Lymphotropic therapy — the key to the blood-brain barrier functions restoring

Full Text

Средой, откуда клетка получает питание и в которую выделяет продукты жизнедеятельности, является межклеточная жидкость, циркулирующая в интерстиции. Состав и свойства тканевой жидкости в каждом органе специфичны, так как зависят от особенностей физико-химических процессов, происходящих в клетках. Появляющиеся в интерстиции физико-химические изменения незамедлительно изменяют функциональную активность клетки [21]. Поэтому интерстициальное пространство Ю.М. Левин [9] и Ю.И. Бородин [3] отождествляют с понятиями «внутренняя среда» или «эндоэкологическое пространство организма».

Механизмы, обеспечивающие защитные функции гематоэнцефалического барьера, обусловлены согласованной работой гематотканевого и лимфоликворного (гистолимфатического) барьеров. Утилизацию продуктов жизнедеятельности клеток обеспечивает гистолимфатический барьер. К продуктам жизнедеятельности клетки следует относить не только метаболиты, но и биологически активные вещества, ею секретируемые.

Лимфа, оттекающая от органа, так же, как и тканевая жидкость, имеет строго специфические антигенные свойства, но по мере перемещения по направлению к главным лимфатическим протокам лимфа проходит через биологические фильтры лимфатических узлов, в которых её органоспецифические качества нивелируются, и в венозную систему поступает лимфа, не имеющая органоспецифических различий. С этих позиций лимфатическую систему можно рассматривать как систему, обеспечивающую совместное существование клеток, органов и систем в организме [15]. Лимфатическая система всегда, а при патологии особенно, участвует в очищении и регуляции жидкостно-макромолекулярного равновесия интерстициального пространства [5].

Экспериментальным путем на подопытных животных доказано, что дренаж спинномозговой жидкости из подпаутинного пространства при неотложной патологии центральной нервной системы в венозную систему и лимфатическое русло сохраняется только в течение первых 6 ч от начала заболевания. В последующие 12-16 ч заболевания спинномозговая жидкость дренируется только в регионарные для центральной нервной системы лимфатические узлы шейной и паравертебральной областей, позже этого времени дренаж спинномозговой жидкости нарушается и в лимфатическое русло [2].

У людей инсульт протекает в более легкой форме и с минимальными проявлениями отека мозга, если лечение нарушения мозгового кровообращения начинается в первые 4 ч заболевания (терапевтическое окно) [16]. По-видимому, спустя 4 ч после начала заболевания дренаж спинномозговой жидкости у больных в венозную и лимфатическую системы нарушается.

В мозге, в отличие от других органов, лимфатические капилляры отсутствуют. Дренаж тканевой жидкости из вещества мозга обеспечивает развитая и высокоорганизованная сеть прелимфатических путей:

1-й путь - по периваскулярным пространствам сосудов, залегающих в веществе мозга, тканевая жидкость мозга поступает в подпаутинное пространство, из которого дренируется в венозные синусы и в лимфоузлы шейной и паравертебральной областей [6, 23-24].

2-й путь - по периаксиальным и периневральным пространствам, берущим свое начало непосредственно от нейрона, - в лимфатические узлы шейной и паравертебральной областей [22, 25].

3-й путь - по периваскулярным пространствам сосудов, сопровождающих черепно-мозговые и спинальные нервы, - в субарахноидальное пространство и лимфатические узлы шейной и паравертебральной областей [20].

Контакты мозговой ткани с лимфатическими капиллярами, расположенными в подоболочечном клетчаточном пространстве и зубчатой связке позвоночника через тканевые щели твердой мозговой оболочки обеспечивает спинномозговая жидкость, функционально исполняющая роль лимфоликворного (лимфотканевого) барьера, который, как и гематотканевой, является составляющей гематоэнцефалического барьера. В физиологических условиях гематотканевой (гематоэнцефалический) барьер должен быть закрыт и пропускает в мозг только молекулы воды, несущие для мозга глюкозу. Лимфотканевой - лимфоликворный барьер должен быть постоянно открыт, чтобы своевременно очищать интерстиций нейронов от продуктов метаболизма и токсических веществ, проникших в мозг из сосудистого русла, и поддерживать отток спинномозговой жидкости в венозную и лимфатическую системы. Отток должен предшествовать и соответствовать притоку [15].

При изучении механизмов работы лимфоликворного барьера в эксперименте и клинике установлено, что при острой цереброваскулярной патологии в мозге нарушена секреция тканевой жидкости и жидкости, секретируемой сосудистыми сплетениями. У новорожденных детей, погибших в течение первых суток после рождения от внутричерепных кровоизлияний, количество тканевой жидкости в мозге было на 8,7% меньше, чем у новорожденных детей, умерших в течение первых суток после рождения не от первичной патологии в центральной нервной системе. У детей и взрослых больных, умерших от внутричерепных кровоизлияний, в сосудистых сплетениях обнаружены выраженные деструктивные изменения и отложения солей кальция. У подопытных животных с экспериментальным геморрагическим инсультом нейроны были сморщены, а площадь перицеллюлярных пространств была меньше площади перицеллюлярных пространств у здоровых животных, площадь же внутримозговых сосудов увеличена, и в них наблюдался стаз крови [8].

Не менее важная для клиники закономерность установлена при проведении сравнительного анализа коэффициентов размеров мозга и его желудочковой системы у живых больных детей и взрослых, страдающих хронической патологией мозга [2].

Проведенная прижизненная верификация размеров мозга по данным магнитнорезонансной томографии (МРТ) у взрослых больных, перенесших нарушения мозгового кровообращения, показала, что площадь мозга у них по сравнению с размером у здоровых людей была меньше: при инфаркте мозга - на 8,1%, при геморрагическом инсульте - на 6,4%, при внутримозговой гематоме - на 6,6%.

Общая площадь желудочковой системы у здоровых людей составляла 4% от площади головного мозга. У больных с инфарктом мозга этот показатель был равен 8,4%, у больных с геморрагическим инсультом - 11,9%, а у больных с внутримозговой гематомой травматической этиологии - 7,8%.

Ультразвуковое исследование головного мозга, проведенное детям первого года, показало, что у здоровых детей мозг занимает 88,1% полости черепа. У детей, страдающих перинатальной энцефалопатией, мозг занимал 83,7% полости черепа. 3-й желудочек головного мозга у здоровых детей занимал 0,3% от площади головного мозга, у больных детей - 0,8%. Коэффициент отношения площади 4-го желудочка головного мозга к площади 3-го желудочка головного мозга у здоровых детей составлял 0,79, а у детей, больных перинатальной энцефалопатией, этот коэффициент был равен 0,56.

Таким образом, в эксперименте и клинике получены данные, дающие основание полагать, что: 1) при острой и хронической патологии центральной нервной системы недостаточная секреция спинномозговой жидкости является одной из основных причин нарушения ее оттока из полости черепа; 2) между количеством тканевой жидкости в головном мозге и объемом крови в нем существуют обратные соотношения; 3) уменьшение количества тканевой жидкости приводит к увеличению объема крови в нем и наоборот [2].

При нехватке тканевой жидкости нарушается её ток из интерстиция. Это приводит к тому, что функциональная активность лимфоликворного барьера снижается или прекращается вовсе. Гематотканевой барьер, через который мозг восполняет дефицит жидкости, открывается. В ткани мозга накапливаются белок и форменные элементы крови, билирубин, являющийся дериватом распада гемоглобина. Вязкость ликвора повышается, а текучесть его снижается. Появляется застой жидкости в перивакуслярных, периаксиальных, периневральных пространствах и в субарахноидальной щели, который при чтении томограмм ошибочно расценивают как признак отека мозга за счет увеличения секреции ликвора [15].

Билирубин в ткани мозга и ликворе регистрируется у больных с цереброваскулярной патологией, и сохраняется в ткани мозга до 10 месяцев от момента развития инсульта. Билирубин, накапливается в сером веществе мозга, в особенности в базальных узлах, нарушает синтез натрий-калиевой аденозинтрифосфатазы, усугубляет развитие ишемии, способствует появлению диапедезных кровоизлияний. При значительном его накоплении пораженные клетки и ганглии отмирают, и их место заменяет глиозный рубец. Токсическое влияние билирубина на сосуды, по-видимому, является одной из основных причин геморрагической трансформации инфаркта мозга и повторных нарушений мозгового кровообращения [1, 4]. В.Г. Ионова [7] эти нарушения мозгового кровообращения рассматривает как проявление хронического синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Эффективность терапевтических мероприятий при острой и хронической патологии мозга будет зависеть от того, как быстро врачу удастся восстановить гомеостаз в интерстиции и возобновить работу физиологических механизмов лимфоликворного и гематотканевого барьеров [12].

Проводимая больным лимфотропная терапия - непрямая стимуляция лимфодренажного механизма (непрямая лимфостимуляция) - должна состоять из двух этапов [2].

1-й этап направлен на восполнение дефицита тканевой воды за счет введения физиологического раствора. Оптимальная терапевтическая доза, необходимая для восстановления жидкости в организме - 15-20 мл на 1 кг веса больного. 60% от расчетной дозы физиологического раствора вводится внутривенно, в равных количествах, 2-3 раза в сутки. Частота введения раствора - 18-20 капель в 1 мин. 40% расчетной дозы жидкости, включая жидкую пищу, дается больному дробно per os в течение суток. Внутривенные вливания физиологического раствора сочетаются с введением контрикала, который хорошо зарекомендовал себя при лечении синдрома диссеменированного внутрисосудистого свертывания, панангина, гепарина по 5000 единиц 1 раз в сутки и препаратов, оказывающих положительное влияние на кровеносную систему, а также патогенетическую и симптоматическую терапию.

На 2-м этапе спустя 1 ч после внутривенных вливаний больным проводится непрямая стимуляция лимфатического дренажа. Непрямая лимфостимуляция выполняется путем введения в межостистые промежутки лекарственной смеси, состоящей из 10-20 мг лидазы, 10-25 мг гидрокортизона и 4-5 мл физиологического раствора. При наличии у больного корешковых болей физиологический раствор можно заменить 0,25-0,5%-ным раствором новокаина. Курс лечения 10-12 дней.

Влияние непрямой стимуляции лимфодренажного механизма центральной нервной системы на механизмы циркуляции спинномозговой жидкости и на течение гипертензионно-гидроцефального синдрома определяется по величине снижения давления ликвора при поясничном проколе. Для этого после выполнения поясничного прокола и измерения давления ликвора пункционная игла закрывается мандреном и остается в спинномозговом канале. Больному проводится непрямая лимфостимуляция, и через 5-7 мин давление ликвора определяется повторно. Величина, на которую снижается ликворное давление, зависит от исходной величины ликворного давления [2].

Я.М. Песин и др. [13], Ю.И. Бородин и др. [4] указывают на то, что при менингитах и менингоэнцефалитах, протекающих без блока ликворных путей, исходная величина давления ликвора в спинномозговом канале достигает 238,37 мм водного столба. Через 5-7 мин после лимфостимуляции давление жидкости в спинномозговом канале понижается на 21,28-22,14% от исходной величины.

При геморрагическом инсульте, продолжают авторы, исходная величина ликворного давления примерно такая же - 235,88 мм водного столба. Через 5-7 мин после лимфостимуляции давление жидкости в спинномозговом канале снижается на 20,4%. На вторые и третьи сутки до выполнения сеанса непрямой лимфостимуляции ликворное давление у больных измеряется повторно по ранее описанной методике. При этом на вторые сутки лечения давление ликвора становится ниже исходного показателя на 20,1%, на третьи сутки - на 39,7%. У больных с инфарктом головного мозга исходное ликворное давление, измеренное при поясничном проколе было значительно ниже и равнялось 184,43 мм водного столба. У этих больных величина ликворного давления через 5-7 мин после сеанса лимфостимуляции снизилась на 5,9%. На вторые и третьи сутки до выполнения больным сеанса лимфостимуляции величина ликворного давления оставалась ниже исходного показателя на 12,1%.

Клинические наблюдения за больными показали, что противоотечный эффект одного сеанса непрямой лимфостимуляции у этой категории больных сохраняется в течение 18-20 ч [15, 11].

С.А. Ким [8] исследовал особенности ликвороциркуляции у детей 1-го года жизни с перинатальной энцефалопатией на фоне проведения им общей дегидратационной и лимфотропной терапии. Автор разделил детей 1-го года жизни, страдающих перинатальной энцефалопатией, на две группы: 1 группа - группа сравнения, 2 группа - основная группа. У всех детей при ультразвуковом исследовании головного мозга была диагностирована внутренняя гидроцефалия. Детям из группы сравнения проводилось лечение диакарбом либо фурасемидом, актовегином, ноотропилом, витаминами группы «В», им также проводилась противосудорожная терапия.

У детей основной группы из схемы лечения исключались фурасемид и диакарб. Вместо дегидратационной терапии детям основной группы проводили непрямую лимфостимуляцию. Техника проведения непрямой лимфостимуляции детям - такая же, как и взрослым больным. Остальная медикаментозная терапия в обеих группах была одинакова, за исключением того, что актовегин детям основной группы растворяли в 15- 40 мл физиологического раствора.

На фоне общей дегидратационной терапии у детей группы сравнения размер головного мозга по сравнению с исходной величиной увеличивается на 7,3%, а коэффициент отношения площади головного мозга к внутренней площади черепа становится равен 0,91 против 0,84 до лечения. Но это увеличение сопровождалось увеличением площади 3-го желудочка головного мозга на 6,32%. Коэффициент отношения площади третьего желудочка головного мозга к площади головного мозга становится равен 0,79 против 0,8 до лечения (у здоровых детей - 0,3). Правый и левый боковые желудочки на фоне мочегонной терапии увеличиваются, соответственно на 3 и 1% по сравнению с показателями до лечения. Площадь 4-го желудочка головного мозга по окончании курса мочегонной терапии и в последующие 6 месяцев остается ниже показателя до лечения на 15,9%, (0,37±0,002 мм², против 0,44±0,008 мм²). Соответственно снижается и коэффициент отношения между площадями 4-го и 3-го желудочков головного мозга на 10,7% - с 0,56 на 0,5 (у здоровых детей - 0,79). Плохо визуализируется Сильвиев водопровод.

При проведении непрямой лимфостимуляции у больных перинатальной энцефалопатией детей, наблюдается отчетливое восстановление ликвороциркуляции в системе желудочков и спинномозгового канала. Уже через 15-20 мин после применения непрямой лимфостимуляции у всех детей четко визуализируется Сильвиев водопровод, и отмечается значительное уменьшение отека сосудистого сплетения. Наряду с этим, у 15,4% детей, имеющих в веществе головного мозга множественные мелкие кистозные образования или крупные кисты, через 15 мин после проведенной стимуляции оттока ликвора в лимфатическое русло отмечается увеличение размеров боковых желудочков. Контрольное ультразвуковое исследование головного мозга, проведенное через день после сеанса лимфостимуляции, показывает уменьшение размеров кист головного мозга и уменьшение боковых желудочков [8].

После трех курсов лечения с применением непрямой лимфостимуляции и стимуляции секреции ликвора ионами натрия, у детей с перинатальной энцефалопатией 1-го года жизни размер головного мозга увеличивается на 5,3%. Коэффициент отношения площади головного мозга к внутренней площади черепа становится равен 0,89, против 0,84 до лечения (у здоровых детей 0,89). Увеличение размера головного мозга сопровождается уменьшением размеров 3-го и боковых желудочков и увеличением размера 4-го желудочка головного мозга. Третий желудочек головного мозга уменьшается на 6,3%. Коэффициент отношения площади 3-го желудочка головного мозга к площади головного мозга становится равен 0,5 против 0,8 до лечения (у здоровых детей - 0,3). Боковые желудочки головного мозга сокращаются на 20 и 15% соответственно. Площадь 4-го желудочка головного мозга возрастает на 36,6% (от 0,44±0,008 мм² до лечения до 0,6±0,001 мм²после лечения), р<0,05. Коэффициент отношения площади 4-го желудочка к площади 3-го желудочка головного мозга возрастает на 44,6% - с 0,56 до 0,81 [8].

Саногенные возможности непрямой лимфостимуляции изучены нами [14] по изменениям концентрации билирубина в цереброспинальной жидкости у больных с нарушением мозгового кровообращения. Установлено, что у больных с геморрагическим инсультом на третьи сутки применения непрямой лимфостимуляции количество билирубина в ликворе по сравнению с показателем при поступлении снизилось на 21,2%.

При ишемическом инсульте непрямая лимфостимуляция на третьи сутки сокращает концентрацию билирубина в спинномозговой жидкости по сравнению с показателем при поступлении в 7,8 раза.

Дегидратационная терапия, применяемая больным с гидроцефальным синдромом, развившимся после перенесенного ишемического или геморрагического инсульта, на третьи сутки лечения приводит к увеличению билирубина в ликворе - при инфаркте в 4,32 раза, геморрагическом инсульте - на 65,3%, по сравнению с первоначальной величиной.

А.Ю. Тугунтаева [18], используя реакцию Данн-Томпсона для выявления в биологической ткани железосодержащих веществ, в глубоких шейных лимфатических узлах лабораторных животных с экспериментальным внутричерепным кровоизлиянием обнаружила билирубин. Таким образом, при помощи биологического маркера - билирубина - в очередной раз было подтверждено наличие связей подпаутинного пространства с лимфатической системой.

Методика непрямой лимфостимуляции лимфодренажного механизма нервной системы применялась нами [15] для реабилитации больных с цереброваскулярной патологией, при воспалительных заболеваниях центральной нервной системы, больным детским церебральным параличом, развившимся после перенесенной внутричерепной родовой травмы или после затянувшейся желтухи новорожденных, больным с черепно-мозговой травмой, при сирингомиелии, гидроцефалии. Методика хорошо зарекомендовала себя при лечении больных с неврологическими проявлениями остеохондроза и может применяться в предоперационный период больным с травмой позвоночника для ослабления клинических проявлений диашиза. При проведении непрямой лимфостимуляции следует придерживаться правила, что больным с локализацией процесса в головном мозге процедуры можно проводить ежедневно, а при поражении спинного мозга и при нейропатии - через 2 дня на третий. Стимуляцию секреции ликвора ионами натрия (физиологическим раствором) необходимо проводить ежедневно.

Лимфотропная терапия хорошо интегрируется в общую схему лечения больных, так как по механизмам действия может быть отнесена к патогенетической терапии - санирует околоклеточное пространство нейронов и глиальных клеток мозга. Лимфотропная терапия не исключает применение этиотропной, патогенетической, симптоматической терапии, механо- и физиотерапии, лечебной физкультуры [10, 15, 17].

Ретроспективный анализ наблюдения за 235 больными, которым в течение первых 5 лет после перенесенного инсульта курсами по 10 дней с интервалом 6-8 месяцев проводилась реабилитация с использованием лимфотропной терапии, показал, что 52 больных ведут активный образ жизни. У этих больных очаг поражения мозга после нарушения мозгового кровообращения был малых размеров. У 73 больных на фоне проводимой реабилитационной терапии наблюдалась значительная компенсация нарушенных функций. Эти больные владеют навыками самообслуживания, но находятся в частичной зависимости от окружающих. У 70 больных наблюдалась незначительная компенсация нарушенных функций. Самообслуживание таких больных выражается в самостоятельном приеме пищи, посещении туалета. Одевание и прогулки с посторонней помощью. На магниторезонансной томограмме головного мозга очаг поражения вещества мозга был очень больших размеров. Повторные нарушения мозгового кровообращения развились у 31 больного, из них умерло 26 человек. Всего за 5-летний период наблюдения умерло 17,02% больных, в возрасте от 47 до 72 лет [12, 13]. По данным отделения регистра мозгового инсульта г. Бишкек, летальность от острого нарушения мозгового кровообращения больных, лечившихся по общепризнанным методикам, составила: в 2004 г. - 33,5% из 1942 больных, в 2005 г. - 43,7% из 1630 больных, в 2006 г. - 39,8% из 1570 больных [19].

Эффективность лечения воспалительных заболеваний мозга представлена на примере лечения туберкулезного менингита (рис. 1), сирингомиелии (рис. 2, 3), перинатальной энцефалопатии и гидроцефалии (рис. 4), нейропатии лицевого нерва (рис. 5, 6) [12-15, 17].

 

Рис. 1. Особенности течения туберкулезного процесса в центральной нервной системе: а — больные группы сравнения; б — больные основной группы.

 

Рис. 2. МРТ головного мозга и шейно-грудного отделов спинного мозга. Больная К., 53 года. Диагноз — сирингомиелия, шейная форма. Просматривается сирингомиелитическая полость на уровне 1 и 2 сегментов спинного мозга. Исследование выполнено до проведения лимфотропной терапии.

 

Рис. 3. МРТ C1—Th4сегментов спинного мозга спустя 3,5 месяца от начала лечения той же больной. Проведено 2 курса непрямой лимфостимуляции. На уровне 1 и 2 сегментов спинного мозга сирингомиелитическая полость не просматривается.

 

Рис. 4. МРТ головного мозга ребенка С., возраст 1 год 3 месяца, девочка. Диагноз — перинатальная энцефалопатия, гидроцефалия: а — в течение 6 месяцев лечилась по стандартным схемам, включая мочегонную терапию; б — через 2 месяца после проведения 3 курсов непрямой стимуляции лимфодренажного механизма нервной системы.

 

Рис. 5. Больная Г., 1952 г. р.: а — до применения лимфотропной терапии. В 1986 г. проведена операция по удалению невриномы VIII пары слева. Послеоперационный период осложнился нейропатией лицевого нерва слева; б — лечение с использованием непрямой лимфостимуляции начато в 1996 г., проведено два 10-дневных курса лечения с 3-недельными перерывами между курсами.

 

Заключение. Установлено, что лимфатическая система - универсальный регулятор внутренней среды организма. В составе лимфы из интерстиция в кровь уходят естественные и патологические макромолекулы распавшихся тканей, токсинов, метаболитов и патогенных микроорганизмов, тем самым поддерживается гомеостаз в ткани и крови, так необходимый для нормальной жизнедеятельности организма. Лимфотропная терапия нормализует и сохраняет баланс между поступающей в интерстиций и оттекающей из него жидкостью. В центральной нервной системе это приводит к восстановлению физиологических взаимоотношений между гематотканевым и лимфоликворным барьерами - составляющими гематоэнцефалическго барьера.

About the authors

Ya. M. Pesin

Киргизско-Российский Славянский университет

Author for correspondence.
Email: pesin49@yandex.ru
Kyrgyzstan, Бишкек

Yu. I. Borodin

Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии

Email: pesin49@yandex.ru
Russian Federation, Новосибирск

References

Supplementary files