом эндограммы.

Доказано, что шок ИКД, являясь электрической травмой миокарда, может самостоятельно ухудшать прогноз и вести к смерти пациентов.

Факторы риска смерти у больных с ИКД. В ряде исследований [3–5, 8] прослеживались закономерности в группах пациентов с ИКД, которые связаны с большим риском срабатывания и большим риском смерти больных. Так, в исследовании A.E. Buxton et al. [4] были определены факторы риска аритмической смерти в группе пациентов с первичной профилактикой внезапной сердечной смерти. К ним относились неустойчивая ЖТ, фибрилляция предсердий, анамнез хронической сердечной недостаточности (ХСН), старший возраст, фракция выброса левого желудочка менее 30%, нарушения внутрижелудочкового проведения, индуцируемая ЖТ. Исследователи показали, что у пациентов с фракцией выброса менее 30%, не имеющих ни одного из вышеперечисленных дополнительных факторов риска, вероятность аритмической смерти в течение 2 лет составляет менее 5%. С другой стороны, пациенты, имеющие несколько факторов риска, но большую ФВ ЛЖ (30–40%), могли иметь риск аритмической смерти значительно выше (>10% в течение 2 лет). Результатом исследования стало создание балльной системы определения пациентов высокого риска аритмической смерти, которая, однако, не получила в дальнейшем широкого применения в клинической практике. Вероятным объяснением этому может быть тот факт, что наибольшее количество баллов получили бы пациенты с показаниями к не получившей широкого применения на момент исследования сердечной ресинхронизирующей терапии.

По материалам исследования MADIT-II J. Goldenberg et al. [5] определили, какие пациенты с ИКД находятся в группе повышенного риска, и разработали балльную систему оценки риска смерти от любых причин. Значимыми факторами риска смертности оказались функциональный класс ХСН>II, уровень креатинина крови >0,25 мг/дл, возраст более 70 лет, ширина комплекса QRS>120 мс, фибрилляция предсердий. За каждый фактор риска начислялся 1 балл, пациенты, имеющие >3 баллов, расценивались как группа высокого риска. Статистический анализ показал, что пациенты с ИКД из группы высокого риска и из группы очень низкого риска (0 баллов) не имеют преимуществ в выживаемости по сравнению с контрольной группой. Пациенты с одним – тремя факторами риска имели наибольшие преимущества в выживаемости по сравнению с контрольной группой.

Исследование LOHCAT [3], выполненное группой голландских авторов, включило в себя 456 пациентов, страдающих ИБС с вторичной профилактикой ВСС. Авторы изучали факторы риска возникновения быстрых (быстрее 188 уд/мин) желудочковых аритмий в данной группе пациентов. Наиболее важным предиктором явилась фибрилляция предсердий, также с риском быстрых ЖА была статистически связана ширина комплекса QRS, фракция выброса и желудочковая тахикардия в анамнезе.

D.B. Kramer et al. [8] проанализировали результаты наблюдения 2717 пациентов с ИКД для первичной и вторичной профилактики ВСС. Задачей исследователей было определить, какие пациенты имеют крайне высокий риск общей смертности. S.G. Priori [12]. В существующих показаниях указывают, что пациенты с ожидаемой продолжительностью жизни менее 1 года [12] не должны получать ИКД. Исследователи попытались выделить группу высокого риска и разработали балльную систему оценки риска общей смертности. Баллы начислялись пациентам старше 70 лет, с уровнем креатинина крови более 200 мг/л, фракцией выброса левого желудочка менее 20%, генерализованным атеросклерозом. Пациенты, получившие более 3 баллов по предложенной шкале, имели в 4 раза больший риск смерти по сравнению с пациентами, имевшими менее 3 баллов.

Было разработано несколько систем стратификации риска в группе пациентов с ИКД, однако в большинстве своем они были ориентированы на стратификацию риска смерти от любых причин. В большинстве исследований популяции включали в себя как пациентов с низкой, так и с сохранной фракцией выброса левого желудочка. Исследований стратификации риска возникновения жизнеугрожающих желудочковых аритмий у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка до недавнего времени опубликовано не было.

Г.А. Громыко [1] предложил балльную систему стратификации риска жизнеугрожающих желудочковых аритмий у пациентов с ИКД, перенесших инфаркт миокарда. Эта система включила в себя наличие признаков генерализованного атеросклероза, наличие полной блокады правой ножки пучка Гиса на электрокардиограмме (ЭКГ), наличие дилатации левого желудочка более 202 мл при отсутствии его гипертрофии более 11 мм, наличие поражения передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, значения расчетного процента рубцовой ткани в левом желудочке, оцененного по методу Selvester [15] с использованием стандартной двенадцатиканальной ЭКГ.

Важной особенностью предложенной автором балльной системы является то, что входящие в нее признаки непосредственно характеризуют тяжесть течения основного и важнейших сопутствующих заболеваний в данной группе пациентов. Интересна роль наличия гипертонической болезни у пациентов в выделенной группе максимального риска. С одной стороны, гипертоническая болезнь, безусловно, является фактором, потенцирующим прогрессирование генерализованного атеросклероза[2]. С другой стороны, гипертрофия левого желудочка, в большинстве случаев вызываемая гипертонической болезнью, не являлась значимым фактором риска ВСС у больных с ИКД.

Таким образом, дальнейшая стратификация риска ВСС у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и ИКД не только выполнима, но и крайне необходима в практике врача-кардиолога.

Определяя группу пациентов с высоким риском мотивированных срабатываний ИКД, практикующие врачи в дальнейшем смогут применять именно в этой группе пациентов более активную лечебную тактику. Изменение лечебной тактики в группе пациентов высокого риска может увеличить клиническую и экономическую эффективность применения профилактической антиаритмической терапии. Регламентация применения антиаритмической терапии только у пациентов высокого риска в группе первичной профилактики ВСС может уменьшить популяцию пациентов, имеющих побочные эффекты при применении препаратов – с одной стороны, а с другой – увеличить процент пациентов из группы высокого риска, получающих антиаритмическую терапию.

×

About the authors

G. A. Gromyko

Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко

Author for correspondence.
Email: gromyko2010@list.ru
Russian Federation, Москва

E. V. Kryukov

Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко

Email: gromyko2010@list.ru
Russian Federation, Москва

References

  1. Громыко, Г.А. Стратификация риска жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий у пациентов с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором, перенесших инфаркт миокарда: дис. ... канд. мед. наук / Г.А. Громыко. – СПб. – 2014. – С. 70.
  2. Крюков, Е.В. Сравнительная характеристика лиц с высоким нормальным уровнем артериального давления в зависимости от размеров комплекса «интима-медиа» сонных артерий / Крюков Е.В. [и др.] // Артериальная гипертензия. – 2016. – № 22 (1). – С. 41–50.
  3. Borleffs, C.J.W. Recurrence of ventricular arrhythmias in ischaemic secondary prevention implantable cardioverter defibrillator recipients: long-term follow-up of the Leiden out-of-hospital cardiac arrest study (LOHCAT) / C.J.W. Borleffs [et al.] // European Heart Journal. – 2009. – № 30. – P. 1621–1626.
  4. Buxton, A.E. Limitations of Ejection Fraction for Prediction of Sudden Death Risk in Patients With Coronary Artery Disease. Lessons From the MUSTT Study / A.E. Buxton [et al.] // J. Am. CollCardiol. – 2007. – Vol. 50, № 12. – P. 1150–1157.
  5. Goldenberg, I. Risk Stratification for Primary Implantation of a Cardioverter-Defibrillator in Patients With Ischemic Left Ventricular Dysfunction / I. Goldenberg [et al.] // J. Am. CollCardiol. – 2008. – Vol. 51, № 3. – P. 288–296.
  6. Dhar, R. Association of prolonged QRS duration with ventricular tachyarrhythmias and sudden cardiac death in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II (MADIT-II) / R. Dhar [et al.] // Heart Rhythm. – 2008. – № 5. – P. 807–813.
  7. Kamphuis, H.C. Implantable cardioverter defibrillator recipients: quality of life in recipients with and without ICD shock delivery: a prospective study / H.C. Kamphuis [et al.] // Europace. – 2003. – № 5 (4). – P. 381–389.
  8. Kramer, D.B. Development and validation of a risk score to predict early mortality in recipients of implantable cardioverter- defibrillators / D.B. Kramer [et al.] // HeartRhythm. – 2012. – Vol. 9 (1). – P. 42–46.
  9. Mitchell, L.B. Sudden death in patients with implantable cardioverter defibrillators: the importance of post-shock electromechanical dissociation / L.B. Mitchell [et al.] // J. Am. CollCardiol. – 2002. – № 39 (8). – P. 1323–1328.
  10. Moss, A.J. Long-term clinical course of patients after termination of ventricular tachyarrhythmia by an implanted defibrillator / A.J. Moss [et al.] // Circulation. – 2004. – № 110 (25). – P. 3760–3765.
  11. Poole, J.E. Prognostic Importance of Defibrillator Shocks in Patients with Heart Failure / J. E. Poole [et al.] // New England Journal of Medicine. – 2008. – № 359. – P. 1009–1017.
  12. Priori, S.G. 2015 ESC Guidelines for the managementof patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death / S.G. Priori [et al.] // European Heart Journal. – 2015. – №36. – P. 2793–2867.
  13. Schron, E.B. Quality of life in the antiarrhythmics versus implantable defibrillators trial: impact of therapy and influence of adverse symptoms and defibrillator shocks / E.B. Schron [et al.] // Circulation. – 2002. – № 105 (5). – P. 589–594.
  14. Steinhaus, D.M. Internal defibrillation: pain perception of low energy shocks / D.M. Steinhaus [et al.] // Pacing ClinElectrophysiol. – 2002. – № 25 (7). – P. 1090–1093.
  15. Strauss, D.G. ECG Quantification of Myocardial Scar in Cardiomyopathy Patients With or Without Conduction Defects : Correlation With Cardiac Magnetic Resonance and Arrhythmogenesis / D.G. Strauss [et al.] // Circulation Arrhythmia Electrophysiology. – 2008. – № 1. – P. 327–336.
  16. Wathen, M.S. Prospective Randomized Multicenter Trial of Empirical Antitachycardia Pacing V ersus Shocks for Spontaneous Rapid Ventricular Tachycardia in Patients With Implantable Cardioverter-Defibrillators: Pacing Fast Ventricular Tachycardia Reduces Shock Therapies (PainFREE Rx II) Trial Results /M.S. Wathen [et al.] // Circulation. – 2004. – № 110. – P. 2591–2596.
  17. Van den Broej, K.C. Shocks, personality, and anxiety in patients with implantable defibrillator / K.C. Van den Broej [et al.] // Pacing ClinElectrophysiol. – 2008. – № 31 (7). – P. 850–857.
  18. Zipes D.P. Termination of ventricular fibrillation in dogs by depolarizing a critical amount of myocardium / D.P. Zipes [et al.] // American Journal of Cardiology. – 1975. – № 36. – P. 37–44.

Supplementary files

Supplementary Files
Action
1. JATS XML
Download

Copyright (c) 2017 Eco-Vector


СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 77762 от 10.02.2020.


This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies