电邮这篇文章 Features of treatment of ureteral injuries
- 作者: Shanava G.S.1,2, Mosoyan M.S.2,3, Protoshchak V.V.4, Soroka I.V.1, Nalivaiko A.D.4, Putrenok D.G.1, Orlov D.N.4
-
隶属关系:
- Saint Petersburg I.I. Dzanelidze Research Institute of Emergency Medicine
- Almazov National Medical Research Centre
- Academician I.P. Pavlov First Saint Petersburg State Medical University
- Military medical academy of S.M. Kirov
- 期: 卷 24, 编号 1 (2022)
- 页面: 35-42
- 栏目: Original Study Article
- ##submission.dateSubmitted##: 29.01.2022
- ##submission.dateAccepted##: 16.02.2022
- ##submission.datePublished##: 20.04.2022
- URL: https://journals.eco-vector.com/1682-7392/article/view/99804
- DOI: https://doi.org/10.17816/brmma99804
- ID: 99804
如何引用文章
全文:
详细
Choosing the optimal techniques for the treatment of ureteral injuries is necessary. Damage to the ureter accounts for < 3% of cases of injuries of the genitourinary system. More than 70% of iatrogenic ureteric injuries are not detected during surgery. Approximately 75%–80% of ureterotraumas are due to iatrogenic causes, of which 65%–82% are due to gynecological surgeries. Mechanical injuries of the ureter are much less common than iatrogenic ones. Gunshot and stab wounds of the ureter prevail among mechanical injuries. Thirty-one patients who were treated at the I.I. Janelidze Research Institute of Emergency Medicine with various ureteral injuries from 2003 to 2019 were examined. Patients were divided into three groups according to the time of detection of ureteral injury. Group 1 included patients with ureteral injuries identified during surgery, group 2 included those with ureteral injuries diagnosed within 72 h, and group 3 consisted of patients with ureteral injures detected > 72 h later. The choice of treatment techniques for ureterotrauma relied on the general condition of the patient, severity and level of damage to the ureter, timing of its diagnosis, and nature of the complications. On intraoperative detection of ureterotrauma in patients with a stable condition, reconstructive surgery of the ureter should be performed immediately to ensure the passage of urine from the upper urinary tract. If ureterotrauma is diagnosed before 72 h and there are no inflammatory complications, reconstructive ureteral surgery is also appropriate. If an infectious and inflammatory process develops, a staged operation is necessary to drain the upper urinary tract and relieve the developed posttraumatic complications. When ureterotrauma is diagnosed > 72 h later, a staged operation is performed to eliminate complications and drainage of the upper urinary tract. Reconstructive surgery is performed not earlier than after 2 months.
全文:
ВВЕДЕНИЕ
Повреждения мочеточника составляют менее 3% случаев в структуре травм мочеполовой системы. Около 75–80% уретеротравм обусловлены ятрогенными причинами, среди которых 65–82% приходятся на гинекологические операции [1–6]. На абдоминальную хирургию доводится 15–26% ятрогенных повреждений мочеточника. При проведении эндоскопических урологических вмешательств мочеточник повреждается в 0,2–4,1% случаев, что в общей структуре уретеротравм составляет 11–30%. В ходе робот-ассистированной простатэктомии травма мочеточника наблюдается в 0,05–0% случаев [7]. Механические повреждения мочеточника в результате травматизма встречаются значительно реже, чем ятрогенные. Среди механических травм преобладают огнестрельные и колото-резаные ранения мочеточника [1, 8–11].
По виду повреждений различают перевязку, пересечение, клипирование и термическую травму мочеточника [12]. Перевязка и пересечение могут быть полными или частичными. При проведении трансуретеральных эндоскопических вмешательств мочеточник повреждается со стороны слизистой [1, 4].
Более 65–70% интраоперационных повреждений мочеточника не выявляются во время операции [1, 3]. Развившиеся в послеоперационном периоде посттравматические осложнения уретеротравмы требуют проведения дополнительных диагностических исследований [1, 3, 5, 8, 12]. Позднее выявление повреждения мочеточника заканчивается повторными хирургическими вмешательствами [2, 3, 13, 14].
Данная тема не теряет своей актуальности в практической деятельности многопрофильных стационаров.
Цель исследования — определение оптимальной тактики лечения уретеротравм.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
За период с 2003 по 2019 г. в научно-исследовательском институте скорой помощи им. И.И. Джанелидзе с травмами мочеточника проходил лечение 31 пациент. Среди них у 27 (87,1%) пациентов отмечались интраоперационные повреждения мочеточника, которые произошли в ходе выполнения сложных хирургических, гинекологических и урологических вмешательств. У 4 (12,9%) пострадавших имелись открытые сочетанные повреждения, обусловленные в 3 случаях ножевыми и в 1 — огнестрельным ранениями мочеточника.
Интраоперационные травмы мочеточников у 7 (22,6%) пациенток произошли во время проведения гинекологических операций. У 4 (12,9%) родильниц мочеточники были повреждены при оперативном родоразрешении, у 11 (35,5%) пациентов в ходе выполнения хирургических операций на органах брюшной полости. У 5 (16,1%) пациентов травмы мочеточника были обусловлены уретероскопическими оперативными вмешательствами.
Родильницы, перенесшие кесарево сечение с интраоперационными уретеротравмами, были доставлены в Научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе из родильных домов. По виду повреждений у двоих родильниц после кесарева сечения были полностью перевязаны оба мочеточника. Еще у одной родильницы, перенесшей оперативное родоразрешение, отмечались перевязки левого мочеточника в 10 местах и полное его пересечение выше наложения лигатур. Одна женщина была госпитализирована спустя 3 нед после перенесенной в онкологическом стационаре лапароскопической левосторонней гемиколэктомии, в ходе которой мочеточник был клипирован эндоскопическими клипсами в нескольких местах. Виды различных повреждений мочеточников представлены в таблице 1.
Таблица 1. Интраоперационные и механические травмы мочеточника
Table 1. Intraoperative and mechanical injuries of the ureter
Вид повреждений мочеточника | Количество повреждений мочеточника | Количество пациентов | ||
абс. | % | абс. | % | |
Перевязка полная | 17 | 54,8 | 6 | 19,4 |
Перевязка неполная | 2 | 6,4 | 2 | 6,4 |
Пересечение полное | 11 | 35,5 | 10 | 32,3 |
Пересечение неполное | 2 | 6,4 | 2 | 6,4 |
Наложение клипсы | 3 | 9,7 | 2 | 6,4 |
Термическая травма | 4 | 12,9 | 4 | 12,9 |
Неполный разрыв со стороны слизистой | 3 | 9,7 | 3 | 9,7 |
Перфорация мочеточника | 2 | 6,4 | 2 | 6,4 |
Среди пациентов с термической травмой у 1 наблюдался некроз мочеточника протяженностью до 1 см. У 3 пациентов обширное термическое воздействие в парауретральных тканях вызвало деваскуляризацию и некроз мочеточника протяженностью более 2 см.
Тяжесть повреждения мочеточника оценивалась по классификации Американской ассоциации хирургии травмы (The American Association for the Surgery of Trauma — AAST), таблица 2.
Таблица 2. Тяжесть повреждений мочеточника по классификации AAST
Table 2. Severity of ureteral injuries according to the American Association for the Surgery of Trauma classification
Степень | Повреждение |
I | Гематома |
II | Разрыв диаметром < 50% |
III | Разрыв диаметром > 50% |
IV | Полный разрыв протяженностью деваскулиризации < 2 см |
V | Полный разрыв протяженностью деваскулиризации > 2 см |
Примечание: билатеральное повреждение мочеточника соответствует III степени.
Лечение интраоперационных уретеротравм, обусловленных перевязкой или клипированием мочеточника, осуществлялось снятием сдавливающих лигатур или удалением эндоскопических клипс. При неполном пересечении мочеточника выполнялось наложение герметичного шва. В случаях полного пересечения мочеточника в зависимости от уровня повреждения осуществляли уретероуретероанастомоз, уретеронеоцистоанастомоз и операцию Боари (пластика мочеточника). При протяженном некрозе, сопровождающемся инфекционно-воспалительными осложнениями, проводили некрэктомию и перевязку мочеточника с последующей установкой чрескожной пункционной нефростомы. Дренирование верхних мочевыводящих путей осуществляли мочеточниковым стентом или чрескожной пункционной нефростомой. Лишь в 1 случае при протяженном повреждении мочеточника у пациентки с уросепсисом выполнялась уретерокутанеостомия.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Все повреждения мочеточников, согласно классификации AAST, были распределены по степени тяжести (табл. 3).
Таблица 3. Распределение повреждения мочеточников по степени тяжести согласно классификации AAST
Table 3. Distribution of ureteral damage by severity according to the AAST classification
Степень тяжести | Количество пациентов | |
абс. | % | |
I | 3 | 9,7 |
II | 6 | 19,4 |
III | 16 | 51,6 |
IV | 1 | 3,2 |
V | 5 | 16,1 |
Из таблицы 3 видно, что I степени тяжести повреждений, согласно классификации AAST, соответствовали случаи с неполными разрывами мочеточника со стороны слизистой, произошедшие во время эндоскопических урологических вмешательств. Во II степень были включены перфорации, неполные пересечения и перевязка мочеточника. В III степень тяжести вошли полное пересечение или перевязка, наложение эндоскопических клипс, а также 2 случая двухсторонних повреждений мочеточников. В IV степень тяжести включили электрокоагуляционную травму с некрозом мочеточника протяженностью до 2 см, которая наблюдалась у 1 пациента. V степени соответствовали три пациента с электрокоагуляционной травмой, сопровождающейся полным некрозом и деваскуляризацией мочеточника протяженностью свыше 2 см, а также множественные уретеротравмы, которые наблюдались у 1 родильницы и у пациентки перенесшей лапароскопическую гемиколэктомию.
В зависимости от времени диагностирования уретеротравмы все пациенты были распределены на 3 группы (табл. 4).
Таблица 4. Распределение пациентов по времени диагностирования травмы мочеточника
Table 4. Distribution of patients by time of diagnosis of ureteral injury
Время диагностики повреждения мочеточника | Абс. | % |
Интраоперационно | 11 | 35,5 |
До 72 ч после операции | 16 | 51,6 |
После 72 ч после операции | 4 | 12,9 |
Из таблицы 4 видно, что у 11 (35,5%) пациентов уретеротравма была выявлена во время операции. Среди них у 3 имелись проникающие колото-резаные ранения живота с повреждением мочеточника, а у остальных —интраоперационные повреждения. В 16 (51,6%) случаях повреждения мочеточника были обнаружены в течение 3 сут после травмы. У 4 (12,9%) пациентов отмечалось более позднее выявление уретеротравмы. У 3 пострадавших с ножевыми ранениями повреждения мочеточников были обнаружены в ходе ревизии раны. В 2 случаях ранения мочеточника локализовались в средней трети и сочетались с повреждениями органов брюшной полости. У 1 пострадавшего ножевое ранение локализовалось в верхней трети мочеточника и сочеталось с повреждением нижней полой вены. По виду повреждения у одного из раненых наблюдалось полное пересечение мочеточника, а у 2 — краевые ранения диаметром < 50%. Всем пострадавшим с ножевыми ранениями через рану устанавливались мочеточниковые стенты. После первичной хирургической обработки двоим пациентам раны мочеточника ушили герметично. Раненому с полным пересечением мочеточника был выполнен уретероуретероанастомоз. Стенты у всех 3 пациентов извлекли спустя 1,5 мес. По результатам экскреторной урографии, выполненной через 2 мес после удаления стента, осложнений в верхних мочевыводящих путях не выявлено.
У пострадавшей с огнестрельным ранением дробью при первичной диагностике были выявлены повреждения левой почки и мягких тканей. После некрэктомии и установки нефростомы рана почки была ушита. Спустя трое суток после операции состояние пациентки ухудшилось, появились лихорадка и боли в животе. При повторном обследовании на уровне верхней трети мочеточника было выявлено поступление контрастного вещества в забрюшинное пространство (рис. 1).
Рис. 1. Огнестрельное ранение левого мочеточника
Пострадавшей повторно выполнили операцию, в ходе которой обнаружили ранение мочеточника, сопровождающееся некрозом и мочевой инфильтрацией окружающих тканей. Пациентке провели некрэктомию и перевязку мочеточника с выполнением впоследствии реконструктивного вмешательства.
Всем пациентам с ятрогенными уретеротравмами, при их интраоперационном обнаружении, сразу же проводились реконструктивные операции. Так, 5 (16,1%) пациентам с полным пересечением через проксимальную и дистальную культи мочеточника устанавливали мочеточниковый стент, а затем накладывали уретероуретероанастомоз. У 3 (9,7%) пациентов с неполным повреждением со стороны слизистой мочеточника, возникшим в ходе эндоскопических урологических операций, дренирование верхних мочевыводящих путей осуществлялось исключительно стентом. Дальнейшее их лечение осуществлялось медикаментозно. В 1 случае при перфорации мочеточника во время контактной лазерной уретеролитотрипсии проводилась ретроперитонеальная ревизия со стентированием верхних мочевыводящих путей и герметичным ушиванием дефекта.
В послеоперационном периоде обнаружению травм мочеточников, оставшихся незамеченными во время первичной операции, способствовали развившиеся посттравматические осложнения. У большинства пациентов с перевязанными или клипированными мочеточниками в течение 1–21 сут после операции отмечалась почечная колика с расширением чашечно-лоханочной системы. У 4 пациентов почечная колика сопровождалась повышением температуры тела. У 2 родильниц после кесарева сечения отмечалась анурия. В результате обследования у обеих родильниц были выявлены двухсторонние перевязки мочеточников. Обеим были установлены нефростомические дренажи. В дальнейшем спустя 9 мес им выполнялись реконструктивные операции — уретеронеоцистоанастомозы.
Всем пациентам, находящимся в стабильном состоянии, у которых перевязка мочеточника была выявлена до 72 ч, проводилась повторная операция со снятием сдавливающей лигатуры. В 1 случае выполнялось удаление эндоскопической клипсы наложенной на мочеточник. Операции завершали установкой мочеточникового стента цистоскопическим способом.
У 6 (19,4%) пациентов спустя 1–3 сут после операции отмечались перитонеальные симптомы. В ходе обследования у всех был выявлен мочевой перитонит. Всем 6 больным была выполнена лапаротомия. В 5 случаях было обнаружено полное пересечение мочеточника, а у 1 пациента — некроз менее 2 см вследствие термической травмы. Среди них у двоих пациентов мочевой перитонит соответствовал реактивной фазе, им после стентирования мочеточника выполнялся уретероуретероанастомоз. Остальным пациентам, у которых отмечалась токсическая фаза мочевого перитонита, проводилась этапная операция — перевязка мочеточника с последующей пункционной нефростомией. Пациенту с некрозом мочеточника перед его перевязкой провели некрэктомию. Спустя 2–3 мес после этапной операции 3 больным был выполнен уретероуретероанастомоз, а 1 — уретеронеоцистоанастамоз.
У одной родильницы, доставленной в тяжелом состоянии спустя 2 сут после кесарева сечения, был выявлен мочевой перитонит, осложненный уросепсисом. Пациентке выполнили лапаротомию. Во время операции была обнаружена перевязка левого мочеточника в 10 местах на уровне нижней и средней третей. Над перевязанной частью мочеточник был полностью пересечен. Из проксимальной культи перерезанного мочеточника в брюшную полость поступала моча. В нижней трети лигированного в нескольких местах мочеточника развился некроз. Пациентке было выполнена уретерокутанеостомия. Впоследствии, через 1 год, ей была проведена реконструктивная операция — замещение мочеточника сегментом подвздошной кишки.
У 4 (12,9%) пациентов отмечалось позднее выявление интраоперационных повреждений мочеточника. Среди них у 3 больных спустя 4–6 сут на фоне термических повреждений мочеточника развился мочевой перитонит. При повторной операции у них были выявлены некрозы мочеточника, длиной более 2 см. Всем троим пациентам была выполнена некрэктомия с перевязкой мочеточника и последующей установкой пункционной нефростомы. В дальнейшем, через 5 мес, им была проведена операция Боари.
Еще одна пациентка спустя 3 нед после левосторонней лапароскопической гемиколэктомии была доставлена с обструктивным пиелонефритом слева. Во время обследования у нее был выявлен гидронефроз, обусловленный клипированием в нескольких местах эндоскопическими клипсами верхней трети мочеточника (рис. 2). Ей установили пункционную нефростому.
Рис. 2. Эндоклипирование верхней трети левого мочеточника при лапароскопической гемиколэктомии
В целом данные литературы и результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что среди уретеротравм преобладают интраоперационные повреждения мочеточника. При механических травмах мочеточник повреждается крайне редко благодаря своему анатомическому расположению и размерам [1, 8, 9]. Доминирование ятрогенных повреждений мочеточника во время операции в большинстве случаев обусловлено анатомо-топографическими изменениями вследствие онкологических заболеваний, перенесенных ранее хирургических вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, рубцовыми процессами, а также беременностью [2, 14].
На раннее обнаружение ятрогенных уретротравм влияет сам вид повреждения мочеточника. Так, нарушение целостности всех стенок мочеточника приводит к поступлению мочи в брюшную полость, что способствует обнаружению уретеротравмы во время операции. При проведении трансуретеральных урологических вмешательств повреждение мочеточника выявляется во время эндоскопического осмотра. В то же время перевязки или клипирование мочеточника, также как и термическая травма, во время операции в большинстве случаев остаются незамеченными [14]. Развившиеся в послеоперационном периоде посттравматические осложнения в виде гидронефроза, обструктивного пиелонефрита, мочевого перитонита способствуют выявлению раннее упущенных из вида повреждений мочеточников [15]. Запоздалая диагностика, приводящая к развитию инфекционно-воспалительных осложнений, не позволяет сразу же выполнять реконструктивную операцию. В таких случаях требуется этапное лечение, нацеленное на купирование посттравматических инфекционных осложнений и дренирование верхних мочевыводящих путей на стороне поврежденного мочеточника.
ВЫВОДЫ
- Выбор тактики лечения уретеротравмы зависит от общего состояния пациента, тяжести и уровня повреждения мочеточника, сроков его диагностирования и характера развившихся осложнений.
- При интраоперационном выявлении уретеротравмы у пациентов, находящихся в стабильном состоянии, следует сразу же выполнить реконструктивную операцию мочеточника, обеспечивающую пассаж мочи из верхних мочевыводящих путей.
- При диагностировании уретеротравмы до 72 ч и отсутствии воспалительных осложнений также целесообразно проведение реконструктивной операции мочеточника. При развитии инфекционно-воспалительного процесса необходима этапная операция, направленная на дренирование верхних мочевыводящих путей и купирование развившихся посттравматических осложнений.
- При диагностике уретеротравмы более 72 ч выполняются этапная операция для устранения развившихся осложнений и дренирование верхних мочевыводящих путей. Реконструктивные операции проводятся не ранее чем через 2 мес.
作者简介
Gocha Shanava
Saint Petersburg I.I. Dzanelidze Research Institute of Emergency Medicine; Almazov National Medical Research Centre
编辑信件的主要联系方式.
Email: dr.shanavag@mail.ru
SPIN 代码: 1706-7410
candidate of medical sciences
俄罗斯联邦, Saint Petersburg; Saint PetersburgMichail Mosoyan
Almazov National Medical Research Centre; Academician I.P. Pavlov First Saint Petersburg State Medical University
Email: moso3@yandex.ru
SPIN 代码: 5716-9089
Scopus 作者 ID: 57041359200
doctor of medical sciences
俄罗斯联邦, Saint-Petersburg; Saint PetersburgVladimir Protoshchak
Military medical academy of S.M. Kirov
Email: protoshakurology@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4996-2927
SPIN 代码: 6289-4250
doctor of medical sciences, professor
俄罗斯联邦, Saint PetersburgIgor Soroka
Saint Petersburg I.I. Dzanelidze Research Institute of Emergency Medicine
Email: drsoroc@rambler.ru
Scopus 作者 ID: 560248
俄罗斯联邦, Saint Petersburg
Anastasia Nalivaiko
Military medical academy of S.M. Kirov
Email: nastenka.nalivayko@mail.ru
SPIN 代码: 6157-8394
俄罗斯联邦, Saint Petersburg
Dmitriy Putrenok
Saint Petersburg I.I. Dzanelidze Research Institute of Emergency Medicine
Email: petite_femme061294@mail.ru
SPIN 代码: 6278-2122
俄罗斯联邦, Saint Petersburg
Dmytriy Orlov
Military medical academy of S.M. Kirov
Email: d.n.orlov@mail.ru
俄罗斯联邦, Saint Petersburg
参考
- Ledderose S, Beck V, Chaloupka M, et al. Management von Harnleiterverletzungen. Urologe. 2019;58:197–206. doi: 10.1007/s00120_019_0864-y
- Shevchyuk IM, Alekseev BYa, Shevchyuk AS. Iatrogenic ureteral injury in gynecologic oncology practice. Current state of the problem. Onkoginekologiya. 2017;(4):56–65. (In Russ.).
- Burks FN, Santucci RA. Management of iatrogenic ureteral injury. Ther Adv Urol. 2014;6(3):115–124. doi: 10.1177/1756287214526767
- Lee JS, Choe JH, Lee HS, Seo JT. Urologic Complications Following Obstetric and Gynecologic Surgery. Korean J Urol. 2012;53(11):795–799. doi: 10.4111/kju.2012.53.795
- El-Abd AS, El-Abd SA, El-Enen MA, et al. Immediate and late management of iatrogenic ureteric injuries: 28 years of experience. Arab J Urol. 2015;13(4):250–257. DOI: 10.1016/ j.aju.2015.07.004
- Smith AP, Bazinet A, Liberman D. Iatrogenic ureteral injury after gynecological surgery. Can Urol Assoc J. 2019;13(6S4):S51–S55. doi: 10.5489/cuaj.5936
- Jhaveri JK, Penna FJ, Diaz-Insua M, et al. Ureteral injures sustained during robot-assisted radical prostatectomy. J Endourol. 2014;28(3):318–324. DOI: 101089/end.2013.0564
- Zaid UB, Bayne DB, Harris CR, et al. Penetrating Trauma to the Ureter, Bladder, and Urethra. Curr Trauma Rep. 2015;1:119–124. doi: 10.1007/s40719-015-0015-x
- Fraga GP, Borges GM, Mantovani M, et al. Penetrating ureteral trauma. Int Braz J Urol. 2007;33(2):124–128. doi: 10.1590/s1677-55382007000200003
- Kadhim M, Nassr MM, Al Jufaili JS. Delayed Diagnosis of Ureteral Injury Following Penetrating Abdominal Trauma: A Case Report and Review of the Literature. Am J Case Rep. 2017;18:1377–1381. doi: 10.12659/ajcr.905702
- Pereira BM, Ogilvie MP, Gomez-Rodriguez JC, et al. A review of ureteral injuries after external trauma. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2010;18:6. DOI: 10.11.86/1757-7241-18-6
- Tsyganov SV, Safazada RR, Sobolev AS. Minimally invasive treatment of iatrogenic ureter injury after gynecological surgery. Experimental and clinical urology. 2020;(5):120–124. (In Russ.). doi: 10.29188/2222-8543-2020-13-5-120-124
- Soroka IV, Shanava GSh, Novikov EV, et al. Vybor metoda drenirovaniya verkhnikh mochevyvodyashchikh putei pri yatrogennom povrezhdenii mochetochnika. Journal of Obstetrics and Women's Diseases. 2009;58(5):46–47. (In Russ.).
- Shirshov VN, Doronchuk DN, Shatirishvily OÊ, et al. Experience in the treatment of iatrogenic damage of the ureters. Journal of Clinical Practice. 2016;7(1):3–10. (In Russ.). doi: 10.17816/clinpract713-10
- Soroka VV. Vzryvnaya travma. Chto delat'? In: Vzryvnaya travma mochepolovoi sistemy. Saint Petersburg: NIISP. im. I.I. Dzhanelidze; 2015. P. 424–435. (In Russ.).
补充文件
