Особенности лечения травм мочеточника

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Повреждения мочеточника составляют менее 3% случаев в структуре травм мочеполовой системы. Около 75–80% уретеротравм обусловлены ятрогенными причинами, среди которых 65–82% приходятся на гинекологические операции [1–6]. На абдоминальную хирургию доводится 15–26% ятрогенных повреждений мочеточника. При проведении эндоскопических урологических вмешательств мочеточник повреждается в 0,2–4,1% случаев, что в общей структуре уретеротравм составляет 11–30%. В ходе робот-ассистированной простатэктомии травма мочеточника наблюдается в 0,05–0% случаев [7]. Механические повреждения мочеточника в результате травматизма встречаются значительно реже, чем ятрогенные. Среди механических травм преобладают огнестрельные и колото-резаные ранения мочеточника [1, 8–11].

По виду повреждений различают перевязку, пересечение, клипирование и термическую травму мочеточника [12]. Перевязка и пересечение могут быть полными или частичными. При проведении трансуретеральных эндоскопических вмешательств мочеточник повреждается со стороны слизистой [1, 4].

Более 65–70% интраоперационных повреждений мочеточника не выявляются во время операции [1, 3]. Развившиеся в послеоперационном периоде посттравматические осложнения уретеротравмы требуют проведения дополнительных диагностических исследований [1, 3, 5, 8, 12]. Позднее выявление повреждения мочеточника заканчивается повторными хирургическими вмешательствами [2, 3, 13, 14].

Данная тема не теряет своей актуальности в практической деятельности многопрофильных стационаров.

Цель исследования — определение оптимальной тактики лечения уретеротравм.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

За период с 2003 по 2019 г. в научно-исследовательском институте скорой помощи им. И.И. Джанелидзе с травмами мочеточника проходил лечение 31 пациент. Среди них у 27 (87,1%) пациентов отмечались интраоперационные повреждения мочеточника, которые произошли в ходе выполнения сложных хирургических, гинекологических и урологических вмешательств. У 4 (12,9%) пострадавших имелись открытые сочетанные повреждения, обусловленные в 3 случаях ножевыми и в 1 — огнестрельным ранениями мочеточника.

Интраоперационные травмы мочеточников у 7 (22,6%) пациенток произошли во время проведения гинекологических операций. У 4 (12,9%) родильниц мочеточники были повреждены при оперативном родоразрешении, у 11 (35,5%) пациентов в ходе выполнения хирургических операций на органах брюшной полости. У 5 (16,1%) пациентов травмы мочеточника были обусловлены уретероскопическими оперативными вмешательствами.

Родильницы, перенесшие кесарево сечение с интраоперационными уретеротравмами, были доставлены в Научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе из родильных домов. По виду повреждений у двоих родильниц после кесарева сечения были полностью перевязаны оба мочеточника. Еще у одной родильницы, перенесшей оперативное родоразрешение, отмечались перевязки левого мочеточника в 10 местах и полное его пересечение выше наложения лигатур. Одна женщина была госпитализирована спустя 3 нед после перенесенной в онкологическом стационаре лапароскопической левосторонней гемиколэктомии, в ходе которой мочеточник был клипирован эндоскопическими клипсами в нескольких местах. Виды различных повреждений мочеточников представлены в таблице 1.

 

Таблица 1. Интраоперационные и механические травмы мочеточника

Table 1. Intraoperative and mechanical injuries of the ureter

Вид повреждений мочеточника	Количество повреждений мочеточника		Количество пациентов
	абс.	%	абс.	%
Перевязка полная	17	54,8	6	19,4
Перевязка неполная	2	6,4	2	6,4
Пересечение полное	11	35,5	10	32,3
Пересечение неполное	2	6,4	2	6,4
Наложение клипсы	3	9,7	2	6,4
Термическая травма	4	12,9	4	12,9
Неполный разрыв со стороны слизистой	3	9,7	3	9,7
Перфорация мочеточника	2	6,4	2	6,4

 

Среди пациентов с термической травмой у 1 наблюдался некроз мочеточника протяженностью до 1 см. У 3 пациентов обширное термическое воздействие в парауретральных тканях вызвало деваскуляризацию и некроз мочеточника протяженностью более 2 см.

Тяжесть повреждения мочеточника оценивалась по классификации Американской ассоциации хирургии травмы (The American Association for the Surgery of Trauma — AAST), таблица 2.

 

Таблица 2. Тяжесть повреждений мочеточника по классификации AAST

Table 2. Severity of ureteral injuries according to the American Association for the Surgery of Trauma classification

Степень	Повреждение
I	Гематома
II	Разрыв диаметром < 50%
III	Разрыв диаметром > 50%
IV	Полный разрыв протяженностью деваскулиризации < 2 см
V	Полный разрыв протяженностью деваскулиризации > 2 см

Примечание: билатеральное повреждение мочеточника соответствует III степени.

 

Лечение интраоперационных уретеротравм, обусловленных перевязкой или клипированием мочеточника, осуществлялось снятием сдавливающих лигатур или удалением эндоскопических клипс. При неполном пересечении мочеточника выполнялось наложение герметичного шва. В случаях полного пересечения мочеточника в зависимости от уровня повреждения осуществляли уретероуретероанастомоз, уретеронеоцистоанастомоз и операцию Боари (пластика мочеточника). При протяженном некрозе, сопровождающемся инфекционно-воспалительными осложнениями, проводили некрэктомию и перевязку мочеточника с последующей установкой чрескожной пункционной нефростомы. Дренирование верхних мочевыводящих путей осуществляли мочеточниковым стентом или чрескожной пункционной нефростомой. Лишь в 1 случае при протяженном повреждении мочеточника у пациентки с уросепсисом выполнялась уретерокутанеостомия.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Все повреждения мочеточников, согласно классификации AAST, были распределены по степени тяжести (табл. 3).

 

Таблица 3. Распределение повреждения мочеточников по степени тяжести согласно классификации AAST

Table 3. Distribution of ureteral damage by severity according to the AAST classification

Степень тяжести	Количество пациентов
	абс.	%
I	3	9,7
II	6	19,4
III	16	51,6
IV	1	3,2
V	5	16,1

 

Из таблицы 3 видно, что I степени тяжести повреждений, согласно классификации AAST, соответствовали случаи с неполными разрывами мочеточника со стороны слизистой, произошедшие во время эндоскопических урологических вмешательств. Во II степень были включены перфорации, неполные пересечения и перевязка мочеточника. В III степень тяжести вошли полное пересечение или перевязка, наложение эндоскопических клипс, а также 2 случая двухсторонних повреждений мочеточников. В IV степень тяжести включили электрокоагуляционную травму с некрозом мочеточника протяженностью до 2 см, которая наблюдалась у 1 пациента. V степени соответствовали три пациента с электрокоагуляционной травмой, сопровождающейся полным некрозом и деваскуляризацией мочеточника протяженностью свыше 2 см, а также множественные уретеротравмы, которые наблюдались у 1 родильницы и у пациентки перенесшей лапароскопическую гемиколэктомию.

В зависимости от времени диагностирования уретеротравмы все пациенты были распределены на 3 группы (табл. 4).

 

Таблица 4. Распределение пациентов по времени диагностирования травмы мочеточника

Table 4. Distribution of patients by time of diagnosis of ureteral injury

Время диагностики повреждения мочеточника	Абс.	%
Интраоперационно	11	35,5
До 72 ч после операции	16	51,6
После 72 ч после операции	4	12,9

 

Из таблицы 4 видно, что у 11 (35,5%) пациентов уретеротравма была выявлена во время операции. Среди них у 3 имелись проникающие колото-резаные ранения живота с повреждением мочеточника, а у остальных —интраоперационные повреждения. В 16 (51,6%) случаях повреждения мочеточника были обнаружены в течение 3 сут после травмы. У 4 (12,9%) пациентов отмечалось более позднее выявление уретеротравмы. У 3 пострадавших с ножевыми ранениями повреждения мочеточников были обнаружены в ходе ревизии раны. В 2 случаях ранения мочеточника локализовались в средней трети и сочетались с повреждениями органов брюшной полости. У 1 пострадавшего ножевое ранение локализовалось в верхней трети мочеточника и сочеталось с повреждением нижней полой вены. По виду повреждения у одного из раненых наблюдалось полное пересечение мочеточника, а у 2 — краевые ранения диаметром < 50%. Всем пострадавшим с ножевыми ранениями через рану устанавливались мочеточниковые стенты. После первичной хирургической обработки двоим пациентам раны мочеточника ушили герметично. Раненому с полным пересечением мочеточника был выполнен уретероуретероанастомоз. Стенты у всех 3 пациентов извлекли спустя 1,5 мес. По результатам экскреторной урографии, выполненной через 2 мес после удаления стента, осложнений в верхних мочевыводящих путях не выявлено.

У пострадавшей с огнестрельным ранением дробью при первичной диагностике были выявлены повреждения левой почки и мягких тканей. После некрэктомии и установки нефростомы рана почки была ушита. Спустя трое суток после операции состояние пациентки ухудшилось, появились лихорадка и боли в животе. При повторном обследовании на уровне верхней трети мочеточника было выявлено поступление контрастного вещества в забрюшинное пространство (рис. 1).

 

Рис. 1. Огнестрельное ранение левого мочеточника

 

Пострадавшей повторно выполнили операцию, в ходе которой обнаружили ранение мочеточника, сопровождающееся некрозом и мочевой инфильтрацией окружающих тканей. Пациентке провели некрэктомию и перевязку мочеточника с выполнением впоследствии реконструктивного вмешательства.

Всем пациентам с ятрогенными уретеротравмами, при их интраоперационном обнаружении, сразу же проводились реконструктивные операции. Так, 5 (16,1%) пациентам с полным пересечением через проксимальную и дистальную культи мочеточника устанавливали мочеточниковый стент, а затем накладывали уретероуретероанастомоз. У 3 (9,7%) пациентов с неполным повреждением со стороны слизистой мочеточника, возникшим в ходе эндоскопических урологических операций, дренирование верхних мочевыводящих путей осуществлялось исключительно стентом. Дальнейшее их лечение осуществлялось медикаментозно. В 1 случае при перфорации мочеточника во время контактной лазерной уретеролитотрипсии проводилась ретроперитонеальная ревизия со стентированием верхних мочевыводящих путей и герметичным ушиванием дефекта.

В послеоперационном периоде обнаружению травм мочеточников, оставшихся незамеченными во время первичной операции, способствовали развившиеся посттравматические осложнения. У большинства пациентов с перевязанными или клипированными мочеточниками в течение 1–21 сут после операции отмечалась почечная колика с расширением чашечно-лоханочной системы. У 4 пациентов почечная колика сопровождалась повышением температуры тела. У 2 родильниц после кесарева сечения отмечалась анурия. В результате обследования у обеих родильниц были выявлены двухсторонние перевязки мочеточников. Обеим были установлены нефростомические дренажи. В дальнейшем спустя 9 мес им выполнялись реконструктивные операции — уретеронеоцистоанастомозы.

Всем пациентам, находящимся в стабильном состоянии, у которых перевязка мочеточника была выявлена до 72 ч, проводилась повторная операция со снятием сдавливающей лигатуры. В 1 случае выполнялось удаление эндоскопической клипсы наложенной на мочеточник. Операции завершали установкой мочеточникового стента цистоскопическим способом.

У 6 (19,4%) пациентов спустя 1–3 сут после операции отмечались перитонеальные симптомы. В ходе обследования у всех был выявлен мочевой перитонит. Всем 6 больным была выполнена лапаротомия. В 5 случаях было обнаружено полное пересечение мочеточника, а у 1 пациента — некроз менее 2 см вследствие термической травмы. Среди них у двоих пациентов мочевой перитонит соответствовал реактивной фазе, им после стентирования мочеточника выполнялся уретероуретероанастомоз. Остальным пациентам, у которых отмечалась токсическая фаза мочевого перитонита, проводилась этапная операция — перевязка мочеточника с последующей пункционной нефростомией. Пациенту с некрозом мочеточника перед его перевязкой провели некрэктомию. Спустя 2–3 мес после этапной операции 3 больным был выполнен уретероуретероанастомоз, а 1 — уретеронеоцистоанастамоз.

У одной родильницы, доставленной в тяжелом состоянии спустя 2 сут после кесарева сечения, был выявлен мочевой перитонит, осложненный уросепсисом. Пациентке выполнили лапаротомию. Во время операции была обнаружена перевязка левого мочеточника в 10 местах на уровне нижней и средней третей. Над перевязанной частью мочеточник был полностью пересечен. Из проксимальной культи перерезанного мочеточника в брюшную полость поступала моча. В нижней трети лигированного в нескольких местах мочеточника развился некроз. Пациентке было выполнена уретерокутанеостомия. Впоследствии, через 1 год, ей была проведена реконструктивная операция — замещение мочеточника сегментом подвздошной кишки.

У 4 (12,9%) пациентов отмечалось позднее выявление интраоперационных повреждений мочеточника. Среди них у 3 больных спустя 4–6 сут на фоне термических повреждений мочеточника развился мочевой перитонит. При повторной операции у них были выявлены некрозы мочеточника, длиной более 2 см. Всем троим пациентам была выполнена некрэктомия с перевязкой мочеточника и последующей установкой пункционной нефростомы. В дальнейшем, через 5 мес, им была проведена операция Боари.

Еще одна пациентка спустя 3 нед после левосторонней лапароскопической гемиколэктомии была доставлена с обструктивным пиелонефритом слева. Во время обследования у нее был выявлен гидронефроз, обусловленный клипированием в нескольких местах эндоскопическими клипсами верхней трети мочеточника (рис. 2). Ей установили пункционную нефростому.

 

Рис. 2. Эндоклипирование верхней трети левого мочеточника при лапароскопической гемиколэктомии

 

В целом данные литературы и результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что среди уретеротравм преобладают интраоперационные повреждения мочеточника. При механических травмах мочеточник повреждается крайне редко благодаря своему анатомическому расположению и размерам [1, 8, 9]. Доминирование ятрогенных повреждений мочеточника во время операции в большинстве случаев обусловлено анатомо-топографическими изменениями вследствие онкологических заболеваний, перенесенных ранее хирургических вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, рубцовыми процессами, а также беременностью [2, 14].

На раннее обнаружение ятрогенных уретротравм влияет сам вид повреждения мочеточника. Так, нарушение целостности всех стенок мочеточника приводит к поступлению мочи в брюшную полость, что способствует обнаружению уретеротравмы во время операции. При проведении трансуретеральных урологических вмешательств повреждение мочеточника выявляется во время эндоскопического осмотра. В то же время перевязки или клипирование мочеточника, также как и термическая травма, во время операции в большинстве случаев остаются незамеченными [14]. Развившиеся в послеоперационном периоде посттравматические осложнения в виде гидронефроза, обструктивного пиелонефрита, мочевого перитонита способствуют выявлению раннее упущенных из вида повреждений мочеточников [15]. Запоздалая диагностика, приводящая к развитию инфекционно-воспалительных осложнений, не позволяет сразу же выполнять реконструктивную операцию. В таких случаях требуется этапное лечение, нацеленное на купирование посттравматических инфекционных осложнений и дренирование верхних мочевыводящих путей на стороне поврежденного мочеточника.

ВЫВОДЫ

1. Выбор тактики лечения уретеротравмы зависит от общего состояния пациента, тяжести и уровня повреждения мочеточника, сроков его диагностирования и характера развившихся осложнений.
2. При интраоперационном выявлении уретеротравмы у пациентов, находящихся в стабильном состоянии, следует сразу же выполнить реконструктивную операцию мочеточника, обеспечивающую пассаж мочи из верхних мочевыводящих путей.
3. При диагностировании уретеротравмы до 72 ч и отсутствии воспалительных осложнений также целесообразно проведение реконструктивной операции мочеточника. При развитии инфекционно-воспалительного процесса необходима этапная операция, направленная на дренирование верхних мочевыводящих путей и купирование развившихся посттравматических осложнений.
4. При диагностике уретеротравмы более 72 ч выполняются этапная операция для устранения развившихся осложнений и дренирование верхних мочевыводящих путей. Реконструктивные операции проводятся не ранее чем через 2 мес.

Об авторах

Гоча Шахиевич Шанава

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе; Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова

Автор, ответственный за переписку.
Email: dr.shanavag@mail.ru
SPIN-код: 1706-7410

кандидат медицинских наук

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Михаил Семенович Мосоян

Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова; Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: moso3@yandex.ru
SPIN-код: 5716-9089
Scopus Author ID: 57041359200

доктор медицинских наук

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Владимир Владимирович Протощак

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: protoshakurology@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4996-2927
SPIN-код: 6289-4250

доктор медицинских наук, профессорdoctor of medical sciences, professor

Россия, Санкт-Петербург

Игорь Васильевич Сорока

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Email: drsoroc@rambler.ru
Scopus Author ID: 560248
Россия, Санкт-Петербург

Анастасия Дмитриевна Наливайко

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: nastenka.nalivayko@mail.ru
SPIN-код: 6157-8394
Россия, Санкт-Петербург

Дмитрий Георгиевич Путренок

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Email: petite_femme061294@mail.ru
SPIN-код: 6278-2122
Россия, Санкт-Петербург

Дмитрий Николаевич Орлов

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: d.n.orlov@mail.ru
Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы