The relationship of computer tomography results with the Glasgow coma scale in patients with acute traumatic brain injury

Full Text

Введение. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из важнейших медико-социальных проблем в любой стране мира, отличается высокой распространенностью и тяжелыми последствиями. По различным данным, частота ЧМТ составляет в среднем 2-4 на 1000 населения [1, 6, 13]. Ежегодно в мире ЧМТ становится причиной гибели 1,5 млн человек, а причиной инвалидизации - 2,4 млн человек [5]. По данным Д.М. Овсянникова и др. [3], W.I. Studel et al. [13], ЧМТ составляет 30-40% в общей структуре травматизма, причем частота ЧМТ при дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) достигает 35-68% всех травм. ЧМТ характеризуются высокой летальностью, а также сохранением выраженных неврологических или психических расстройств [1, 4, 13].

Ключевую роль в диагностике патологии головного мозга при ЧМТ играет лучевая диагностика. Методики лучевой диагностики обладают высокой информативностью и представляют 80-90% информации, нужной для правильного диагноза [2, 7].

В комплексе лучевых методик диагностики при ЧМТ определенное место занимает рентгеновское исследование, которое позволяет получить информацию о травматических изменениях в костях свода и основания черепа. Вместе с тем по рентгенологическим данным судить об изменениях, возникающих в головном мозге, не представляется возможным. Имеющиеся лучевые диагностические методики - рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография - способны определить локализацию патологических процессов. Компьютерная и магнитно-резонансная томография имеют важное значение в диагностике последствий ушибов головного мозга средней степени тяжести, сотрясений головного мозга, а вместе с учетом динамики клинических показателей, подтвержденных данными и других дополнительных исследований, - в прогнозировании возможностей реабилитации [8, 9, 12].

Компьютерная томография (КТ) идеально подходит для немедленной оценки пациентов после травмы. Это широкодоступная и быстрая методика, позволяющая осуществить тщательный мониторинг нестабильных пациентов, а также очень чувствительная при обнаружении острых гематом и депрессивных переломов, которые требуют экстренной хирургии [2, 7].

В настоящее время компьютерная томография (КТ) является основным методом оценки пациентов с острой ЧМТ. При этом важным фактором являются исходные показатели шкалы комы Глазго (ШКГ) [10, 11].

По данным ШКГ, ЧМТ классифицируются как легкие, умеренные или тяжелые. ШКГ была впервые описана Teasdale & Jennetin в 1974 г. и в настоящее время широко используется для оценки уровня сознания, так как содержит набор очень простых и удобных параметров для выполнения физического обследования [6, 13].

Вместе с тем отмечается, что у лиц с ЧМТ нередки и диагностические ошибки, которые в среднем могут составить 25- 30% [1], что еще раз подтверждает сложность своевременного диагностирования тяжести и характера повреждений ЧМТ. Разногласия в диагностике чаще встречаются при легкой ЧМТ, которая, по данным различных исследований, в структуре всех ЧМТ составляет 85-90% случаев [4].

Таким образом, анализ имеющихся и представленных в литературе данных показал, что частота ЧМТ растет и тенденция к ее снижению не отмечается. Возможно, это объясняется ростом урбанизации, ускоренным ритмом жизни, увеличением числа ДТП, возникшими локальными военными конфликтами, ухудшением криминогенной обстановки, и поэтому диагностика острой ЧМТ в приемном отделении не теряет своей актуальности.

Цель исследования. Оценить результаты КТ у пациентов с острой ЧМТ и взаимосвязь между ними и уровнем шкалы комы Глазго.

Материалы и методы. Исследование проводилось в Главном военном клиническом госпитале Вооруженных сил Азербайджана в период с 2014 по 2016 гг. Изучены результаты КТ 90 пострадавших с ЧМТ в возрасте от 20 до 50 лет (средний возраст составил 31,56±2,09 лет). Среди них мужчин было 80 (88,9%), женщин - 10 (11,1%).

Критериями включения в исследование явились пострадавшие всех возрастных групп с ЧМТ независимо от пола, которым была проведена КТ после клинической оценки хирургом; пациенты с оценкой по ШКГ менее 15 баллов. Критериями исключения явились пациенты с нестабильной гемодинамикой, с проникающими травмами, страдающие сахарным диабетом и артериальной гипертензией, получающие антикоагулянтную терапию, перенесшие в детстве ЧМТ и беременные.

При обследовании учитывались пол, возраст пострадавшего, механизм травмы, ее тяжесть. После первоначальной помощи тяжесть ЧМТ оценивалась с помощью шкалы комы Глазго (ШКГ) в баллах: нормальная - 15 баллов, легкая - 12-14 баллов, средняя - 8-11 баллов, тяжелая - <7 баллов. Основным показателем для оценки тяжести ЧМТ по ШКГ являлось угнетение уровня бодрствования.

КТ проводилась по стандартной методике в обычном режиме без контрастирования. КТ-исследования выполнены на спиральном компьютерном томографе «CGGT-0218» фирмы «Toshiba» (Япония). Исследования проводились при поступлении. На томограммах оценивали состояние костей черепа, мягких покровов головы, эпидуральных, субдуральных, субарахноидальных пространств и желудочковой системы. Полученные данные сопоставляли с результатами внешнего осмотра, традиционного рентгенологического исследования черепа и неврологического статуса. На томограммах оценены основные характеристики ЧМТ - целость костей черепа (наличие или отсутствие переломов), показатели плотности вещества головного мозга, состояние желудочковой системы головного мозга, наличие и характеристики внутричерепных кровоизлияний, локализация очага ушиба головного мозга относительно сагиттальной плоскости.

Исследование было выполнено в соответствии с принципами Хельсинской Декларации. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом участвующих учреждений.

Статистическая обработка данных выполнена по стандартным программам с помощью пакетов Statistica-6.0 Microsoft Office (Excel). Проводили проверку нормальности распределения, рассчитывали t-критерий Стьюдента.

Результаты и их обсуждение. Установлено, что у 54 (60%) пострадавших причиной ЧМТ послужило ДТП, у 29 (32,2%) - падение, у 6 (6,7%) - спортивная травма и у 1 (1,1%) - криминальная травма (рис. 1).

Рис. 1. Частота причин ЧМТ у пострадавших.

Многие исследователи [7, 9, 11, 12] также отмечают, что ДТП и падения являются основными механизмами получения ЧМТ.

При КТ у пострадавших были выявлены различные повреждения головного мозга (рис. 2)

Рис. 2. Распределение повреждений при КТ.

Из рисунка 2 видно, что наиболее распространенным поражением было сотрясение мозга (36,7%). Частота ушибов составила 33,3%. Достаточно высокий процент составили переломы - 28,9%. У 23 (25,6%) пострадавших одновременно отмечались различные сочетания видов ЧМТ: ушиб и сдавление гематомой (10), ушиб и субарахноидальное кровоизлияние (4), диффузное аксональное повреждение и ушиб (6), ушиб головного мозга со сдавлением гематомой и субарахноидальным кровоизлиянием (3).

Из пострадавших, получивших ЧМТ в результате ДТП, у 26 (48,1%) пациентов отмечались ушибы у 15 (27,8%) - сотрясение. Среди лиц, получивших ЧМТ в результате падения, у 16 (55,2%) отмечались переломы и у 11 (37,9%) - смешанные повреждения. Ушибы (контузии) и сотрясения легкой степени выявлялись соответственно у 13 и 26 пациентов, средней степени - у 15 и 6, тяжелой степени - у 2 и 1 пострадавшего. Линейные переломы диагностированы у 26 пациентов.

Показало, что у лиц с одиночным повреждением средний уровень баллов ШКГ был достоверно выше, чем у пациентов со смешанными повреждениями (рис. 3).

Рис. 3. Средний уровень баллов ШКГ при различных типах ЧМТ.

У пациентов со смешанными повреждениями в сравнении с одиночными повреждениями величина средних значений ШКГ была статически значимо (р<0,05) ниже на 24,1%. Средний показатель ШКГ у пациентов с одиночным поражением+переломами составил 7,35±1,46 балла, что по сравнению с одиночным и смешанным повреждением было ниже на 43 и 24,9% (р<0,05) соответственно. Минимально низкие средние баллы отмечались у пациентов со смешанными повреждениями в сочетании с переломами - 6,42±1,33, что в среднем было ниже показателя у пациентов с одиночным повреждением и переломами на 12,7%, а в сравнении с одиночным и смешанным поражением на 50,2 и 34,4% (р<0,05) соответственно.

Выявлено, что у 39 (43,3%) пациентов диагностирована легкая степень ЧМТ, т. е. баллы по ШКГ колебались в диапазоне от 12 до 14 (средний балл - 13,14±0,84). Средняя степень ЧМТ отмечалась у 40 (44,4%) больных, показатели по ШКГ у них варьировали от 8 до 11 баллов (средний балл - 9,2±1,28), а тяжелая степень ЧМТ отмечалась у 11 (12,2%) пациентов, у которых показатели по ШКГ колебались в интервале от 7 до 5 баллов (средний балл - 6,36±1,27).

Наиболее частыми результатами КТ были сотрясения (33 пациента) и ушибы (30 пациентов). У 26 пострадавших произошли линейные переломы.

Результаты КТ и их взаимосвязь с оценками ШКГ особенно важны при лечении. P. Jagdish [9], H. Nayebaghayee, T. Afsharian [10], S.K. Sah et al. [11] указывают на то, что пострадавшие с ЧМТ и низкими показателями ШКГ подвержены более разрушительным последствиям и проявляют тенденцию к гемодинамической нестабильности. Нами также было выявлено, что низкие оценки ШКГ сочетались с тяжелым характером ЧМТ. При этом пациенты, имеющие смешанные повреждения и переломы, имели низкий балл по ШКГ по сравнению с одним поражением и переломом, т. е. тяжелые ЧМТ снижают показатели ШКГ.

В целом, полученные нами результаты согласуются с данными литературы относительно того, что первоначальная оценка пациента с ЧМТ должна включать данные об аварии, ШКГ и КТ. Это необходимо для определения причины травмы, интенсивности воздействия, наличия неврологических симптомов, рвоты и судорог и, в частности, для документирования любых потерь сознания, а также времени, прошедшего между аварией и обследованием [9, 12].

Заключение. Установлено, что смешанные поражения по сравнению с одиночными имеют более низкие значения по ШКГ. При этом самые низкие значения по ШКГ имеют смешанные поражения в сочетании с переломами. Подтверждено положение о том, что КТ является одной из доступных диагностических методик для определения точной локализации места повреждения при острой ЧМТ. Ранняя и своевременная диагностика с помощью КТ имеет существенное значение для дальнейшей тактики лечения и прогнозирования конечного результата.

About the authors

G. Sh. Gasimzade

Author for correspondence.
Email: nauchnayastatya@yandex.ru
Azerbaijan, Баку

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Fig. 1

Download (21KB)

Indexing metadata

3. Fig. 2

Download (17KB)

Indexing metadata

4. Fig. 3

Download (10KB)

Indexing metadata