Characteristics of discolorites, state of enamel and care-resistance factors in patients with atopic dermatitis

Full Text

Введение. Согласно современным представлениям, атопический дерматит (АтД) - это хроническое системное заболевание аллергического генеза, ведущим клиническим синдромом которого является поражение кожных покровов [3]. Частота проявлений АтД в популяции весьма высока, составляя не менее 5% среди взрослого населения [6]. Как правило, проявления АтД не ограничиваются только кожей, а наблюдается сочетанное поражение других органов и тканей [4]. В этой связи АтД представляет определенный клинический интерес не только для врачей-интернистов, но и для специалистов узкого профиля, в том числе стоматологов. Анализ доступной литературы показал, что многие вопросы, связанные с особенностями состояния зубной эмали, факторов кариесрезистентности и др. при АтД, до настоящего времени освещены слабо или носят противоречивый характер.

Цель исследования. Определить диагностическую ценность некоторых методов оценки состояния зубной эмали, минерального обмена, факторов кариесрезистентности у взрослых больных, страдающих атопическим дерматитом, с дисколоритом зубов и различной кариесрезистентностью.

Материалы и методы. Исследование - проспективное, в двух группах. Критерии включения пациентов: дисколорит зубов; мотивация пациента к коррекции дисколоритов зубов путем офисного отбеливания химическими системами с дополнительной активацией; возраст пациентов старше 18 лет. Критерии исключения: противопоказания для офисного химического отбеливания зубов глубокие трещины эмали, заболевания пародонта, аллергия к компонентам отбеливающего препарата, обнаженные шейки зубов, объемные реставрации зубов, беременность, лактация; обострение либо тяжелая степень АтД; применение топических глюкокортикостероидов за 30 сут. до начала исследования; предварительное лечение иммунотропными препаратами, антибиотиками, предшествующая аллергенспецифическая иммунотерапия, постановка прививок в течение последних 30 сут.; рецидив хронических сопутствующих заболеваний, выявленные инфекционные либо аутоиммунные заболевания. На первом этапе исследования была сформирована основная группа из 38 пациентов с дисколоритами зубов на фоне АтД вне стадии обострения. Учитывали клинико-морфологическую форму АтД и распространенность процесса по индексу SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis - счет атопического дерматита), тяжесть заболевания - на основе принципов, изложенных в Российском национальном согласительном документе по атопическому дерматиту [5]. Также сформирована группа сравнения из 46 пациентов с дисколоритами зубов, но без АтД.

В основной группе и группе сравнения возраст пациентов составлял от 18 до 30 лет, без статистически значимой разницы между ними. Половой состав групп также существенно не различался: в основной группе женщин было 27 (71%), мужчин - 11 (29%), в группе сравнения - 28 (61%) и 18 (39%) соответственно.

Исходно у пациентов основной группы и группы сравнения оценивали степень потемнения зубов; кариесрезистентность эмали и дентина; состояние десен с помощью хроматического показателя (буквенного и цифрового); определяли минерализацию эмали и ротовой жидкости ионами кальция и фосфора с вычислением индекса реминерализации (ИР); проводили пробу на эмалевую резистентность (ПЭР), формировали заключение о типе растворимости и минерализации эмали; выявляли степень обсемененности кариесогенными и резидентными видами бактерий с помощью бактериологического исследования зубного налета; измеряли концентрацию антимикробного пептида кателицидина LL-37 в ротовой и десневой жидкости. Также проводили оценку тяжести и распространенности АтД по индексу SCORAD.

Цвет эмали зубов определяли при естественном свете с помощью стандартной шкалы «Vita» фирмы «VITA Zahnfabrik» (Германия), включающей 16 шаблонов из пластмассы, каждый из которых имеет соответствующую буквенно-цифровую маркировку и соответственно порядковый номер.

Рассчитывали средний хроматический показатель цвета эмали по формуле: C=A/N, где С - средний хроматический показатель всех зубов, которые будут подвергаться отбеливанию; А - сумма порядковых номеров, соответствующих буквенно-цифровому показателю цвета по шкале; N - число отбеливаемых зубов. Для обеспечения стабильности результата средний хроматический показатель оценивали по сегментам зубов: 15-11; 21-25; 45-41 и 31-35.

Кариесрезистентность эмали определяли на основании пробы эмалевой резистентности (ПЭР) центральных верхних резцов. Первоначально, интактную поверхность эмали очищали щеткой с просушиванием воздухом; затем на эмаль коронковой части депульпированного зуба наносили микродефект с помощью капли 1 Н раствора соляной кислоты размером 1,5-2 мм (время воздействия 5 с) с последующим промакиванием сухим ватным тампоном, окрашиванием микродефекта 1% раствором метиленового синего (время воздействия 5 с), удалением красителя и оценкой интенсивности окрашивания с помощью модифицированной шкалы синего цвета (от светлых оттенков - 1 балл до темных оттенков - 10 баллов). В зависимости от результата оценивали кариесрезистентность эмали: 1-3 балла - высокая, 4-5 баллов умеренная, 6-7 - низкая и 8-10 - очень низкая.

Для оценки резистентности эмали и дентина рассчитывали индекс реминерализации (ИР) путем определения проницаемости йода в ткани зуба (возрастающую с уменьшением минерализации эмали): вестибулярную часть коронки зуба очищали щеткой, высушивали воздухом, наносили 5% раствор йода. ИР рассчитывали в соответствии со шкалой окрашивания: темно-коричневое - 4 балла; желтое или светло-коричневое - 3 балла; светло-желтое - 2 балла; отсутствие окрашивания - 1 балл; при этом меньшая сумма балов свидетельствовала о высокой резистентности твердых тканей зуба, сумма 3-4 балла - о сниженной резистентности. Также вычисляли средний ИР, используя формулу, аналогичную приведенной выше для оценки хроматического показателя.

Минеральный состав эмали и ротовой жидкости (РЖ) определяли по содержанию ионов кальция и фосфора. РЖ у пациентов собирали натощак в объеме около 20 мл в период максимальной секреции смешанной слюны (9-11 ч). Далее полученную жидкость центрифугировали при 8000 об/мин в течение 15 мин, отделяли супернатант и проводили его лабораторный анализ.

Кислотный биоптат эмали получали путем смешения 0,1 М раствора соляной кислоты в объеме 3х10^-6 л смешивали с половинным объемом глицерина для загущения, автоматической пипеткой наносили кислоту на вестибулярную поверхность зуба. Осуществляли экспозицию в течение 1 мин, затем специальной автоматической пипеткой отбирали биоптат и в объеме 2,5х 10^-6 л вносили его в 1,6х 10^-5 л деионизированной воды. Концентрацию ионов неорганического фосфора и кальция определяли фотометрически, используя наборы «Ольвекс Диагностикум» (Санкт-Петербург): фосфора - с ванадат-молибдатом (метод основан на реакции фосфатионов с молибдатом аммония в кислой среде в присутствии детергента с образованием фосфорномолибденового комплекса, оптическая плотность которого при длине волны 340 нм на фотометре прямо пропорциональна концентрации неорганического фосфора в исследуемой биологической жидкости либо в кислотном биоптате; кальция

с хромогеном Арсеназо III (при взаимодействии ионов кальция с хромогеном Арсеназо III образуется окрашенный комплекс, интенсивность окраски которого пропорциональна концентрации ионов кальция в пробе при длине волны 650 нм).

В РЖ нормы содержания ионов кальция - 0,52,5 ммоль/л, ионов неорганического фосфора - 4-10 ммоль/л. В кислотном биоптате эмали нормы содержания кальция 0,9-2 МЕ, ионов фосфора 0,4-0,9 МЕ. Относительный показатель Са/Р в норме составляет 1,4-2,1.

Зубной налет у больных накапливали в течение 48 ч, далее снимали универсальным зондом в утренние часы после завтрака. Перед забором материала пациент полоскал рот 100 мл стерильной дистиллированной воды. Бактериологическим методом выделяли основные кариесогенные микроорганизмы (Streptococcus mutans, Streptococcus sanquis, Streptococcus salivarius, Enterococcus spp., Peptostreptococcusanaerobius) и резидентную микрофлору (антагонисты кариесогенной микрофлоры Veillonella parvula и Actinomyces spp.), затем рассчитывали число колонийобразующих единиц (КОЕ) в 1 мг массы налета, логарифмировали с помощью десятичного логарифма число микроорганизмов, соотносили с клинически значимой концентрацией для каждого микроба. На пластинки с питательными средами делали посев зубного налета с зонда, среды с материалом помещали в пенал и оставляли в термостате на сутки. По диагностическим таблицам определяли вид микроба с указанием числа КОЕ. Концентрация, превышающая 1x105 КОЕ/мг, соответствует высокому риску развития кариеса, а следовательно, клинически значима.

Десневую жидкость (ДЖ) собирали путём введения полосок из хроматографической бумаги с заострённым концом в десневую борозду на 5 мин. Количество ДЖ определяли по площади пропитанного участка полоски (в мм2). Элюаты получали путём помещения полосок с ДЖ в эппендорф, содержащий 0,5 мл 0,9% раствора NaCl, при периодическом встряхивании в течение 4 ч, до лабораторного этапа анализа. Содержание кателицидина LL-37 в РЖ и ДЖ определяли методом иммуноферментного анализа с использованием набора реактивов «Hycult Biotech human LL-37 ELISA» (Нидерланды). Обработку результатов проводили на автоматическом ридере «EL 808» фирмы «BIO- TEK INSTRU-MENTS» (Соединенные Штаты Америки).

Индекс SCORAD использовался для оценки тяжести атопического дерматита [1]. SCORAD включает три информационных блока. Блок (А) - распространенность поражений кожи, которую оценивают по правилу «девятки», или «ладони», соотнося с помощью таблиц площадь поражения кожи пациента с площадью его ладонной поверхности кисти, принимая последнюю за «единицу»; общую сумму округляют с точностью до 5 баллов; общая сумма баллов может составлять от 0 при отсутствии кожных проявлений до 100 при тотальном поражении кожи. Блок (В) - интенсивность клинических проявлений АтД оценивают по шести симптомам (эритема, отек/папула, корки/мокнутие, экскориации, лихенификация, сухость кожи) на участке кожи, где симптом максимально выражен, градуируя степень выраженности каждого из них по четырехбалльной шкале: 0 - симптом отсутствует, 1 - слабо выражен, 2 - выражен умеренно, 3 - резко выражен. Далее баллы суммируют, в результате сумма может находиться в диапазоне от 0 (отсутствие симптомов) до 18 баллов (максимальная интенсивность по всем шести симптомам). Блок (С) - субъективные симптомы: зуд и нарушение сна, связанное с кожными поражениями; каждый критерий пациент ранжирует в диапазоне от 0 до 10 баллов; баллы суммируются. Сумма баллов может колебаться в диапазоне от 0 до 20. В SCORAD также введены два корригирующих коэффициента; в результате расчет индекса производится по формуле: А/5+3,5хВ+С. Тяжесть АтД оценивается следующим образом: 0-19 баллов - легкая степень, 20-40 - средняя степень, более 40 - тяжелая степень.

Результаты и их обсуждение. Выявлено, что кариес зубов встречался часто: в основной группе в 45%, в группе сравнения - в 41%. Приблизительно треть пациентов в изучаемых группах отмечали предшествующее ортодонтическое лечение. Травмы зубов, клиновидные дефекты в группах имелись у 13 и 17% соответственно и не затрагивали зубов, подвергавшихся обследованию.

Дисколориты зубов с детских лет встречались одинаково часто как в основной (40%), так и в (37%) группе сравнения, однако примерно в 50% наблюдений потемнение зубов пациенты отмечали в течение двух последних лет, еще 10% - последних трех лет. Несмотря на молодой возраст пациентов в группах, длительное курение (более 5 лет) отметили 32% в основной группе, 24% - в группе сравнения. Частое употребление «красящих» напитков (в том числе чай, кофе, кока-кола и др.) также зафиксировано приблизительно у трети пациентов в обеих группах: 37% - в основной и 35% - в группе сравнения. Прием препаратов тетрациклинового ряда и профессиональные вредности выявлены в единичных наблюдениях в обеих группах.

Отягощенная наследственность по наличию изменения цвета зубов у родственников первого родства отмечалась пациентами обеих групп с одинаковой частотой - в 24% наблюдений. 30 (79%) пациентов основной группы и 34 (74%) человека группы сравнения для проведения отбеливания зубов обратились в клинику впервые; остальные 8 (21%) пациентов основной группы и 12 (26%) пациентов группы сравнения ранее обращались в клинику, проходили отбеливающие процедуры, но отмечали неудовлетворенность лечением, связанную со средней либо низкой эффективностью, непродолжительный период осветления зубов.

Отягощенная наследственность по аллергодерматозам у родственников первого родства у пациентов основной группы встречалась в 55% наблюдений. Положительные накожные скарификационные пробы с появлением волдырей разных размеров (от ++ до ++++) у пациентов основной группы чаще отмечались на клещей домашней пыли (67%), пыльцу растений и деревьев (37%). Пищевая аллергия имелась в основной группе в 76%, лекарственная - в 37%, в группе сравнения - в единичных наблюдениях. У 29% пациентов основной группы имел место круглогодичный аллергический ринит (в группе сравнения - не зафиксирован), сезонный аллергический ринит - у 26% основной группы против 4% в группе сравнения; искусственное вскармливание в первый год жизни - у 60% против 9%; дисбактериоз - у 45% против 4%. Таким образом, неблагополучный аллергологический анамнез чаще встречался у пациентов основной группы.

У пациентов основной группы давность течения АтД, как и стоматологической патологии, была длительной. У 50% пациентов АтД наблюдался с первых лет жизни, в 26% наблюдений проявлялся в возрасте 4-11 лет, еще у 18% - в подростковом возрасте; начало после 18 лет было только у 2 (5%) пациентов.

Все пациенты основной группы находились в стадии ремиссии, отмечалась хроническая фаза клинических проявлений. Из клинико-морфологических форм чаще наблюдалась эритематозно-сквамозная форма с лихенизацией (60%), лихеноидная - в 16%, что, составляя в совокупности 76% наблюдений, было отражением хронического длительного течения болезни. Эритематозно-сквамозная форма встречалась в 24%. Легкая и средняя степень АтД отмечены в 45 и 55% соответственно. Распространенная форма заболевания встречалась чаще ограниченно-локализованной (63% против 37%, p<0,05). При локализованной форме отдельно поражались лицо и шея, плечи и предплечья, локтевые сгибы, кисти рук. Среди сопутствующей патологии отмечалась высокая частота заболеваний пищеварительной системы в основной группе (45%), связанная в основном с дисбактериозом.

В основной группе хроматический показатель в буквенном выражении колебался в пределах А3,5 - С4, в группе сравнения - в диапазоне А3,5 - А4. В числовой форме хроматический показатель в основной группе составил 14,7±0,85, в группе сравнения

14,5±0,78. Различия цвета эмали зубов у пациентов обеих групп отсутствовали.

Исходно средняя величина ПЭР у пациентов основной группы составила 2,94±0,18 баллов, с размахом колебаний показателя от 1до 7, в группе сравнения

2,78±0,17 от 1до 6 баллов) (р>0,05). Наибольшее число пациентов в группах имело величину ПЭР 3 балла (29 и 28%); 2 балла (24 и 24%); 4 балла (16 и 17%) соответственно (табл. 1). Такое распределение баллов по величине определило качественную оценку кариесрезистентности эмали пациентов. У большинства пациентов кариесрезистентность эмали была высокой: в основной группе - 63%, в группе сравнения

67%; среднюю кариесрезистентность имели 29% в основной группе, в группе сравнения - 28%; низкую

8 и 4% соответственно. Между группами статус кариесрезистентности эмали, оцениваемый по ПЭР, статистически не различался.

Таблица 1

Распределение числа пациентов в группах в зависимости от балльной оценки ПЭР, абс. (%)

Средняя величина ИР составила в основной группе 1,69, в группе сравнения - 1,56 баллов (табл. 2).

Таблица 2

Величина ИР у обследуемых обеих групп

У 50% пациентов основной группы и у52% в группе сравнения ИР имел величину 1 балл (высокая резистентность); 2 балла (средняя резистентность) - у 29 и 35%; 3-4 балла (низкая резистентность) - 21 и 13% соответственно (табл. 3).

Таблица 3

Распределение пациентов в группах в зависимости от балльной оценки ИР, абс. (%)

Среднее содержание ионов Са и Р в РЖ и кислотном биоптате эмали, определяющее тип растворимости и минерализации эмали и влияющее в конечном итоге на эффективность отбеливания зубов при дисколоритах, у пациентов обеих групп статистически не различалось и находилось в пределах нормального диапазона. Тем не менее углубленный анализ позволил выявить различия между группами (рис.).

Рис. Распределение пациентов в группах в зависимости от типа растворимости и минерализации эмали.

У пациентов основной группы чаще наблюдалась повышенная растворимость эмали (II и IV типы), а также высокая устойчивость эмали к действию кислот наряду с высоким содержанием минералов в поверхностном слое эмали (I тип) в отличие от группы сравнения (26% против 9%, p<0,05). Тип V (устойчивая эмаль к растворению при нормальном содержании минералов) превалировал у пациентов группы сравнения (63%), а в основной группе встречался реже - 13% (p<0,01).

Известно,что основную патогенетическую роль в развитии повреждений эмали играет уровень микробной контаминации (обсеменённости) бактериями кариесогенной группы. У больных АтД страдают антимикробные защитные механизмы кожи и слизистых оболочек, что приводит к нарушению соотношения между патогенной транзиторной и резидентной микрофлорой.

Установлено, что у пациентов основной группы значимо чаще, чем в группе сравнения, встречались Str. mutans(74 против 41%), Actinomyces spp. (61 против 33%), а Enterococcusspp. (47 против 87%) - реже (p<0,05). Напротив, такие антагонисты кариесогенной микрофлоры, относящиеся к микробным факторам кариесрезистентности, как Veillonella parvula и Actinomyces spp, в группе пациентов, страдающих АтД, встречались реже, чем в группе сравнения: их концентрация, выраженная через десятичный логарифм, составила 4,12±0,10 lg КОЕ против 5,37±0,15г lg КОЕ и 4,8±0,14 lg КОЕ против 4,0±0,19 lg КОЕ соответственно (p<0,05). Остальные виды бактерий в зубном налете у пациентов обеих групп высевали с одинаковой частотой. Следовательно, отличительной особенностью микробиологической картины у пациентов, страдающих АтД, является увеличение колонизации кислотопродуцирующих кариесогенных стрептококков и, как компенсаторный механизм сдерживания патогенной микрофлоры, повышение концентрации антагонистической резидентной флоры с увеличенной колонизацией Veillonella parvula.

В мукозальном иммунитете важную эффекторную роль выполняют антимикробные пептиды, к которым относится в частности кателицидин LL-37, источником которого выступают нейтрофилы, мигрирующие под влиянием веществ, продуцируемых микробами, а также эпителиальные клетки слизистой оболочки полости рта [2]. Дисфункция местных иммунных механизмов в полости рта у иммунологически компрометированных больных АтД может выражаться в том числе и в изменении секреции антимикробных пептидов.

У пациентов, не страдающих АтД, содержание кателицидина LL-37 в РЖ колебалось от 19 до 41 мкг/ мл, в среднем составив 27±1,4 мкг/мл. У пациентов основной группы содержание кателицидина LL-37 было ниже, в среднем на 25% (р<0,01) и составило 21±1,25 мкг/мл с размахом колебаний от 13,2 до 29,5 мкг/мл). Следовательно, наличие АтД у взрослых сопровождается снижением концентрации кателицидина LL-37 в РЖ.

Если наличие АтД сопровождается изменением врожденных иммунных реакций в полости рта, то тяжесть его проявлений может сказаться на интенсивности изменений секреции антимикробных пептидов. Однако у пациентов изменение степени тяжести заболевания от легкой к средней не сопровождалось статистически значимым изменением содержания кателицидина LL-37 в РЖ. Так, при легкой степени АтД его концентрация составила 24±1,6 мкг/ мл, при средней - 20±1,7 мкг/мл. Тем не менее как при легкой, так и при средней степени тяжести АтД концентрация кателицидина LL-37 в РЖ была значимо ниже, чем у пациентов, не страдающих кожным заболеванием.

Анализ взаимосвязи между изменением уровня кателицидина LL-37 в РЖ и основными характеристиками тяжести АтД, факторами кариесрезистентности позволил выявить значимую обратную связь между антимикробным пептидом и баллами по шкале SCORAD (R= -0,68; р<0,05), индексом реминерализации (R= -0,59; р<0,05), величиной ПЭР (R= -0,52; р<0,05). Следовательно, от изменения основных характеристик заболевания зависел характер антимикробной защиты полости рта с помощью врожденных иммунных реакций. При снижении концентрации кателицидина LL-37 в ротовой жидкости ПЭР и ИР повышались, что свидетельствовало о снижении кариесрезистентности, а следовательно, могло сказаться и на эффективности процедуры отбеливания зубов.

У пациентов двух групп содержание кателицидина LL-37 в РЖ различалось также в зависимости от качественных характеристик кариесрезистентности эмали. У пациентов группы сравнения при снижении кариесрезистентности эмали, а следовательно, повышении восприимчивости к кариесу, содержание кателицидина LL-37 в РЖ повышалось от 25±1,3 мкг/ мл (высокая кариесрезистентность) до 31±1,2 мкг/ мл (низкая кариесрезистентность). Такую направленность секреции антимикробного пептида ротовой полости можно рассматривать как компенсаторную, поскольку данный механизм ограничивает колонизацию патогенной микрофлоры полости рта. У больных основной группы при снижении кариесрезистентности концентрация кателицидина LL-37 в ротовой жидкости снижалась от 24±1,2 мкг/мл (высокая кариесрезистентность) до 18±0,7 мкг/мл (низкая кариесрезистентность). Таким образом, антимикробные врожденные иммунные механизмы полости рта не компенсировали сниженную кариесрезистентность эмали, ее способность к растворению при действии кислот. В такой ситуации патогенная кариесогенная микрофлора способствует быстрому разрушению эмали зубов.

При высокой кариесрезистентности у пациентов обеих групп отсутствовало различие концентрации кателицидина LL-37 в РЖ. При средней и низкой кариесрезистености эмали содержание кателицидина LL-37 в смешанной слюне у больных АтД было ниже, чем в группе сравнения, на 25 и 42% соответственно (p<0,05). Таким образом, дисфункция врожденных иммунных реакций ротовой полости у больных АтД выражена в большей мере при сниженной кариесрезистентности эмали.

Заключение. Показано, что исходно у пациентов, страдающих АтД, наблюдался выраженный дисколорит твердых тканей зубов, который сопровождается преимущественно, высокой и средней степенью кислотоустойчивости эмали, нормальным содержанием кальция и фосфора в РЖ и кислотном биоптате эмали. У больных АтД по сравнению с пациентами, у которых дисколорит зубов протекает без аллергической патологии, несмотря на отсутствие различий цвета, минерального обмена и растворимости эмали, нарушается структура типов растворимости и минерализации эмали. Кроме того, у пациентов с АтД установлена повышенная колонизация кислотопродуцирующей кариеспатогенной стрептококковой микрофлоры одновременно со снижением активности врожденных антимикробных иммунных реакций. Данные особенности следует учитывать в ходе проведения отбеливающих процедур, поскольку они могут отразиться на их эффективности.

About the authors

L. A. Kraynyukova

Author for correspondence.
Email: okt@rostgmu.ru
Russian Federation, Москва

S. A. Epifanov

Email: okt@rostgmu.ru
Russian Federation, Москва

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Fig.

Download (15KB)

Indexing metadata