On the desirability of initiating an examination of victims of chest trauma with thoracoscopy

Full Text

Введение. Маршрутизация пострадавших с травмой груди (ТГ) в большинстве случаев осуществляется в общехирургические стационары, несмотря на то, что эти медицинские организации (МО) порой не лицензированы в плане оказания медицинской помощи (МП) пациентам с патологией профиля «торакальная хирургия» [1, 5].

Как это ни парадоксально, до настоящего времени в повседневной практике торакальной хирургии (ТХ) четко не определены роль и место так называемых инновационных технологий. Предметом научной дискуссии остается перечень и непосредственная структура показаний, противопоказаний к использованию торакоскопии (ТС), миниторакотомия и др. Предлагаются рекомендации о «тщательности» отбора пациентов для выполнения им видеоторакоскопии (ВТС) и ассоциированных с ней манипуляций [2-4]. Однако нельзя не учитывать тот факт, что ТС (ВТС) - всего лишь доступ к органам груди, а в процессе обсуждения специалистов целенаправленно поднимаются вопросы о содержании дальнейших действий хирургов, осуществивших осмотр груди. Последние же зависят от «находок» при ревизии состояния органов груди и от возможностей выполнения разных видов хирургических пособий с учетом материально технической оснащенности МО и квалификации ее сотрудников. В большинстве случаев при патологии торакального профиля приходится осуществлять поиск универсальных объемов и видов МП, используя силы и средства, имеющиеся в МО. Последнее должно побуждать менеджеров здравоохранения к решению задач по оптимизации оснащения стационаров и повышению квалификации их сотрудников в плане оказания МП пациентам с патологией профиля «торакальная хирургия» [1].

В блоках «фасттрек» - алгоритма оказания МП - при ТГ рекомендуется использовать ряд диагностических методик: мультиспиральную компьютерную томографию, торако- и лапароскопию, ультразвуковое исследование (УЗИ) - грудной и брюшной полостей и др. [3, 4, 7]. Если компьютерная томография (КТ) и УЗИ брюшной полости в последнее время рассматриваются как обязательные методики обследования пациентов, то место и роль торакоскопии при оказании МП пострадавшим с ТГ продолжают оставаться темой для обсуждения, так как представления специалистов о рациональности её эксклюзивного применения по протоколу лечебно-диагностических мероприятий пока не совпадают [4, 6]. Это определяет необходимость целенаправленного анализа данных о возможностях разновидностей ТС в ракурсе их использования при решении конкретных задач по диагностике и тактике оказания МП пациентам, госпитализированным в общехирургические стационары в связи с ТГ.

Материалы и методы. Проанализированы данные об исходах лечения 330 пострадавших с ТГ, госпитализированных в Городскую Александровскую больницу Санкт-Петербурга (ГАБ) в 2007-2011 гг. Среди клинических наблюдений выделены 2 группы: контроля и исследования. В группе контроля (175 чел.) применялись так называемые традиционные методы обследования и лечения пациентов, в группе исследования (155 пострадавших) лечебно-диагностическая программа включала в себя обязательное выполнение ТС под местным обезболиванием при дренировании плевральной полости (ДПП).

Анализ проведен на основании ретроспективного (преимущественно группа контроля) изучения медицинских карт пациентов, протоколов операций, катамнестических материалов об исходах лечения, констатации фактов осложнений и случаев смерти. Проспективный (преимущественно группа исследования) анализ результатов лечения осуществляется по типу: случай-контроль, когда применялись разные виды ТС.

Возраст пострадавших с ТГ колебался от 18 до 65 лет (в среднем - 37±4,2 лет). Доминировали мужчины (как в группе контроля, так и в группе исследования - 136 чел. и 119 чел. соответственно) трудоспособного (77% - до 60 лет) возраста (табл. 1).

 

Таблица 1

Распределение пострадавших с ТГ по полу и возрасту, М/Ж

Группа	Число пострадавших в возрастных группах
	18-25 лет	26-35 лет	36-45 лет	46-55 лет	56-65 лет
Контроля	39/9	42/10	19/5	23/9	13/6
Исследования	29/6	36/9	25/11	18/6	11/4

Примечание: М - мужчины; Ж - женщины.

 

Кроме клинического обследования пациентов, использовались специальные методики диагностики: лабораторной; лучевой: рентгенологические - Rg (полипозиционная Rg-графия и Rg-скопия грудной клетки, мультиспиральная КТ, Rg-графия брюшной полости, контрастные исследования - плеврография) и ультразвуковые (навигационная сонография плевральных полостей (ПП), перикарда и брюшной полости); инструментальной (фибробронхоскопия, ДПП, ТС, ВТС).

Состояние пострадавших оценивали по ряду интегральных шкал. В частности - шкалы американской ассоциации анестезиологов - ASA (градация степени тяжести операционно-анестезиологического риска) [3]. Определение тяжести изолированных повреждений выполнялось по индексу тяжести травмы AIS (Abbreviated Injury Scale) [3] - анатомическому показателю при установленном характере и объеме повреждений (для каждого поврежденного органа значения от 1 до 6 (при этом: 1 - самое легкое, 5 - самое тяжелое повреждение, при котором пациент может выжить, 6 - повреждение, не совместимое с жизнью). Для определения тяжести сочетанных повреждений использовалась шкала ISS (Injury Severity Score) [3], которая представляет собой сумму квадратов трех наивысших показателей AIS для каждого из шести отделов тела: 1 - голова и шея, 2 - лицо, 3 - грудь, 4 - живот, 5 - конечности и таз, 6 - кожа и мягкие ткани. В случае, если один из AIS-показателей равен 6, ISS автоматически составляет 75 (максимальное значение). Показатель ISS от 0 до 14 - соответствует малой травме, от 16 до 66 - большой и 75 - повреждению, не совместимому с жизнью. Шкала APACHE II [3] применялась для оценки тяжести состояния при острых физиологических нарушениях и хронических заболеваниях.

Традиционная тактика оказания МП пациентам контрольной группы включала выполнение ДПП и торакотомии (ТТ). При рентгенологической картине, характерной для пневмоторакса, гемоторакса (или гемопневмоторакса), осуществляли ДПП с последующим принятием решения о проведении ТТ. Дренирование ПП проводилось во II-III межреберье по среднеключичной линии при пневмотораксе и в VII-VIII межреберье по заднеподмышечной линии при гемотораксе. При гемопневмотораксе ДПП осуществлялось двумя дренажами из вышеуказанных точек. Дренажи в ПП устанавливались в режиме активной аспирации с учетом количества выделяемой крови. При продолжающемся внутриплевральном кровотечении с интенсивностью более 250-300 мл/ч и положительных данных пробы Рувилуа-Грегуара [4] принималось решение о выполнении ТТ.

При выделении из ПП одномоментно более 1000 мл крови при положительной пробе Рувилуа-Грегуара также выполнялась ТТ. При первичной хирургической обработке (ПХО) раны груди однозначных устремлений к окончательному установлению характера ранения (проникающего/ непроникающего) не было, так как технически сложная, травматичная ревизия раневого канала «любой ценой» могла создать условия для развития ятрогенного пневмоторакса. В случаях пневмоторакса и нарастания явлений газового синдрома, при адекватном ДПП (даже с использованием нескольких дренажей) рассматривался вопрос о выполнении ТТ. При клинических и Rg-признаках воздушной экстракардиальной тампонады сердца выполнялось дренирование переднего средостения.

При Rg-картине свернувшегося гемоторакса после плеврографии, принималось решение о выполнении ТТ в отсроченном порядке в случаях стабилизации состояния пострадавшего. В целом, ТТ осуществлялась при констатации одного из абсолютных показаний: продолжающееся внутриплевральное кровотечение при положительных данных пробы Рувилуа-Грегуара (без учета количества крови, эвакуированной одномоментно); признаки ранения (тампонады) сердца или обоснованное подозрение на данные повреждения (осложнения); нарастание признаков газового синдрома, не купируемого обычным дренированием даже в режиме активной аспирации.

ВТС под наркозом выполнялась эпизодически при гемотораксе или в ситуациях, когда не представлялось возможным исключить проникающий характер ранения с повреждением органов груди (ОГ), а также при продолжающемся кровотечении с интенсивностью до 200-300 мл/ч.

Обычно ТТ выполнялась переднебоковым доступом в IV-V межреберье. При явных признаках торакоабдоминального ранения у 2 пострадавших ТТ проводилась в VI межреберье. При клинико-рентгенологических признаках ранения сердца осуществлялась левосторонняя переднебоковая ТТ Программы интенсивной терапии реализовывались в «противошоковой» палате или в операционной одновременно с подготовкой к хирургическому вмешательству.

В случае множественных переломов ребер без реберного клапана для снятия болевого «тормоза» и восстановления эффективности дыхания выполнялись межреберные спирт-новокаиновые блокады. При переднебоковом или боковом реберном клапане фиксация грудных стенок осуществлялась параоссально спицами Киршнера.

У пациентов группы исследования, кроме стандартного Rg-исследования, использовали ультразвуковое сканирование ПП и перикарда. Посредством использования УЗИ удавалось получить данные о количестве и характере жидкости, скапливающейся в ПП и перикарде, наметить рациональный доступ к ней, осуществить контроль эффективности манипуляции и пролонгированное наблюдение. Однако при эмфиземе мягких тканей УЗИ оказывалось малоинформативным.

Основу лечебно-диагностических мероприятий в группе исследования представляла ТС под местным обезболиванием (м/а). Вероятно, что ТС (в том или ином виде) должна выполняться всем пациентам с травматическим пневмо-, гемотораксом, как составной элемент ДПП в условиях м/а. Абстрактно представляя, такая манипуляция может считаться действием, аналогичным своеобразному «взгляду хирурга», предшествующему установке в ПП дренажных конструкций. Для этого могут быть использованы любые оптические инструменты (лапароскоп, бронхоскоп, холедохоскоп и др.). Предпочтение, вероятно, следует отдавать применению приборов с инструментальным каналом, посредством которого из ПП можно аспирировать жидкость (в частности, - кровь для реинфузии). Осмотр ПП во время ее дренирования при пневмотораксе, гемотораксе, гемопневмотораксе позволяет получить ценную информацию о: продолжающемся внутриплевральном кровотечении, объеме излившейся крови, характере гемоторакса (свернувшийся/несвернувшийся), а также судить о повреждениях диафрагмы. Учет полученных при ТС данных может коренным образом влиять на порядок реализации алгоритма лечебно-диагностических мероприятий.

В большинстве случаев ДПП с ТС выполнялось в III-IV межреберье по передним подмышечным линиям. Посредством данного доступа можно не только полноценно осмотреть ПП, но и оптимально установить двухпросветный дренаж, через который в разных постуральных положениях беспрепятственно эвакуируются воздух и жидкость.

Торакоскопия может завершаться оставлением в грудной стенке гильзы троакара с ДПП через ее просвет. Этот технически несложный прием позволяет проводить лечебно-диагностические мероприятия в режиме «батаде-соп1го1». Роль ТС в представленном варианте сугубо диагностическая (с элементами лечебных манипуляций аспирация жидкой части содержимого плевральной полости и др.). При этом оказывается возможным получить ответы на вопросы: продолжается ли кровотечение (по возможности - о его источнике) в плевральную полость; каков объем гемоторакса; имеются ли повреждения диафрагмы.

Эти сведения оказываются определяющими в формировании дальнейшей лечебно-диагностической программы, в том числе - определении очередности хирургических действий в случаях тяжелой сочетанной травмы.

Пострадавшим с множественными переломами ребер без реберного клапана при сохранении самостоятельного дыхания и без искусственной вентиляции легких для снятия «болевой блокады» и восстановления эффективности дыхания устанавливался субплевральный катетер, что позволяло ограничить необходимость многократного выполнения пункционных межреберных блокад.

Сведения, полученные в ходе анализа данных выборокх клинических наблюдений, статистически обрабатывались посредством использования пакета прикладных программ «Microsoft Excel 2012» for Windows XP.

Результаты и их обсуждение. Костные повреждения груди констатированы в 159 случаях. Пневмоторакс и гемоторакс отмечены соответственно в 52 и 39% наблюдений групп контроля и исследования. Основной причиной пневмоторакса оказывались повреждения легких (19%). Гемоторакс констатирован вследствие повреждений сосудов грудной стенки - 13%, легких - 19%, сердца - 3% и диафрагмы - 6% (табл. 2).

 

Таблица 2

Распределение случаев ТГ с учетом характера повреждений, абс. (%)

Повреждения	Число наблюдений в группе
	контроля	исследования
Пневмоторакс	87 (56)	84 (54)
Нарушение целостности костей	95(54)	64 (41)
Гемоторакс (в т. ч. свернувшийся)	68 (39)	61 (39)
Ранения легких	34 (19)	29 (19)
Межреберных сосудов	19 (11)	13 (8)
Ушиб легких	17 (10)	14 (9)
Ранения (разрывы) диафрагмы	8 (5)	11 (7)
сердца	6 (3)	4 (3)
Повреждение внутрен. грудной артерии	5 (3)	4 (3)
Ушиб сердца	3 (2)	4 (3)
Формирование «реберного клапана»	3 (2)	4 (3)
Напряженная эмфизема средостения	3 (2)	2 (1)

 

Диагноз изолированной ТГ установлен в 79% случаев. В 21% наблюдений констатированы сочетанные повреждения груди (табл. 3).

 

Таблица 3

Распределение пострадавших с учетом вида ТГ, абс. (%)

Группа	ТГ
	изолированная	сочетанная
Контроля	136(78)	39 (22)
Исследования	126 (81)	29 (19)

 

Случаи минимальных степеней (1-3) анестезиологического риска преобладали при изолированной ТГ, тогда как при наблюдениях сочетанной травмы констатировались 3-5 степени предполагаемого неблагополучного исхода (табл. 4).

 

Таблица 4

Распределение случаев ТГ с учетом степени операционно-анестезиологического риска (по ASA)

Степень операционно-анестезиологического риска	Число наблюдений при ТГ
	изолированной в группе			сочетанной в группе
	исследования	контроля	в целом	исследования	контроля	в целом
1	31	34	65	-	-	-
2	37	31	68	2	1	3
3	29	36	65	8	12	20
4	25	29	54	14	19	33
5	4	6	10	5	7	12

 

Как при изолированной, так и при сочетанной травмах ОГ преобладали среднетяжелые повреждения. Статистически значимые различия в группах исследования и контроля по этим индексам не выявлены (табл. 5).

 

Таблица 5

Показатели тяжести повреждений у пострадавших ТГ

Группа	Показатели в баллах при травме
	изолированной (шкала AIS)	сочетанной (шкала ISS)
Контроля	2,7±0,1	29,9±0,3
Исследования	2,8±0,1	37,7±0,4

 

У пострадавших группы исследования первичная ТС выполнена во всех случаях. Торакотомия у пострадавших с ТГ, по данным первичной ТС, осуществлена в 10% случаев, а в группе контроля - в 18% наблюдений. ВТС под наркозом в группе исследования выполнена в 39% случаях, тогда как в группе контроля - в 16% наблюдений.

У 79 (51%) пациентов после выполнения первичной ТС под м/а не потребовалось конверсии с использованием ВТС под наркозом или ТТ С определением точного топического диагноза манипуляции завершались ДПП (табл. 6).

 

Таблица 6

Распределение манипуляций, выполненных в группе исследования, абс. (%)

Манипуляция	Кол-во	Операция
Удаление жидкости из ПП при отсутствии продолжающегося кровотечения	54 (35*)	ТС под м/а
Диатермокоагуляция сосудов межреберий и мягких тканей грудной стенки	12 (8*) 15 (10)	ТС под м/а ВТС под наркозом
Диатермокоагуляция поверхностных ран легких	13 (8*)	ТС под м/а
Ушивание раны легких	23(14)	ВТС под наркозом
Ушивание ран диафрагмы	7 (5) 4 (3)	ВТС под наркозом Торакотомия
Клипирование межреберных артерий и вен	13 (8)	ВТС под наркозом
Ушивание ран сердца	4 (3)	Торакотомия
Ушивание глубокой и обширной ран легкого	6 (4)	Торакотомия
Клипирование внутренней грудной артерии	2 (1)	ВТС под наркозом
Лигирование внутренней грудной артерии	2 (1)	Торакотомия

Примечание: * - в 51% случаях выполнение ВТС или ТТ не потребовалось.

 

Торакоскопия, выполняемая под м/а в диагностических целях при ТГ, по эффективности не уступает ВТС под наркозом и обеспечивает постановку точного диагноза.

Установлено, что ТС под м/а и ВТС под наркозом более эффективны, чем остальные методы диагностики, при продолжающемся внутриплевральном кровотечении (табл. 7).

 

Таблица 7

Характеристики параметров ТС-манипуляций при верификации продолжающегося внутриплеврального кровотечения, %

Показатель	ТС подм/а	ВТС под наркозом	Rg-графия	УЗИ	ДПП с пробой (Рувилуа- Грегуара)
Чувствительность	93,9	94,5	63,6	75,6	78,5
Специфичность	91,2	87,7	57,9	71,9	73,4
Точность	90,6	91,8	60,5	73,8	75,3

 

Разница в параметрах ТС и ВТС незначительна. Схожие результаты отмечаются и при оценке сведений об объеме свернувшегося гемоторакса (табл. 8).

 

Таблица 8

Характеристики параметров ТС-манипуляций в установлении объема свернувшегося гемоторакса, %

Показатель	ТС под м/а	ВТС под наркозом	Rg-графия	УЗИ	плеврография
Чувствительность	94,8	95,9	64,2	79,2	67,1
Специфичность	88,5	88,7	59,1	75,6	64,3
Точность	91,7	92,8	61,5	72,8	65,7

 

При повреждениях диафрагмы констатирована низкая диагностическая значимость традиционного ДПП (табл. 9).

 

Таблица 9

Характеристика параметров ТС-манипуляций при верификации повреждения диафрагмы, %

Показатель	ТС под м/а	ВТС под наркозом	Rg-графия	УЗИ	ДПП
Чувствительность	93,2	94,6	69,3	55,4	23,3
Специфичность	90,4	91,5	62,2	49,9	21,6
Точность	88,6	89,3	65,6	53,2	19,8

 

В группе исследования лечебно-диагностические мероприятия при ТГ осуществлялись согласно син- дромальному признаку [4] без акцента на вид травмы (открытая/закрытая и др.). Особое внимание обращалось на возможность повреждения органов груди и конкретный «вклад» травмы в степень тяжести того или иного синдрома. При таком подходе возможна рациональная оптимизация всех медицинских мероприятий, осуществляемых в подобных случаях синхронно (рис.).

 

Рис. Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при оказании МП пострадавшим с ТГ.

 

При выявлении пневмоторакса, гемопневмоторакса или гемоторакса по данным Rg- и УЗ-исследования ПП их дренирование совмещается с первичной ТС, по результатам которой принимается решение о последующих действиях: окончательном ДПП, конверсии в ВТС или выполнение ТТ.

Исполняя рекомендованный алгоритм лечебнодиагностических мероприятий для оказания МП пациентам группы исследования удается сократить частоту проведения операции торакотомии в 2 раза. В контрольной группе ТТ выполнена у 32 (18,3%) из 175 пострадавших, тогда как в группе исследования количество случаев проведения ТТ составило 16 (10,3%) из 155 пострадавших. Ретроспективно анализируя данные, можно полагать, что ТС и ТТ пострадавшим, которым МП оказывалась по предложенному алгоритму, напрасно не выполнены ни в одном случае. В группе же контроля ТС необоснованно осуществлена у 4 (14,3%) пострадавших из 28, а торакотомия - у 3 (9,4%) из 32 пострадавших. Во всех наблюдениях противопоказаний к проведению первичной ТС не было, что позволяет считать ее необходимым компонентом ДПП при штатном оказании МП пациентам с ТГ (табл. 10).

 

Таблица 10

Показатели эффективности оказания МП пострадавшим с ТГ с учетом тактики и частоты исполнения в группе, абс. (%)

Операция		Группа
		контроля		исследования
Окончательное ДПП		115 (65,7)		—
ТС под м/а с окончательным ДПП		—		79(51)
Торакотомия	напрасная	3 (9,4)	32	—
	лечебная	29 (90,6)	(18,3)	16 (10,3)
ВТС	напрасная	4(14,3)	28 (16)	—
	лечебная	24 (85,7)		60 (38,7)

 

Различия в показателях продолжительности обследования и ДПП, общих сроков лечения, частоты осложнений и уровня летальности в группах исследования были статистически достоверны (р<0,05).

В частности, при сравнении данных в группах (с учетом предлагаемого алгоритма) время, необходимое для установления диагноза и выбора дальнейшей тактики, в группе исследования не превышало 10 мин (в среднем 6±8 мин), тогда как в группе контроля - от 10 до 60 мин (в среднем 21±49 мин) (р<0,01). Продолжительность лечения при использовании ТС оказывается короче на 6 суток (р>0,05). Сроки лечения пострадавших с ТГ в группе исследования составили 7-15 суток (в среднем 11±3 суток), а в группе контроля - от 10 до 25 суток (в среднем 17±7 суток). Показатель общей летальности при предлагаемой инновационной программе, применяемой в группе исследования, уменьшился до 9% по сравнению с таковым в группе контроля, где этот параметр составил 14,9% (р>0,05). Частота негативных состояний у пострадавших обеих групп позволяет считать, что применение лечебнодиагностических мероприятий в группе исследования существенно оптимизирует тактику оказания МП пострадавшим с ТГ.

Выводы

1. Пострадавшим с ТГ оказание МП, как правило, начинает осуществляться в общехирургических стационарах.
2. Отрицательные результаты оказания МП пациентам с повреждениями органов груди при традиционной тактике обусловливаются гипердиагностикой и необоснованным выполнением торакоскопии под наркозом в 14,3% случаев, торакотомии - в 9,4% наблюдений.
3. Применение по показаниям торакоскопии и видеоторакоскопии (в разных вариантах их исполнения) позволяет технологически улучшить результаты оказания МП пострадавшим с ТГ.
4. Организационно повысить эффективность обследования и лечения пациентов с повреждениями груди можно посредством оптимизации маршрутизации и диспетчеризации пострадавших с последующей госпитализацией в стационары, для оказания специализированной медицинской помощи.

About the authors

D. A. Zaitsev

Северо-Западный государственный университет им. И.И. Мечникова

Email: davidik73@yandex.ru
Russian Federation, Санкт-Петербург

K. N. Movchan

Северо-Западный государственный университет им. И.И. Мечникова; Медицинский информационно-аналитический центр

Author for correspondence.
Email: davidik73@yandex.ru
Russian Federation, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

V. V. Lyshenko

Северо-Западный государственный университет им. И.И. Мечникова

Email: davidik73@yandex.ru
Russian Federation, Санкт-Петербург

R.M. Gedgafov R.M. Gedgafov R.M. Gedgafov

Северо-Западный государственный университет им. И.И. Мечникова

Email: davidik73@yandex.ru
Russian Federation, Санкт-Петербург

K. I. Rusakevich

Северо-Западный государственный университет им. И.И. Мечникова

Email: davidik73@yandex.ru
Russian Federation, Санкт-Петербург

A. S. Slobodkina

Северо-Западный государственный университет им. И.И. Мечникова

Email: davidik73@yandex.ru
Russian Federation, Санкт-Петербург

A. N. Voytsitskiy

Северо-Западный государственный университет им. И.И. Мечникова

Email: davidik73@yandex.ru
Russian Federation, Санкт-Петербург

References

Supplementary files