Инфекционно-воспалительные осложнения после эндоскопических герниопластик у больных послеоперационными вентральными грыжами: особенности диагностики и тактики лечения

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Лечение больных послеоперационными вентральными грыжами является одной из актуальных и сложных проблем в общехирургической практике. Частота развития послеоперационных вентральных грыж после традиционных плановых оперативных вмешательств колеблется в пределах 20–25% [1, 2]. Среди пациентов, страдающих вентральными грыжами, у каждого пятого выпячивание передней брюшной стенки сформировалось после какого-либо оперативного вмешательства. В 10–15% случаев у пациентов, перенесших колостомию, формируются послеоперационные и параколостомические грыжи [2, 3]. После экстренных лапаротомий, особенно в условиях распространенного перитонита, частота послеоперационных вентральных грыж возрастает до 45–50% [1, 3].

После широкого внедрения эндовидеохирургических методик оперирования частота послеоперационных грыж значительно снизилась, а последующее внедрение малоинвазивных способов их устранения должно было закрепить данное положение. Так, в 90-х гг. XX в. появляется лапароскопическая методика герниопластики: интраперитонеальная установка сетчатого протеза (intraperitoneal onlay mesh — IPOM), а во второй декаде XXI в. — полностью предбрюшинные методики эндоскопическая малоинвазивная ретромускулярная герниопластика (endoscopy mini less open sublay — EMILOS) и расширенная тотальная экстраперитонеальная пластика (enhanced view total extraperitoneal plasty — e-TEP) [3–6]. Однако отдаленные результаты данных вмешательств в настоящее время мало изучены, а слабое знание топографо-анатомических особенностей передней брюшной стенки, несовершенство хирургической техники при выполнении герниопластик и необоснованный выбор вида протезирующего материала постоянно поддерживают долю инфекционно-воспалительных осложнений, и, следовательно, рецидивов грыжеобразования на достаточно высоком уровне. При этом поздняя диагностика данных осложнений и малоэффективная терапия значимо ухудшают результаты лечения больных послеоперационными грыжами передней брюшной стенки [4, 7, 8].

Цель исследования — разработать алгоритм диагностики и лечения инфекционно-воспалительных осложнений после эндовидеохирургических герниопластик у больных послеоперационными вентральными грыжами с использованием традиционных и малоинвазивных способов терапии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование основано на результатах лечения 177 пациентов, прооперированных эндовидеохирургическим способом по поводу послеоперационных вентральных грыж в клинике факультетской хирургии имени С.П. Федорова Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и Ленинградской областной клинической больнице в период с 2014 по 2020 г.

С целью стратификации больных послеоперационными вентральными грыжами нами использована классификация Европейского общества герниологов (European Hernia Society — EHS) 2009 г. и рекомендуемая в национальных отечественных клинических рекомендациях 2017 г. (табл. 1, рис. 1).

 

Таблица 1. Классификация послеоперационных вентральных грыж Европейского герниологического общества / Table 1.Classification of postoperative ventral hernias of the European Society of Cardiology

Срединная		Субксифоидальная М1 Эпигастральная М2 Пупочная М3 Инфраумбиликальная М4 Надлобковая М5
Латеральная		Подреберная L1 Боковая L2 Подвздошная L3 Поясничная L4
Рецидивная послеоперационная грыжа?			Да	Нет
Ширина, см	W1 < 4 см		W2 ≥ 4–10 cм	W3 ≥ 10 см

 

Рис. 1. Схема локализации срединных и латеральных грыж передней брюшной стенки / Fig. 1. Localization scheme of median and lateral hernias of the anterior abdominal wall

 

Все 177 пациентов (84 (47,5%) мужчины и 93 (52,5%) женщины) были разделены на две основные группы в зависимости от характера перенесенной малоинвазивной герниопластики (табл. 2). Первую основную группу больных, которым выполнена лапароскопическая герниопластика по методике IPOM, составил 151 человек. Во вторую основную группу вошли 26 пациентов, прооперированных с использованием предбрюшинной методики e-TEP. Контрольную группу составили 200 больных послеоперационными вентральными грыжами, которым выполнена традиционная (открытая) герниопластика: с использованием методики надмускулярной (onlay) — 73 пациента, межмускулярной (inlay) — 12, ретромускулярной (sublay) — 115. По полу, возрасту и степени операционно-анестезиологического риска основные и контрольная группы были сопоставимы.

 

Таблица 2. Локализация и размеры грыжевых ворот (в соответствии с классификацией EHS) / Table 2. Localization and dimensions of hernial gates (according to the EHS classification)

Группа	Локализация послеоперационного грыжевого дефекта		Количество больных
1-я	Малые срединные грыжи	M1-2W1	33
		M3W1	57
		M4-5W1	14
	Средние срединные грыжи	M1-2W2	4
		M3W2	11
		M4-5W2	6
	Большие срединные грыжи	M1-3W3	2
		M2-4W3	4
		M3-5W3	3
	Боковые средние грыжи	L1W2	4
		L2W2	8
		L3W2	5
2-я	Малые срединные грыжи	M1-2W1	3
		M3W1	9
		M4-5W1	2
	Средние срединные грыжи	M1-2W2	2
		M2-3W2	3
		M4-5W2	2
	Большие срединные грыжи	M1-3W3	2
		M2-4W3	3
3-я	Малые срединные грыжи	M1-2W1	25
		M3-5W1	32
		M4-5W1	21
	Средние срединные грыжи	M1-2W2	17
		M2-3W2	27
		M3W2	11
		M4-5W2	12
	Большие срединные грыжи	M1-3W3	15
		M2-4W3	12
		M3-5W3	18
	Средние боковые грыжи	L1W2	2
		L2W2	1
		L3W2	4
		L4W2	3

 

Все e-TEP герниопластики выполнены в плановом порядке. Из 151 лапароскопической операции IPOM 11 (7,3%) герниопластик выполнены в неотложном порядке по поводу ущемленной срединной послеоперационной вентральной грыжи без некроза содержимого грыжевого мешка. В большинстве наблюдений обеих основных групп характер и локализация грыж были диагностированы на дооперационном этапе, и показания к малоинвазивному вмешательству сформулированы и обоснованы с учетом всех результатов обследования и степени операционно-анестезиологического риска по классификации Американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiologists — ASA). В 4 из 11 клинических наблюдений у больных с сопутствующей III стадией ожирения на фоне метаболического синдрома при выполнении диагностической лапароскопии во время неотложного вмешательства интраоперационно были дополнительно диагностированы малые (n = 3) и средняя (n = 1) бессимптомные вентральные грыжи, которые были устранены симультанно по методике лапароскопической IPOM. Предоперационное обследование перед плановой малоинвазивной герниопластикой включало традиционные лабораторные и инструментальные исследования. Исключением были пациенты, страдающие ожирением II–III стадии, а также больные с большой послеоперационной грыжей. У данной группы больных в 100% случаев выполнялась мультиспиральная компьютерная томография с целью исключения бессимптомных грыж, верификация которых значимо ограничивалась в условиях выраженной подкожной жировой клетчатки и объективными трудностями визуализации при выполнении ультразвукового исследования. Кроме того, оценивались архитектоника грыжевых ворот, окружающих сосудов, тканей и содержимое грыжевого мешка [9–13]. Выполнялось компьютерное моделирование вариантов герниопластики, что было особенно актуально у больных с редукцией объема брюшной полости (loss of domain — «потерянный объем») на фоне длительно существующей большой или гигантской грыжи при планировании сепарационного варианта герниопластики [5, 8, 14].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Несмотря на проведенную периоперационную антибиотикопрофилактику (ПАП) по принятой в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова протокольной схеме (цефалоспорин 1 поколения в дозе 1 г однократно парентерально за полчаса до операции с последующим повторным введением в случае продолжительности операции более 3 ч), течение раннего послеоперационного периода на 3–5 сутки у 8 (4,5%) больных после эндовидеохирургических герниопластик осложнилось нагноением в зоне вмешательства. После открытых операций инфекционно-воспалительные осложнения развились у 17 (8,5%) больных (табл. 3).

 

Таблица 3. Инфекционно-воспалительные осложнения после протезирующих герниопластик у больных послеоперационными вентральными грыжами / Table 3. Infectious and inflammatory complications after prosthetic hernioplasty in patients with postoperative ventral hernias

Группа	Вид оперативного вмешательства	Характер осложнения	Количество больных
1-я	Устранение средней (M3W2) послеоперационной вентральной грыжи	Нагноение в области троакарных ран	1
	Устранение средней боковой (L2W2) послеоперационной вентральной грыжи	Нагноение в области троакарных ран	1
	Устранение большой (M2-4W3) послеоперационной вентральной грыжи	Нагноение в области троакарных ран	1
		Локальное нагноение в области сетчатого протеза	2
2-я	Устранение средней (M2-3W2) послеоперационной вентральной грыжи	Нагноение в области троакарных ран	1
	Устранение средней (M4-5W2) послеоперационной вентральной грыжи	Локальное нагноение в области сетчатого протеза	1
	Устранение большой (M2-4W3) послеоперационной вентральной грыжи	Тотальное нагноение в области сетчатого протеза	1
3-я	Устранение большой (M1-3W3) послеоперационной вентральной грыжи	Нагноение в верхней трети послеоперационной раны	5
		Тотальное нагноение в области сетчатого протеза	2
	Устранение большой (M2-4W3) послеоперационной вентральной грыжи	Нагноение в средней трети послеоперационной раны	3
	Устранение большой (M3-5W3) послеоперационной вентральной грыжи	Тотальное нагноение в области сетчатого протеза	7

 

Установлено, что как в основных, так и в контрольной группах все нагноения в зоне оперативных вмешательств диагностированы у пациентов, страдающих метаболическим синдромом (ожирение II–III стадии и сахарный диабет 2-го типа). После лапароскопической IPOM герниопластики средних (n = 2) и большой (n = 1) послеоперационных вентральных грыж, а также в одном клиническом наблюдении после e-TEP герниопластики M2-3W2 послеоперационной грыжи диагностированы локальные нагноения в области троакарных ран (n = 4). В трех случаях после эндоскопических герниопластик абсцесс сформировался в области верхней трети сетчатого протеза. У одного больного после e-TEP герниопластики в комбинации с сепарацией поперечной мышцы живота (transversus abdominis muscule release — TAR) большой (M2-4W3) послеоперационной вентральной грыжи развилось тотальное нагноение в области сетчатого имплантата вследствие интраоперационного десерозирования тонкой кишки с последующим формированием свища. После традиционных вмешательств у больных большими послеоперационными вентральными грыжами инфекционно-воспалительные осложнения развились в 17 случаях, из них после методики onlay у 8, inlay — 6 и sublay — 3 больных. В 9 (52,9%) случаях из 17 клинических наблюдений после открытой герниопластики нагноение носило тотальный характер, в отличие от эндоскопических герниопластик, где преобладали отграниченные воспалительные очаги у 7 (87,5%) из 8 пациентов.

Алгоритм диагностики инфекционно-воспалительных осложнений включал местные объективные признаки (отек, гипертермия, гиперемия, болевой синдром, нарушение функции), стандартные лабораторные изменения. К факторам, свидетельствующим о возможном формирующемся гнойном очаге, относили постепенно нарастающий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы, увеличение скорости оседания эритроцитов, постепенно увеличивающийся уровень тромбоцитов со снижающимся в динамике уровнем гемоглобина на фоне интоксикации. К специфическому показателю инфекционно-воспалительного процесса в ране относили прогрессивно нарастающий уровень С-реактивного белка. Инструментальная диагностика включала ежедневное выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) как свободной брюшной полости, так и передней брюшной стенки в зоне операции. УЗИ являлось скрининговым для выявления местных раневых инфекционных осложнений с оценкой их распространенности и было эффективно в большинстве случаев. Однако у лиц, страдающих ожирением, зачастую имеются технические трудности визуализации очага инфекции, в связи с чем возможна запоздалая диагностика осложнений, что в свою очередь сказывается на эффективности последующего лечения. У данной категории пациентов УЗИ необходимо сочетать с более чувствительными и высокотехнологичными инструментальными методиками, такими как компьютерная (КТ) или магнитно- резонансная томография (МРТ) [5, 8]. В нашем исследовании больным, страдающим морбидным ожирением или тотальным нагноением, в зоне вмешательства выполнялись ежедневные УЗИ, которые дополнялись еженедельной КТ/МРТ по показаниям. Интервальный характер диагностики позволил в динамике, наряду с другими объективными критериями, контролировать эффективность проводимой терапии у данной категории больных. Особенностью послеоперационного ведения больных с инфекционно-воспалительными осложнениями после эндовидеохирургических вмешательств была невозможность полноценной ревизии раны со снятием швов, что было достаточно эффективно в контрольной группе больных после открытых вмешательств. Лечение гнойных очагов после операции IPOM или e-TEP разделяли на 3 варианта: локальная лапаротомия над зоной абсцесса с традиционным (открытым) ведением гнойной раны; малоинвазивное дренирование под УЗ-навигацией или лапаротомия с установкой вакуумной системы (vacuum — Vac) и лечением раны по основным принципам методики «терапии ран отрицательным давлением» (Negative pressure wound treatment — NPWT). Все случаи локального нагноения в зоне троакарных ран лечили из местного доступа. При наличии отграниченного гнойного очага в зоне сетчатого имплантата осуществлялось его дренирование под УЗ-навигацией с использованием специализированных дренажей Pigtail («свиной хвостик»). Во всех случаях локального инфицирования полипропиленовый имплантат был сохранен, что соответствует стандартам лечения гнойных осложнений после протезирующих пластик послеоперационных грыж [1]. При тотальном нагноении раны, по данным УЗИ или КТ/МРТ, использованы два варианта лечения: традиционная широкая лапаротомия в пределах передней брюшной стенки с последующим открытым ведением раны или установка VAC-системы по принципам NPWT. Диагностика кишечных свищей после герниопластики требовала формирования лапаростомы и использования методики «Открытого живота» (open abdomen) с интервальной сменой VAC-системы. В этом случае полипропиленовый имплантат был удален, а закрытие раны после ее санации осуществлялось путем поэтапного наложения фасциально-мышечных швов.

Анализ микробного пейзажа в раневом отделяемом осуществлялся путем регулярной бактериоскопии (ежедневно) и выполнением бактериологических посевов (один раз в трое суток) с оценкой чувствительности раневой микрофлоры к проводимой антибиотикотерапии, что соответствует мировым стандартам лечения гнойных ран и протоколам Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. В 75% случаев микробный пейзаж характеризовался наличием микроорганизмов Klebsiella pneumoniae и Staphylococcus aureus, а комбинация фармакологических препаратов определялась исходя из результатов оптимальной чувствительности раневой микрофлоры по результатам бактериологических посевов, а также индивидуальной переносимости пациентом проводимого лечения (табл. 4).

 

Таблица 4. Микрофлора гнойных ран и ее чувствительность к антибактериальным препаратам / Table 4. Characteristics of microflora in purulent wounds and their sensitivity to antibacterial drugs

Возбудитель	Антибактериальная терапия с учетом чувствительности (по результатам бактериальных посевов)
Klebsiella pneumoniae	Цефепим, гентамицин, имипенем
Klebsiella mobiles	Инванз, имипенем
Staphylococcus aureus	Цефтриаксон, цефепим, инванз, имипенем
Pseudomonas aeruginosa	Гентамицин, инванз, имипенем, цефепим, гентамицин
Pseudomonas fluorescens	Цефепим, гентамицин, имипенем
Enterobacter cancerogenes	Инванз, имипенем

 

Установлено, что открытое ведение значительно ускоряло процесс очищения раны (3,5 ± 1,3 дня, p < 0,05), активный рост грануляций появлялся на 4-й день после вскрытия абсцесса. Выраженность болевого синдрома составила 4–5 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Дренирование отграниченных гнойных затеков небольшой площадью (S ≤ 10 см²) под УЗ-навигацией сопровождалось сохранением микробного пейзажа в ране в течение 7–10 дней. При более обширном абсцессе (S > 10 см²) лечение раны с помощью малоинвазивного дренирования приводило к более длительному сохранению микрофлоры (12–15 дней), что заставляло увеличивать кратность промываний, а также комбинировать фракционный и проточный режимы. Кроме того, визуализировать характер грануляционной ткани в ране не представлялось возможным, а эффективность ее заживления оценивали по уменьшению объема полости при выполнении интервальных фистулографий. При этом методика сопровождалась минимальным болевым синдромом по сравнению с другими способами лечения — 1–2 балла по ВАШ.

Использование NPWT приводило к очищению раны на 4,1 ± 2,5 день (p < 0,05) и было сопоставимым с традиционным методом лечения, однако в ране отмечался более активный рост грануляционной ткани, что способствовало ее ускоренному заживлению, в том числе у пациента в условиях функционирующего интестинального свища. Больные занимали промежуточное положение при оценке болевого синдрома (3–4 балла по ВАШ). Однако высокая стоимость расходного материала для NPWT значительно удорожала лечение больного (на 52 000 ± 3500 рублей в условиях «открытого живота», без учета стоимости VAC-аппарата, при p < 0,05), в связи с чем данная методика применялась в наиболее сложных ситуациях.

ВЫВОДЫ

1. Традиционное ведение гнойной раны, а также методика NPWT эффективны при тотальном инфекционно-воспалительном процессе, особенно после протезирующих герниопластик больших W3-послеоперационных грыж.
2. Дренирование абсцессов под УЗ-навигацией возможно при небольших (S ≤ 10см²) отграниченных гнойных процессах в области полипропиленового имплантата с сохранением последнего.
3. Лечение ран отрицательным давлением позволяет ускорить репаративные процессы и сопровождается незначительным болевым синдромом. Однако методика NPWT требует существенных дополнительных затрат, в связи с чем может быть использована в наиболее трудных случаях и в обязательном порядке должна быть в арсенале альтернативного лечения у хирурга-герниолога профильного стационара.

Об авторах

Валерий Владимирович Семенов

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ

Автор, ответственный за переписку.
Email: semvel-85@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1025-332X
SPIN-код: 1481-2592

 кандидат медицинских наук

Россия, Санкт-Петербург

Софья Андреевна Прудьева

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ

Email: sofia.prudieva@yandex.ru
SPIN-код: 4453-2100

врач-хирург

Россия, Санкт-Петербург

Александр Анатольевич Курыгин

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ

Email: kurygin60@gmail.com

доктор медицинских наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы