Prospects for the study of medical and economic aspects of treatment of patients with urolithiasis

Full Text

В структуре урологической патологии контингент больных уролитиазом составляет 30–40%, а общая заболеваемость населения России мочекаменной болезнью (МКБ) – не менее 3% [7, 4]. Распространенность мочекаменной болезни среди жителей Северо-Западного федерального округа Российской Федерации (РФ) в 2007–2008 гг. составляла 69346–69567 случаев, соответственно (617,1–619,5 на 100 тыс. населения). Из них в Ненецком автономном округе – 1342,7, в Новгородской области – 807,9, в Республике Коми – 781,3, в Калининградской области – 438,7, в Вологодской области – 427,6, в Ленинградской области – 372,9 [1, 11]. Подобный показатель по Санкт-Петербургу в 2009 г. оказался равным 780,4 на 100 тыс. населения, что существенно опередило среднероссийские показатели [1].

 

Рис. 1. Заболеваемость населения РФ мочекаменной болезнью в 2002–2009 гг. [1]

 

Динамика показателя заболеваемости уролитиазом среди населения России наглядно представлена на рисунке 1.

В 2014 г. в лечебных учреждениях РФ зарегистрированы 846570 больных МКБ, тогда как в 2002 г. таких пациентов было 629453 (прирост контингента составил 34,5%), рисунок 2. В 2014 г. в РФ «грубый» показатель заболеваемости МКБ на 100 тыс. населения составил 578,8, а в 2002 г. он равнялся 440,5 (+31,4%). Наибольшего значения данный показатель достиг в 2014 г. в Дальневосточном федеральном округе (629,3), а самого низкого – в Северо-Кавказском федеральном округе (440,9). Наибольшее число пациентов, страдающих МКБ, на 100 тыс. населения региона зафиксировано в Алтайском крае (1226,0) и городе Севастополе (1122,1), наименьшее – в Ленинградской бласти (286,7) и в Еврейской автономной области (293,4).

 

Рис. 2. Абсолютное число заболевших МКБ в РФ в 2002 и 2014 г. [2]

 

Абсолютное число пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом МКБ в 2002 г. Было 176167, в 2014 г. – 219803 (прирост составил 24,8%). В среднем по РФ в 2014 г. «грубый» показатель числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом МКБ достиг 150,3 (в 2002 г. он равнялся 123,3). Проявления уролитиаза у жителей РФ характеризуются определенными особенностями. Так, оксалатный тип камней определяется в 66% случаев, фосфатный – в 20,9%, уратный и цистиновый – у 10,5 и 2,6% больных соответственно [11].

Удельный вес пациентов с камнями мочеточника достигает 50%. Конкременты мочеточника вне за-висимости от их локализации могут стать причиной развития почечной колики, формирования уретерогидронефротической трансформации, острого обструктивного пиелонефрита, обтурационной анурии и других жизненно опасных осложнений. С целью предупреждения указанных осложнений врачу необходимо выбрать оптимальную тактику ведения пациентов данной группы для своевременного восстановления уродинамики.

Согласно международным стандартам, к основным методам лечения больных с уролитиазом относят дистанционную ударно-волновую литотрипсию (ДУВЛ), контактную уретеролитотрипсию (КУЛТ), перкутанную нефролитолапаксию (ПНЛ) и ретроградную интраренальную хирургию (РИХ) [3, 8]. В клинической практике используются также такие хирургические методы лечения, как лапароили ретроперитонеоскопические вмешательства, гораздо реже выполняются открытые операции. Современный уровень оказания медицинской помощи больным МКБ в соответствии с международными стандартами осуществляется в лечебных учреждениях, оснащенных оборудованием и расходными материалами и обладающих высококвалифицированными специалистами, чего не наблюдается в большинстве учреждений здравоохранения мегаполисов. Это может объясняться высокой стоимостью амортизации современного высокотехнологичного оборудования и недостаточной мотивацией медицинского персонала к постоянному повышению квалификации. Поэтому основная часть процедур и операций у больных МКБ выполняется «открытым» способом или лечебные мероприятия ограничиваются снятием острого болевого синдрома (почечной колики).

При расчете себестоимости хирургического лечения одного больного уролитиазом, как правило, учитываются стоимость оборудования, расходных материалов и затраты на койко-день. Гораздо реже принимаются во внимание коммунальные расходы стационара, стоимость использованных медикаментов, заработная плата медицинского персонала. Не поддаются точной оценке, а потому не включаются в «смету» расходов на обеспечение периода реабилитации пациента медикаменты, затраты на лабораторную диагностику и на период нетрудоспособности гражданина, кратность и стоимость визитов к врачу.

При выборе метода лечения больного уролитиазом в любом медицинском учреждении учитывают ряд важных факторов: наличие аппаратуры соответствующего класса и команды грамотных обученных специалистов, особенности течения воспалительного процесса в органах мочевыводящей системы, характеристики конкрементов (размеры и их плотность), длительность нахождения камней в почке, в мочеточнике или в мочевом пузыре, а также степень выраженности сопутствующей патологии пациента.

К основным факторам, определяющим тактику ведения пациентов с конкрементами мочеточника, относят размеры, локализацию и плотность (в единицах Хаунсфилда) камня и проявления вторичного обструктивного калькулезного пиелонефрита. Методом выбора лечебной тактики у больных камнями мочеточника размерами до 1,5 см, как правило, служит ДУВЛ или КУЛТ. Вне зависимости от размеров конкремента при верификации обструктивного пиелонефрита больным выполняют наружное (чрескожная пункционная нефростомия – ЧПНС) или внутреннее (установка стента) дренирование чашечно-лоханочной системы почки. После купирования острого воспалительного процесса в почке пациенту удаляют конкремент.

Особую проблему для практикующего врача представляют крупные (более 1,5 см), плотные и «вколоченные» камни мочеточника, трудно поддающиеся лечению малоинвазивными методами (ДУВЛ и КУЛТ). Существующие лечебные методики позволяют фрагментировать конкремент. В ряде случаев крупные плотные частицы камней обусловливают повторные сеансы дробления, значительно увеличивающие период госпитализации больных. В случае вторичного инфицирования мочевыводящих путей или при длительном анамнезе уролитиаза по абсолютным или жизненным показаниям пациентам проводят хирургическое лечение (ревизия и дренирование почки и забрюшинного пространства).

Метод ретроперитонеоскопической уретеролитотомии как альтернативы открытой уретеролитотомии изучен недостаточно. Конкременты до 1,5 см в современных условиях можно экстрагировать, также, с помощью других малоинвазивных методик (КУЛТ). В доступной литературе освещено недостаточное количество результатов исследований по изучению использования ретроперитонеоскопической уретеролитотомии (в сравнении с открытой уретеролитотомией и контактной уретеролитотрипсией) при больших камнях мочевых путей и при их осложнении – вторичном обструктивном калькулезном пиелонефрите. Сохраняется актуальность исследования по определению роли ретроперитонеоскопической уретеролитотомии при лечении больных уретеролитиазом. В изученных нами российских и зарубежных публикациях не представлены сведения об оценке эффективности данного метода при сочетанных операциях у больных с кистами и камнями почек, с нефроптозом и другими видами патологии.

Для дробления камней мочевого пузыря используются возможности трансуретральной литотрипсии (механической, пневматической, ультразвуковой, лазерной) или открытой цистолитотомии. А.А. Румянцев и др. [6] описывают успешные результаты выполнения чрескожной пункционной цистолитотрипсии.

Жители мегаполиса с впервые возникшей почечной коликой зачастую госпитализируются в специализированное отделение стационара по экстренным показаниям. В ряде случаев это происходит в ночное время, когда в составе дежурной урологической службы может не оказаться специалиста, обладающего навыками перкутанной или ретроградной интраренальной хирургии. Проблема усугубляется отсутствием укомплектования подразделений стационара необходимым эндоскопическим оборудованием. Кроме того, подразделения многопрофильных российских стационаров зачастую разнесены по разным корпусам, что не позволяет оказать медицинскую помощь больным в кратчайшие сроки. Предстоит оценить алгоритм современных лечебных мероприятий у больных МКБ, а также сформировать новый подход для улучшения организации оказания медицинской помощи пациентам этой категории.

Развитие медицинских технологий и стремление к быстрому восстановлению трудоспособности и социальной реабилитации пациентов привели к тому, что в настоящее время лечение больных камнями мочеточников и почек сложно представить без использования эндоскопических технологий. Возможности малоинвазивной хирургии, в отличие от прежних методов «открытой» хирургии, позволяют сократить сроки стационарного пребывания больного и уменьшить период его нетрудоспособности.

В современной клинической практике урологи не ограничены в выборе эндоскопических методов лечения камней почек и мочеточников и связанных с ними осложнений. Однако имеются данные, свидетельствующие о том, что эндоскопические методики лечения камней почек и мочеточников не обладают достаточной радикальностью и различаются по своей медико-экономической эффективности [5].

Как показано выше, распространенность мочекаменной болезни среди населения всего мира продолжает расти, что приводит к росту затрат на медицинское обеспечение пациентов. Так, в Соединенных Штатах Америки в 2000 г. для оказания медицинской помощи пациентам с уролитиазом израсходовано 2,1 млрд долларов: из них 971 млн – на стационарную помощь, 607 млн – на покрытие издержек в амбулаторной помощи и 490 млн – на оказание экстренной помощи больным мочекаменной болезнью [12]. Известно, что пик заболеваемости при этой патологии приходится на работоспособную часть населения (20–60 лет), следовательно, очевиден рост дополнительных затрат, связанных со снижением производительности труда [13].

Экономическая эффективность метода определяется не только размерами, расположением и структурой конкремента, анатомическими особенностями почки и мочеточника, предпочтениями врача и пациента, доступностью медицинских технологий, но и необходимостью коррекции нарушений качества оказания медицинской помощи, оценкой затрат на повторные госпитализации, дополнительные процедуры, стоимость медикаментов и непрямые расходы.

Было бы некорректно и нецелесообразно сравнивать экономическую эффективность методов в различных странах, так как она очень сильно разнится в зависимости от особенностей системы здравоохранения и может существенно отличаться даже в отдельных регионах одной страны. Согласно экономическому мета-анализу, выполненному P.S. Chandhok [9] по медико-экономической эффективности расходов на лечение уролитиаза в 10 странах мира, показано, что издержки могут различаться 20-кратно и варьируют на ДУВЛ от 373 до 9924 долларов, на КУВЛ от 491 до 8108 долларов соответственно. Согласно тому же обзору, стоимость уретероскопии в Германии 160 долларов, а в Швейцарии 1900 долларов [9].

Все подобные малоинвазивные вмешательства выполняются на оборудовании, производимом ограниченным числом компаний. Существенное влияние на стоимость процедуры оказывает уровень оплаты труда медицинского персонала и местные законодательства страховых компаний по оплате медицинских услуг. Именно поэтому результаты медико-экономических исследований отдельных методов лечения и стратегий менеджмента меди-цинской услуги могут быть использованы внутри отдельной страны, однако не могут быть применимы повсеместно. Единый международный формат исследования стоимости процедур в каждой стране пока не разработан.

Велика вариабельность подходов при экстренной медицинской помощи при камнях мочеточников, что значительно определяет стоимость лечения больных. В США большинству таких пациентов лечение проводится в амбулаторном режиме, госпитализация проводится лишь в 29% случаев. В Швеции из общего числа больных с камнями мочеточника госпитализируют 38% человек, в Германии – 69%, в Англии – 43,5% пациентов [10, 13]. В последнем из приведенных наблюдений только 25% пациентов подверглись специализированному хирургическому лечению [10].

Руководители лечебных учреждений в России отмечают недостаточный объем знаний в области медико-экономического анализа использования эндоскопических методик при камнях почек и мочеточников. При выборе оптимального способа вмешательства специалисты преимущественно обращаются к вопросам клинической эффективности, нежели к расчету затрат.

Таким образом, сравнительный анализ медикоэкономического обоснования методик лечения больных уролитиазом пока не проводился. Целесообразно оценить не только прямые расходы на госпитализацию пациента и выполнение хирургического вмешательства, но и опосредованные затраты: расходы на его амбулаторное лечение в период реабилитации, недополученную прибыль предприятия, где трудоустроен пациент, и прочее.

About the authors

K. A. Dunets

City Hospital No. 15

Author for correspondence.
Email: urologdounets@mail.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

V. Yu. Startsev

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Email: urologdounets@mail.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

V. Yu. Tegza

Kirov Military Medical Academy

Email: urologdounets@mail.ru
Russian Federation, Saint-Petersburg

References

Supplementary files