Assessment of severity of complicated forms of an acute odontogenic infection progress

Full Text

Введение. Сепсис - инфекционно-воспалительное заболевание, в основе которого лежит системная воспалительная реакция, возникающая в ответ на локальный воспалительный процесс [2, 3, 9]. Развитие сепсиса у больных с острыми одонтогенными воспалительными процессами челюстно-лицевой области (ЧЛО) приводит к нарушению функции внутренних органов и их систем, что вызывает тяжелые расстройства регуляции обменных процессов и изменение метаболизма организма в целом [1, 4, 6, 13]. Диагностика острых гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛО не всегда проста и порой представляет значительные трудности. Особенно это актуально при попытках прогнозирования тяжести одонтогеннных флегмон ЧЛО и связано с недостаточной информативностью наиболее распространенных методов обследования больных [4, 5, 8, 12, 15]. Системный характер воспалительных изменений подтверждает необходимость проведения комплексной оценки общих и местных расстройств, а также разработку новых патогенетически обоснованных эффективных методов лечения острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛО с осложненным течением, способствующих благоприятному исходу реабилитации пациентов [7, 10, 16]. Это побуждает исследователей предлагать дополнительные методы лабораторной диагностики для прогнозирования течения острого одонтогенного гнойно-воспалительного процесса и его осложнений, направленных прежде всего на сокращение летальных исходов.

Цель исследования. Изучить возможность применения интегральной шкалы оценки острых и хронических функциональных изменений (APACHE II) и шкалы динамической оценки выраженности органной недостаточности (SOFA) у пациентов с тяжелой формой острой одонтогенной инфекции, сопровождающейся развитием одонтогенного сепсиса.

Материалы и методы. Для определения тяжести течения сепсиса использовались шкалы оценки тяжести состояния больных. С их помощью проводилась субъективная оценка систем жизнеобеспечения, качества и эффективности проводимой терапии, а также прогнозирование уровня летальности. В исследование были включены истории болезней 70 пациентов с флегмонами ЧЛО, осложнившихся сепсисом (56 мужчин и 14 женщин в возрасте от 21 до 74 лет), поступивших по неотложным показаниям в специализированное челюстно-лицевое отделение многопрофильного стационара с 1993 по 2014 г., составивших основную группу. В контрольную группу была включена медицинская документация 30 человек с флегмонами ЧЛО, осложненными сепсисом, которым проводились только традиционные методы обследования и лечения. Распределение больных по группам представлено в таблице 1.

 

Таблица 1

Распределение пациентов по полу и возрасту

Группа		Возраст, лет
		молодой 18-44 лет		средний 45-59 лет		пожилой и старческий 60 и более лет
		муж	жен	муж	жен	муж	жен
Контрольная		5	5	5	5	5	5
Основная	1-я подгруппа	2	5	4	3	1	2
	2-я подгруппа	5	2	3	4	3	2
	3-я подгруппа	3	2	1	3	-	-
	4-я подгруппа	3	3	4	3	-	1

 

В зависимости от проводимого лечения истории болезней больных основной группы были разделены на 4 подгруппы. Всем пациентам основной группы проводилась общепринятая комплексная терапия основного заболевания. Больным 1-й подгруппы (17 человек) дополнительно проводилось ежедневное одноразовое орошение послеоперационной раны свежеприготовленным раствором гипохлорита натрия. Больным 2-й подгруппы (19 человек) в комплекс лечения дополнительно включали внутривенное лазерное облучение крови. Больным 3-й подгруппы (9 человек) дополнительно два раза в день орошали послеоперационную рану свежеприготовленным раствором гипохлорита натрия. Больным 4-й подгруппы (14 человек) помимо двухразового орошения гипохлоритом натрия применялось ультрафиолетовое облучение крови (УФОК). У 4 больных 1-й подгруппы патологический процесс распространялся на два, а у 13 на три клетчаточных пространства. Вторую подгруппу составили 19 больных. У 2 больных 2-й подгруппы флегмоны распространялись на две, а у 17 на три анатомо-топографические области лица (рис.1)

 

Рис. 1. Внешний вид пациентов с тяжелой формой острой одонтогенной инфекции, осложненной сепсисом, при поступлении: а — 1-й подгруппы; б — 2-й подгруппы.

 

У 5 больных 3-й подгруппы острый гнойно-воспалительный процесс занимал три, у 4 больных - более трех клетчаточных пространств. У 6 больных 4-й подгруппы флегмоны занимали три, а у 8 больных - 4 и более анатомо-топографических областей лица. У всех больных в день поступления общее состояние оценивалось как тяжелое, у больных 3-й и 4-й подгрупп - как крайне тяжелое. После предварительной подготовки выполнялось хирургическое пособие в объеме вскрытия и дренирования околочелюстных флегмон. Операции проводили под эндотрахеальным наркозом. Одновременно с хирургическим лечением проводили комплексную интенсивную терапию, включающую антибактериальные, десенсибилизирующие, дезинтоксикационные, иммунокорригирующие и противовоспалительные препараты.

Клиническую оценку основной группы осуществляли по специальной схеме обследования и лечения пациентов с флегмонами ЧЛО, осложнившихся сепсисом. В 3-й и 4-й подгруппах были выделены пациенты с наиболее тяжелым течением флегмоны ЧЛО и тяжелой формой сепсиса (рис. 2).

 

Рис. 2. Внешний вид пациентов с тяжелой формой острой одонтогенной инфекции, осложненной тяжелым сепсисом, после оказания специализированной медицинской помощи: а — 3-й подгруппы; б — 4-й подгруппы.

 

В схему обследования были включены общепринятые клинико-лабораторные и инструментальные методы и интегральные шкалы оценки степени тяжести состояния - APACHE II и органных нарушений - SOFA.

Комплексная оценка по шкале APACHE II состояла из трех частей (по W. A. Knaus et. al. [14]).

Экстренная оценка физиологических функций осуществлялась с помощью 12 показателей, полученных в первые 24 ч нахождения больного в отделении интенсивной терапии. Наибольшие отклонения от нормы каждого показателя выражались в баллах для получения балльной оценки тяжести состояния пациента.

Значение возраста оценивалось по 6-балльной шкале.

Значение сопутствующих заболеваний оценивалось по 5 дополнительным критериям в зависимости от вовлечения основных систем организма.

Окончательный результат по шкале APACHE II определяли суммой баллов трех составных ее частей А+Б+В=от 0 до 71 в зависимости от тяжести состояния больных. По данным интерпретации шкалы APACHE II сумма баллов в 3-й и 4-й подгруппах была более 20, что соответствовало тяжелой форме сепсиса и прогнозу летальности до 30 % (по W. A. Knaus et. al. [14]).

Органные нарушения у пациентов основной группы выявлялись по шкале органных дисфункций - SOFA. Интерпретацию полученных данных проводили по соответствию количества баллов и прогнозу летальности (по J. L. Vincent et. а1. [17]). Оценку неврологического статуса пациентов основной группы проводили при помощи шкалы комы Glasgow [9].

Полученные данные по каждому пациенту заносились в базу данных программного пакета Microsoft Access. Статистическую обработку производили с применением программного пакета Statistica for Windows 7.0. Анализ результатов исследования производили согласно методическим рекомендациям по математико-статистической обработке данных медицинских исследований [11]. Вычисляли среднее арифметическое ($\overline{Х}$), среднюю ошибку среднего арифметического (S_{$\overline{х}$}). Значимость различий между группами определяли с помощью непараметрического U-критерия Манна - Уитни, Различия между сравниваемыми группами считались достоверными при p<0,05.

Результаты и их обсуждение. Показано, что в контрольной группе при исходных 15 баллах (шкала APACHE II) и 5,5 баллах (шкала SOFA) классическая комплексная терапия одонтогенной инфекции, осложненной сепсисом, позволяла достоверно снизить интегральную оценку к 3-м суткам до 12 и 1,9 баллов, а к 5-м суткам до 9 и 1,8 баллов соответственно. Нулевые значения показателей по данным шкалам определялись ближе к выписке пациентов.

В 1-й и 2-й подгруппах исходные данные соответствовал и контрольной группе. Применение в комплексной терапии орошения послеоперационной раны гипохлоритом натрия (1-я подгруппа) и сочетание этой методики с ВЛОК позволило в большинстве случаев уже к 5-м суткам привести используемые интегральные показатели к нулю (табл. 2). В 3-й и 4-й подгруппах исходные данные соответствовали тяжелому сепсису и составляли более 20 баллов (шкала APACHE II) и 5,75 баллов (шкала SOFA). Применение в комплексной терапии орошения послеоперационной раны гипохлорита натрия (3-я подгруппа) и сочетание этой методики с УФОК также позволило в большинстве случаев к 5-м суткам привести используемые интегральные показатели к нулю.

 

Таблица 2

Динамика показателей сепсиса в процессе лечения, X±S_{$\overline{х}$}

Сепсис	Исходные данные	3-и сутки	5-е сутки	При выписке
Контрольная группа
APACHE II	15,57±2,1	12,24±2,8	8,71±1,65^	0,10±0,06
SOFA	5,66±0,90***	1,9±0,68**^^	1,77±0,63***^^	0,10±0,02
Основная группа 1-я подгруппа (комплексная терапия + гипохлорит натрия)
APACHE II	14,36±1,9	9,66±3,0	3,65±0,70**^^^	0
SOFA	5,63±1,01***	1,1±0,71***^^^	0	0
2-я подгруппа (комплексная терапия + внутривенное лазерное облучение крови + гипохлорит натрия)
APACHE II	15,45±2,0	7,15±2,6^	0	0
SOFA	5,60±1,8***	1,04±0,19***^	0	0
3-я подгруппа: флегмона и сепсис тяжелая форма (комплексная терапия + гипохлорит натрия)
APACHE II	20,68±2,09	12,77±3,10^	4,65±0,53*^^^°	0
SOFA	5,77±1,01***	1,72±0,71**^^	0	0
4-я подгруппа: флегмона и сепсис тяжелая форма (комплексная терапия + ультрафиолетовое облучение крови + гипохлорит натрия)
APACHE II	21,01±2,7	9,66±1,87^^	0	0
SOFA	5,78±1,04***	1,01±0,24***^^^	0	0

Примечание: различия относительно данных контрольной группы: * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001; относительно исходных данных: - p<0,05; ^{^^} - p<0,01; ^{^^^} - p<0,001; относительно данных 3-х суток: - p<0,05.

 

Установлено, что более чем в половине случаев диагноз сепсис у больных с флегмонами ЧЛО выставлялся на основании традиционных критериев диагностики [4]. При этом отсутствовал ежедневный мониторинг оценки тяжести общего состояния и органных дисфункций. Кроме того, имеющиеся клинические и лабораторные данные тяжести и органных дисфункций у пациентов контрольной группы не получили в первичной медицинской документации правильной интерпретации. У них с момента госпитализации ни в одном случае не был своевременно диагностирован сепсис, что приводило к ошибкам при выборе адекватной комплексной терапии.

Использование системы оценки APACHE II и SOFA у 59 больных основной группы дало возможность диагностировать сепсис у пациентов с флегмонами ЧЛО на ранних этапах госпитализации в стационар.

За всеми больными основной группы проводились тщательные наблюдения в течение всего критического периода для проведения комплексного обследования, лечения и выполнения предоперационной подготовки перед планируемым хирургическим вмешательством.

Длительность предоперационной подготовки определялась индивидуально для каждого пациента. Всем больным была оказана специализированная хирургическая помощь в экстренном порядке.

Летальных исходов в основной группе не было, в то время как в контрольной группе несвоевременная диагностики сепсиса явилась основной причиной двух летальных исходов. Следовательно, набор критериев диагностики сепсиса, развившегося вследствие флегмоны ЧЛО, позволил прогнозировать развитие и течение исхода септических осложнений.

Заключение. Установлено, что применение в протоколах диагностики одонтогенных септических состояний шкалы APACHE II в большей степени дифференцированно подходило к диагностике тяжести заболевания, чем шкала SOFA. Использование шкалы APACHE II в специализированном челюстно-лицевом отделении многопрофильного стационара позволяет своевременно диагностировать сепсис, особенно его тяжелые формы, как осложнение острой одонтогенной инфекции. Этот факт позволяет не только оптимизировать тактику многокомпонентной интенсивной терапии и хирургического пособия, а также дает возможность в динамике оценить их эффективность на разных этапах лечения и существенно снизить вероятность летальных исходов. При тяжелых формах одонтогенного сепсиса включение в состав комплексной терапии двукратного орошения ран раствором гипрохлорита натрия и ультрафиолетового облучения крови уменьшает сумму баллов по интегральной шкале APACHE II до 0 уже к 5-м суткам.

About the authors

Kh. K. Karshiyev

Санкт-Петербургский медико-социальный институт

Email: MuzikinM@gmail.com
Russian Federation, Санкт-Петербург

T. G. Robustova

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Email: MuzikinM@gmail.com
Russian Federation, Москва

M. I. Muzykin

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: MuzikinM@gmail.com
Russian Federation, Санкт-Петербург

A. K. Iordanishvili

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова; Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Author for correspondence.
Email: MuzikinM@gmail.com
Russian Federation, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

References

Supplementary files