Severe community-acquired Legionella pneumonia in servicemen

Full Text

Введение. Внебольничная пневмония (ВП) составляет одну из основных проблем современной медицины, являясь не только наиболее частым заболеванием, но и одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней. В Российской Федерации (РФ) в 2014 г. показатель заболеваемости ВП составил 354,1 на 100 тыс. населения, а за период с января по октябрь 2015 г. - 247,74 на 100 тыс. (404 758 случаев ВП). Однако истинная заболеваемость ВП, согласно расчетам, достигает 14-15% и ежегодно превышает 1,5 млн человек [8]. Но даже эти данные оказываются не столь значительными при сравнении с эпидемиологической ситуацией, складывающейся в военных коллективах РФ. Так, по данным ежегодных отчетов медицинской службы Минобороны РФ, ежегодная заболеваемость ВП у военнослужащих по призыву составляет 30-50‰, а в некоторых округах и флотах достигает 60‰ и выше. Заболеваемость пневмонией среди военнослужащих по контракту не отличается от таковой в общей популяции и составляет 4-6‰ [1].

В последние годы этиологическая структура инфекционных заболеваний органов дыхания претерпела значительные изменения, на долю «атипичных» микроорганизмов приходится 8 - 30%, среди которых присутствует Logionella pneumophila [2, 4, 13]. Частота выявления данной инфекции, редко диагностируемой в поликлинических условиях при нетяжелых формах ВП, возрастает при тяжелой ВП в стационаре до 5-12% в палатах реанимации и интенсивной терапии [12]. Летальность больных легионеллёзной ВП составляет 14,7%. Коинфекция двумя и более инфекционными агентами, по данным разных авторов, составляет от 3 до 40% [9, 11].

По мнению академика А.Г. Чучалина [10], поздняя диагностика легионеллёза и, как следствие этого, позднее начало антибактериальной терапии сопровождается увеличением числа летальных исходов. В то же время растущая осведомленность практикующих врачей об особенностях клинического течения и подходах к этиотропному лечению легионеллёзной инфекции, включение в стандарты антибиотиков, активных в отношении легионелл (макролиды, фторхинолоны), информированность врачей и все более широкое использование методов определения антигена L.pneumophila серогруппы 1 в биоматериалах в последние годы привели к ощутимому снижению летальности при этом заболевании [6, 8, 12].

Цель исследования. Продемонстрировать обоснованность своевременной этиологической диагностики и эффективность этиопатогенетической терапии тяжелой легионеллёзной пневмонии у военнослужащего.

Материалы и методы. В качестве иллюстрации приводим клинический случай тяжелой легионеллёзной пневмонии у военнослужащего.

Результаты и их обсуждение. Больной Д., 43 лет, военнослужащий по контракту, при проведении ежегодного углубленного медицинского обследования в 2015 г был признан здоровым.

Анамнез болезни. На фоне полного благополучия 27 мая 2016 г. появились общее недомогание, интенсивная головная боль, ломота в мышцах, ощущение жара без катаральных проявлений. Находясь в это время в командировке, больной температуру тела не измерял. По служебной необходимости с 10 по 28 мая совершал ежедневные переезды по Московской и Ленинградской области; пользовался автомобильным и железнодорожным транспортом, оснащенным кондиционерами; проживал в гостиницах, снабженных бойлерными устройствами для подогрева воды; работал в условиях подземного строительства с искусственной вентиляцией. Контакт с больными острой респираторной вирусной инфекцией, туберкулезом, вирусным гепатитом, инфицированными вирусом иммунодефицита человека отрицает. Перенесенные заболевания: аппендэктомия (1993 г.). Прививки в течение последних двух лет не выполнял. Курил с 18 до 33 лет.

28 мая 2016 г., по возвращении в Санкт-Петербург, отметил повышение температуры тела до 39,9^оС, которая после приема парацетамола снизилась до 38,5^оС. 30 мая, в связи с появлением ноющих болей в поясничной области, больной был доставлен бригадой скорой помощи в клинику военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (ВМА), где при обследовании была исключена острая хирургическая патология. По данным компьютерной томографии (КТ) груди выявлены инфильтративные изменения в S₁₀ правого и S₉,₁₀ левого легкого. Через 4 ч от момента обращения с диагнозом внебольничная двусторонняя пневмония в S₁₀ правого и S₉, ₁₀ левого легкого тяжелого течения больной был доставлен санитарным транспортом в клинику военно-морской терапии (ВМТ) ВМА в отделение интенсивной терапии.

При поступлении в клинику ВМТ больного беспокоили озноб, чувство жара, тупые боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе и кашле; одышка инспираторного характера, кашель с отделением скудной мокроты, тошнота и позывы на рвоту при запахе пищи, отсутствие аппетита и стула в течение 2 последних суток; ноющие боли в поясничной области с обеих сторон; незначительная болезненность при мочеиспускании; разлитые головные боли, отсутствие концентрации внимания, ухудшение памяти.

Данные объективного обследования и лабораторно инструментальных методов. Состояние тяжелое. Сознание спутанное (ступор). Положение активное. Кожные покровы сухие, чистые. Температура тела 39,8^оС. Пульс 90 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление (АД) 110 на 70 мм рт. ст. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца чистые, ясные. Частота дыхания (ЧД) 26-30 в минуту, дыхание поверхностное. Сатурация O₂ (SpO₂) 88% при дыхании атмосферным воздухом. Грудная клетка при дыхании симметричная. Голосовое дрожание не изменено. При перкуссии ниже угла лопаток с обеих сторон определяется укорочение ясного легочного звука. Уменьшена подвижность нижних границ легких до 2 см. Дыхание проводится во все отделы легких, ослабленное жесткое, влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы в нижнебоковых отделах грудной клетки с обеих сторон. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье, симптомов раздражения брюшины нет. Размеры печени 12x10x9 см (по Курлову). Пальпируется ровный мягкий болезненный край печени ниже реберной дуги на 2 см. Селезенка, почки не пальпируются. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена.

Общий анализ крови от 30.05.2016 г.: лейкоциты - 13,5х10⁹/л, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) - 40 мм/ч, остальные показатели в норме. Общий анализ крови от 03.06.2016 г.: палочкоядерные нейтрофилы - 7%, эозинофилы - 12%, гемоглобин - 128 г/л, эритроциты - 3,95х10¹²/л, СОЭ - 31 мм/ч, остальные показатели в норме. Общий анализ крови от 15.06.16 г: в пределах нормальных значений.

Общий анализ мочи от 31.05.2016 г.: белок - 1,0 г/л, кетоновые тела - 1,5 мм/л, эритроциты - 25 в мл, в остальном норма; от 06.06.2016 г.: норма.

В кале от 31.05.2016 г яйца глистов и простейшие не обнаружены. Реакция на скрытую кровь от 31.05.2016 г отрицательная.

Суточная потеря белка от 02.06.2016 г: 0,02 г/сут.

Биохимический анализ крови от 31.05.2016 г: аспартатаминотрансфераза (АСТ) - 94,8 ед/л, креатинфосфокиназа (КФК) - 429,8 ед/л, фибриноген - 9,0, протромбиновый индекс - 78, натрий - 125,1 ммоль/л, креатинин - 129 мкмоль/л. Глюкоза, аланинаминотрансфераза (АЛТ), общий билирубин, общий белок, КФК миоглобиновая фракция, мочевина, кальций - норма; от 10.06.16 г: АЛТ 85,8 ед/л, АСТ 64,1 ед/л, креатинин, глюкоза, мочевина, С-реактивный белок, фибриноген, натрий - норма. Анализ крови на прокальцитонин от 31.05.2016 г: норма.

Серологические реакции: с кардиолипиновым антигеном от 31.05.2016 г., антитела-ВИЧ, АпЛ-НСУ, HBs-антиген от 31.05.2016 г. отрицательные.

Иммуноферментный анализ (ИФА) крови на Mycobacterium tuberculosis от 31.05.2016 г.: иммуноглобулины M, G, A - отрицательные.

Иммунологическое исследование на антитела к двуспиральной дезоксирибонуклеиновой кислоте (ДНК) от 07.06.2016 г.: норма.

Инфекционно-иммунологическое исследование крови от 03.06.2016 г. на Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae: отрицательно.

Исследование крови на микрофлору от 06.06.2016 г: роста микрофлоры в аэробных и анаэробных условиях нет.

Анализ мочи на легионеллез от 02.06.2016 г: антиген (АГ) к Legionella pneumophila не обнаружен.

Фибробронхоскопия от 01.06.2016 г.: патологии со стороны трахеи и бронхов не выявлено; произведен забор промывных вод бронхов для анализа.

Исследование лаважа бронхов на микрофлору от 06.06.2016 г.: выделена культура Pseudomonas aeruginosa - 10⁴.

Анализ крови, мазка из зева и полости носа, лаважа от 06.06.2016 г методом полимеразой цепной реакции (ПЦР): в бронхоальвеолярном лаваже обнаружены ДНК Legionella pneumophila и Haemophilus influenzае.

Спиральная КТ груди от 30.05.2016 г.: в S₁₀ сегменте правого легкого и S_{9 10} сегментах левого легкого на фоне диффузного уплотнения легочной паренхимы по типу «матового стекла» и утолщенных междольковых перегородок, переходящих в плевропульмональные спайки, участки плевропневмонической инфильтрации легочной ткани с наличием «воздушной бронхографии». Множественные очаговые уплотнения легочной ткани обоих легких: в паренхиме правого легкого - в S₁ (1), размерами 3x3 мм, в S₃ (2) - до 2x3 мм, в S₅ (1) - 4x2 мм, в S₄ (2), субплеврально - до 3x3 мм, S₈ (1) - 3x3 мм; в паренхиме левого легкого в S₁(1) - размерами 4 2 мм, S₄ (1) - 5x3 мм, в S₅ (1), субплеврально - 2x3 мм, S₉ (1) - до 3x2 мм. В S₆ правого легкого визуализируется единичная парасептальная булла, размерами 8x5 мм. В S₅ левого легкого наблюдается участок уплотнения легочной ткани, с нечеткими, неровными контурами и наличием тяжей к прилежащей плевре, размерами 13x6 мм. Множественные плевропульмональные спайки, преимущественно в апикальных и базальных отделах обоих легких. Ход и проходимость трахеи, главных и долевых бронхов не нарушены, стенки их умеренно утолщены, с наличием единичных обызвествлений в стенках трахеи. В единичных лимфатических узлах правой подмышечной группы наблюдаются мелкие обызвествления. Заключение: плевропневмония в S₁₀ сегменте правого легкого и S_{9 10} сегментах левого легкого. Множественные очаговые уплотнения обоих легких. Пневмофиброз в S₅ левого легкого.

Рентгенография грудной клетки от 06.06.2016 г.: уменьшение инфильтрации легочной ткани в нижней доле правого и левого легких по интенсивности и распространенности. Рентгенография грудной клетки от 14.06.2016 г.: справа полное восстановление пневматизации легочной ткани, слева отмечается усиление легочного рисунка в S₁₀.

Спирометрия от 16.06.2016 г.: жизненная емкость легких (ЖЕЛ) - 4,66 л (84,3%), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) - 4,18 л (92,3%), ОФВ1/ЖЕЛ - 89,86. Заключение: нарушений бронхиальной проходимости нет.

Электрокардиография (ЭКГ) от 30.05.2016 г. Заключение: ритм синусовый с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 90 уд/мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Нормальная ЭКГ; от 05.06.2016 г.: ЭКГ без динамики.

Эхокардиография от 31.05.2016 г.: аорта не изменена, камеры сердца не расширены, давление в легочной артерии в норме, общая и локальная сократительная способность миокарда не нарушена, диастолическая функция сохранена, клапанный аппарат без патологии.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, щитовидной железы от 31.05.2016 г.: печень увеличена - правая доля 15,2 см, повышенная эхогенность; желчный пузырь, поджелудочная железа, холедох, селезенка, почки, щитовидная железа в норме. Заключение: гепатомегалия, стеатогепатоз.

Спиральная КТ живота от 30.05.2016 г.: печень увеличена, плотность снижена. КТ-признаки жировой дистрофии поджелудочной железы. Желчный пузырь, селезенка, надпочечники, почки без особенностей. Лимфатические узлы не увеличены.

Осмотр инфекционистом 06.06.2016 г.: данных за вирусное заболевание нет. Учитывая клиническую картину и обнаружение в бронхоальвеолярном лаваже ДНК Legionella pneumophila, Haemophilus influenzае методом ПЦР, диагноз - легионеллез легких.

Окончательный диагноз. Внебольничная двусторонняя пневмония в S₁₀ сегменте правого и S_{9 10} сегментах левого легкого, вызванная Legionella pneumophila и Haemophilus influenzае, тяжелого течения. Дыхательная недостаточность 2 степени. Шкала SMRT- CO- 4 балла (высокий риск).

Критерии тяжелой пневмонии: ЧД>30/мин, двустороннее поражение легких, гипоксемия, нарушение сознания [1, 2].

Потребность в респираторной поддержке и вазопрессорах (1 из 3): SMRT-CO - 4 балла (мультилобарная инфильтрация, ЧД>25/мин в возрасте 50 лет и моложе, нарушение сознания, SрO₂<94% в возрасте 50 лет и моложе) [1, 2].

30.05.2016 г, с момента госпитализации и верификации диагноза, начата эмпирическая терапия антибиотиками. В течение 3 дней пребывания в стационаре (4-5 день болезни) на фоне проводимой комбинированной терапии (кларитромицин - 1 г/сут и цефтриаксон - 2 г/сут) у больного сохранялись лихорадка, выраженные признаки синдрома общей интоксикации, кашель. После смены антибиотиков на моксифлосацин 0,4 г/сут в сочетании с меронемом 3 г/сут отмечалась положительная динамика в виде нормализации температуры, купирования явлений интоксикации (рис. 1). Комбинированная антибактериальная терапия продолжалась до 21 дня. Симптоматическаятерапия:дезинтоксикационная, N-ацетилцистеин 0,6 г/сут (через небулайзер), эноксапарин 0,4 г/сут, диклофенак натрия при повышении температуры тела более 38,5^оС, омепразол, сеансы гелиево-кислородной терапии, физиотерапия, лечебная физкультура.

К 15-му дню заболевания нормализовались показатели клинического анализа крови, острофазовые показатели крови, достигнуто полное восстановление пневматизации легочной ткани справа, слева сохранялось усиление легочного рисунка в S₁₀ сегменте.

 

Рис. 1. Схема антимикробной терапии и клиническая динамика больного Д.

 

Пациент представлен на медицинское освидетельствование с диагнозом «временное функциональное расстройство органов дыхания после перенесенной внебольничной двусторонней легионеллёзной пневмонии в десятом сегменте правого легкого и в девятом, десятом сегментах левого легкого тяжелого течения, без дыхательной недостаточности». На основании статьи 53 графы III расписания болезней (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 года № 565) и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан и Приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. № 770: «О мерах по реализации в Вооруженных силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военноврачебной экспертизы») Г - временно не годен к военной службе, необходимо предоставить полное освобождение от исполнения обязанности военной службы сроком на 15 суток.

При контрольном обследовании через 6 месяцев после перенесенной пневмонии больной Д. жалоб не предъявлял. При объективном осмотре патологических изменений не выявлено. Анализ крови в норме. Спирометрические показатели не изменены: ЖЕЛ - 5,91 л (102%); ОФВ1 - 4,51 л (99%); ОФВ1/ЖЕЛ - 76%. Учитывая, что рентгенологические признаки легионеллезной пневмонии могут сохраняться до 6 месяцев [12], выполнена КТ легких, которая не выявила отклонений от нормы (рис. 2).

 

Рис. 2. Спиральная КТ груди больного Д. в динамике от 30.05.2016 г. (а) и 18.11.2016 г. (б).

 

Выводы

Оценка критериев тяжести внебольничной пневмонии по шкале SMRT-CO для выбора алгоритма лечебной тактики при условии своевременного и раннего поступления на этап специализированной медицинской помощи (менее 24 ч), соблюдение методических рекомендаций по диагностике и лечению тяжелой внебольничной пневмонии позволяют предотвратить развитие осложнений тяжелой внебольничной пневмонии и достигнуть полного выздоровления с возвращением военнослужащего в строй без ограничения годности к военной службе.

Учет эпидемиологических факторов (факт активного перемещения по служебной необходимости, проживание в гостиничных условиях, длительный контакт с кондиционерами, работа в условиях искусственной вентиляции), применение высокотехнологичной лучевой, качественной эндоскопической и этиологической диагностики (с применением метода ПЦР) позволяют своевременно провести диагностику легионеллёзной пневмонии.

Учет Ноттингемских диагностических критериев легионеллезной пневмонии [3] в первые сутки пребывания больного в стационаре: а) наличие предшествующего 4-дневного периода гипертермии и токсикоза; б) лимфопения до 10,2% при лейкоцитозе 15,5х 10⁹/л; в) натрий 125 ммоль/л; г) рентгенологическое подтверждение уплотнений в легких (несмотря на стандартную эмпирическую терапию антибиотиками в течение 2 суток наблюдения за больным) позволяют своевременно применить комбинированную таргетную антибактериальную терапию, направленную на Legionella pneumophila и Haemophilus influenzae.

About the authors

D. V. Cherkashin

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Author for correspondence.
Email: grishaev_med@mail.ru
Russian Federation, Санкт-Петербург

S. L. Grishaev

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: grishaev_med@mail.ru
Russian Federation, Санкт-Петербург

V. Yu. Filippov

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: grishaev_med@mail.ru
Russian Federation, Санкт-Петербург

P. G. Shahnovich

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: grishaev_med@mail.ru
Russian Federation, Санкт-Петербург

N. V. Sharova

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: grishaev_med@mail.ru
Russian Federation, Санкт-Петербург

I. L. Orlov

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: grishaev_med@mail.ru
Russian Federation, Санкт-Петербург

I. V. I.V. Bersheva

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: grishaev_med@mail.ru
Russian Federation, Санкт-Петербург

I. A. Menkov

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: grishaev_med@mail.ru
Russian Federation, Санкт-Петербург

References

Supplementary files