Evacuation of seriously burned patients of foreign armies in conditions of local wars and armed conflicts

Full Text

Одной из главных проблем вооруженных конфликтов является своевременное и адекватное оказание медицинской помощи раненым, в том числе обожженным, во время боевых действий. Основным принципом организации помощи тяжелообожженным является двухэтапное лечение. Важным этапом является эвакуация ожоговых больных в специализированные центры медицинской помощи, так как необходимо сократить промежуток времени между получением травмы и началом проведения высокотехнологичных лечебных мероприятий, что определит выживаемость тяжелообожженных [16]. Следует ожидать зависимость исходов термической травмы, требующей немедленных лечебных мероприятий, от качества и объема оказанной медицинской помощи на всех этапах эвакуации, а особенно правильно организованной, быстрой транспортировки в ожоговый стационар с оказанием помощи в процессе эвакуации.

В армиях иностранных государств, участвующих в локальных войнах и вооруженных конфликтах, оказание помощи тяжелообожженным осуществляется на нескольких этапах.

В истории вооруженных конфликтов термические поражения составляют примерно от 5 до 20% от всех военных потерь. B.S. Atiyeh et al. [19] указывают на то, что количество тяжелообожженных от всех боевых потерь в Корейской войне (19501953) составило 1%, во Вьетнаме (1957-1975) - 4,6%, в войне Судного дня в Израиле (1973) - 8,1% и в Фолклендской войне (1982) - 14%. У солдат, раненых в войне на Персидском заливе (1991), ожоги составили 6% от всех ранений. В конфликте на юго-западе Азии, известном как операция по освобождению Ирака и операция «Несокрушимая свобода», количество термических поражений составило 3,7%.

В немецком санитарном отчете о франко-прусской войне (1870-1871) упоминалось только о 29 случаях ожогов головы, в большинстве случаев вызванных взрывом пороха. Во время русско-японской войны (1904-1905) ожоги в действующей армии и тылу составляли 0,9% к числу всех повреждений, а по отношению же только к раненым за всю войну - 1,1% [4].

Во Вторую мировую войну на некоторых западных и африканских фронтах наблюдалось значительное число ожогов. Например, при боях у Эль-Аламайна в Африке пострадавшие от ожогов, поступившие в английские госпитали, составляли 25%. Во время налета на Перл-Харбор имелось много обширных ожогов преимущественно I и II степени, причем, как правило, в основном были поражены части тела, не защищенные одеждой [18].

В прошлом термическим травмам во время войны не придавалось особого значения. Атомный взрыв на Хиросиме в 1945 г. мгновенно принес 59500 жертв, пораженных пламенем. Такое большое количество ожогов подтвердило, что они являются главной проблемой при возникновении вооруженных конфликтов будущего с использованием ядерного оружия. Это привело к переориентации Хирургического исследовательского отдела армии Соединенных Штатов Америки (США) по проблеме оказания помощи обожженным [19, 27].

Эвакуация тяжелообожженных эволюционировала с каждым новым конфликтом. Например, во время конфликта во Вьетнаме раненые с термической травмой армии США были эвакуированы в больницы Японии, где они лечились различные периоды времени (от нескольких дней до нескольких недель), затем переправлялись в США. Вьетнамские солдаты проходили лечение в своих больницах, что часто заканчивалось неудовлетворительными результатами с высокой летальностью и инвалидизацией. Тем не менее, большинство пациентов были эвакуированы в госпиталь после длительного пребывания в театре военных действий (до 30 дней) [11, 13, 15].

Во время операций в Ираке раненые эвакуировались сразу в США для окончательного лечения (в среднем от 4 до 6 дней после травмы). В ходе войны в этой стране армия США обладала безусловным превосходством в воздухе, обеспечив себе тем самым возможность беспрепятственных полетов. Эти рейсы длились, как правило, 12-13 ч до окончательного прибытия в главный американский медицинский центр [12, 22].

Ожоговый центр Военного института хирургических исследований (USAISR) служит в качестве единственного специализированного центра для всех тяжелообожженных военнослужащих. USAISR уведомляется о жертвах по телефону прямо из театра военных действий и в зависимости от степени тяжести запускает полет [26].

Ожоговый центр Военного института хирургических исследований также функционирует как гражданский региональный ожоговый центр в южном Техасе. Пациенты поступают туда при чрезвычайных ситуациях либо по месту жительства по требованию пациента. Они транспортируются в USAISR, где получают специализированную медицинскую помощь [29].

Встречаются сообщения о том, что в боевых условиях травмы и ранения протекают тяжелее, чем в мирное время, а также о большем риске для жизни военных. Так, E.W. Steven [29] выдвигает гипотезу о том, что количество летальных исходов при ранениях будет больше у военных, чем у гражданских, прежде всего из-за расстояния и длительности эвакуации. Из материалов оценки качества медицинской помощи в Ираке установлено: характеристики обожженных отличаются между гражданскими и военными пациентами, а именно общая смертность военных пациентов (3,8%) почти в 2 раза ниже, чем у гражданских (7,1%). У последних летальные исходы наступали между 1 и 3 днями после прибытия в 35% случаев, между 4 и 14 днями в 26% случаев, а через 15 дней после прибытия в 38% случаев. У военнослужащих летальные исходы наступали между 1 и 3, 4 и 14 днями после приезда у 30% обожженных и через 15 дней после прибытия - у 40% пострадавших. При этом только одна смерть военного пациента произошла во время самой эвакуации из юго-западной Азии в USAISR. Таким образом, вследствие изменений в стратегиях и системах эвакуации обожженных с поля боя летальность значительно снижается.

Заслуги в эвакуации раненых, без сомнения, принадлежат Военно-воздушным силам. Задача транспортировки раненых в США возложена на Воздушно-транспортную бригаду медицинской поддержки [25].

Команда специальной помощи по уходу за ранеными состоит из врача, реанимационной медсестры, медсестры общего профиля, терапевта и офицера, который помогает с эвакуацией. Во всех случаях эвакуации по воздуху медицинский персонал должен докладывать в полете. Этот доклад должен начинаться в момент начала эвакуации пациента. В сообщении должна быть информация о характере ожога, а также обо всех видах лечения, полученных пациентом в процессе оказания первой медицинской помощи. Отчет должен быть завершен во время полета и передан врачу, который принимает ответственность за пациента по прибытии в центр вторичной медицинской помощи [17].

В армии США в военное время травмы, в том числе ожоги, оцениваются и лечатся на основе эвакуационной системы с начальным оказанием первой помощи на месте военными медиками (I уровень), которые начинают внутривенные инфузии, контролируют кровотечение и обездвиживают переломы. Раненые военнослужащие затем транспортируются далее к хирургическим бригадам (II уровень) в составе полевого госпиталя, которые включают в себя хирурга и анестезиолога, они обеспечивают начальную хирургическую помощь до эвакуации в госпиталь в зоне вооруженного конфликта (III уровень). В объектах III уровня находятся узкие хирургические специалисты для дальнейшей стабилизации состояния раненых и хирургической обработки их ран, устранения жизнеугрожающих состояний (кровотечение, гематома, ранения полых органов и т. д.). Оттуда раненых, которых отобрали к эвакуации в военные госпитали США, транзитом переправляют через Ландштуль (региональный медицинский центр в Германии) (IV уровень), а тяжелообожженных - в Ожоговый центр (V уровень) в Сан-Антонио штата Техас [21].

Несмотря на множество достоинств, данный вид эвакуации имеет несколько проблем, которые в меньшей степени встречаются при эвакуации наземным транспортом. Пять основных проблем, возникающих в воздухе: ускорение, вибрация, шум, высота и психологические факторы [28]. Ускорение наиболее заметно во время взлета и посадки. В эти моменты правильная иммобилизация пациента имеет первостепенное значение. Он должен быть надлежащим образом закреплен на носилках ремнями для того, чтобы свести к минимуму возможные травмы. Вибрация как осложняющий фактор эвакуации по воздуху особенно очевидна в вертолете. Вертолеты имеют явные преимущества над самолетами, так как они более маневренны и лучше приземляются в труднодоступных местах, а также не требуют аэропорта, но они имеют высокий коэффициент вибрации. Шум всегда присутствует во время воздушной эвакуации, и значительно выше он у вертолетов. Уровень шума не только утомителен для медицинского персонала, но и может осложнять обычные медицинские методы, такие как оценка артериального давления. Несомненно, он оказывает негативное воздействие на пациента. Высота над уровнем моря является не менее важной проблемой в эвакуации по воздуху. Одним из основных аспектов перед полетом является страх, который может привести к большой тревоге, способствовать агрессивному поведению и отсутствию сотрудничества с пациентом [24].

Таким образом, время доставки тяжелообожженного в специализированный ожоговый центр является решающим, так как при быстрой своевременной доставке с проведением в процессе эвакуации интенсивного лечения появляется шанс на благоприятный исход, вероятность которого наиболее возросла благодаря развитию аэромобильной эвакуации.

About the authors

A. L. Admakin

Author for correspondence.
Email: visyal.key@yandex.ru
Russian Federation, Санкт-Петербург

M. S. Simonova

Email: visyal.key@yandex.ru
Russian Federation, Санкт-Петербург

References

Supplementary files