Клиническое значение вариантной анатомии чревного ствола

Полный текст

Знание различных вариантов ветвления чревного ствола (ЧС) и его морфометрических характеристик имеет не только анатомический интерес, но и клини- ческое значение, поскольку эти изменения могут быть причиной патологических состояний у пациентов, подвергающихся диагностической ангиографии при желудочно-кишечных кровотечениях, оперативных вмешательствах на органах гастроспленопанкреато- дуоденальной зоны, химиоэмболизации и лимфодис- секции в онкохирургии. Диагностика варианта ветвле- ния ЧС становится обязательной при планировании хирургических и интервенционных радиологических процедур [1, 6, 11, 13, 18]. ЧС - это короткая широкая ветвь брюшной аорты (БА) длиной около 1,25 см. Она отходит от БА ниже аортального отверстия диафрагмы на уровне T12-L1 позвонков. ЧС и его ветви снабжают кровью желудок, селезёнку, поджелудочную железу, печень и часть двенадцатиперстной кишки [1, 4, 25]. Наиболее распространённый вариант ветвления ЧС известен как трифуркация. Он был описан швей- царским анатомом и физиологом Альбрехтом фон Галлером в 1756 г. как «треножник Галлера» [13, 15, 18]. Данный вариант ветвления ЧС считается типич- ным, при этом образуется три крупные артерии: левая желудочная (ЛЖА), общая печеночная (ОПА) и селе- зёночная (СА). Выделяют две формы трифуркации: одновременное отхождение всех трех артерий (ис- тинный треножник) или деление на две ветви (обычно СА и ОПА), тогда как третья ветвь, чаще всего ЛЖА, отходит от ЧС раньше («ложный треножник») [25]. Из трех ветвей ЧС ЛЖА является наименьшей, она направлена вверх и влево к кардиальному отделу желудка, снабжает кровью нижнюю часть пищевода и желудок. ОПА после отхождения от ЧС направляется вперёд и направо к верхней границе начальной части двенадцатиперстной кишки, затем после отхождения гастродуоденальной артерии (ГДА) продолжается в виде собственной печеночной артерии (СПА) и правой желудочной артерии (ПЖА). СПА идёт к воротам пе- чени и в дальнейшем делится на правую печеночную (ППА) и левую печеночную артерии (ЛПА). СА - самая большая ветвь, отходит с левой стороны от ЧС и на- правляется вдоль верхней границы поджелудочной железы к селезёнке. Рядом с селезёнкой СА делится на несколько (пять или более) ветвей. Помимо ветвей ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (61) - 2018 235 Обзоры к селезёнке, СА также даёт панкреатические ветви, короткие желудочные артерии и левую желудочно- сальниковую артерию. В процессе проведения вскрытий на секционном материале, при диагностической ангиографии, а также в ходе оперативных вмешательств исследова- телями обнаружено большое количество атипичных вариантов [15, 21]. Трифуркация встречается с раз- нообразной частотой, варьируя от 60 до 94,2% случа- ев, общая распространённость атипичных вариантов формирования ЧС колеблется от 1,9 до 28% случаев. K. Pushpalatha, B. Deepa, S.N.M. Shama [13], J. Tandler [21], D. Venieratos et al. [25] указывают, что ЧС в 89% случаев делится на ЛЖА, ОПА и СА. По дан- ным N. Michels [10], классический вариант составляет всего 55% наблюдений. Распространённость трифур- кации также была описана A. Malnar et al. [9] в 72%, S. Song et al. [17] в 89,1% случаев. Среди атипичных вариантов редко встречается общее происхождение ЧС и ВБА - целиако-мезенте- риальный ствол (ЦМС), с частотой встречаемости от 0 до 11% и со средней частотой распространённости 1,5% [1]. Еще реже сообщается об общем происхож- дении ЧС, ВБА и нижней брыжеечной артерии (НБА) - целиакобимезентериальный ствол. Отсутствие ЧС - еще один редкий вариант, встречающийся с частотой от 0 до 2% и со средней частотой 0,2% [4, 21]. D. Tihan et al. [21] указывают, что единый ЧС отсутствовал в 0,4% наблюдений. Нередко встречается отхождение непосредствен- но от ЧС, кроме трех типичных артерий (ЛЖА, СА и ОПА), других артерий: нижней диафрагмальной арте- рии (НДА), левой печеночной артерии (ЛПА), верхней задней поджелудочной артерии, ободочной артерии, гастродуоденальной артерии и др., что представляет собой еще одну группу атипичных вариантов форми- рования ЧС [14, 17, 19, 23]. Некоторые учёные описывают варианты ЧС, раз- деляющегося на пять или шесть ветвей. Так, J. Gielecki et al. [6] описывают редкий вариант формирования ЧС - чревно-бимезентериальный ствол, состоящий из ЛЖА, ОПА, СА, ВБА и НБА, а также атипичный ва- риант отхождения средней ободочной артерии от СА. S. Tiwari, S. Jeyanthi [23] представили случай пента- фуркации ЧС на ЛЖА, левую НДА, СА, ОПА и заднюю верхнюю поджелудочную артерию. Двустороннее происхождение НДА с формиро- ванием пентафуркации ЧС обнаружили S. Saritha с соавт. [14]. Аналогичные результаты наблюдались у S. Petrella et al. [12] в 34,84% наблюдений. Также ими приведены данные о том, что в 28,2% наблюдений парные нижние диафрагмальные артерии брали начало из чревно-мезентериальной системы. В ис- следовании T. Gokan et al. [7] детально описаны НДА и частота их атипичного происхождения. Так, по данным этих авторов, НДА отходили от ЧС преимуществен- но с левой стороны в 52% наблюдений. Согласно S. Petrella et al. [12], НДА отходят отдельными ветвями от ЧС в 34,8% наблюдений или единым стволом от ЧС в 13% случаев. Знание этого атипичного варианта по- зволяет избежать непреднамеренного лигирования артерий малого калибра во время выделения ЧС при компрессионном синдроме. Преимущественно ЧС отходит от передней по- верхности БА на уровне межпозвочного диска между Th12 и L1 или на уровне верхней трети L1, а диапазон уровней отхождения находится между Th11 и L2 [25]. Согласно H. Sürücü et al. [20], в 79,8% наблюдений ЧС начинался на уровне Th12, в 14,4% - на уровне L1 и в 3,8% - на уровне Th11. Сравнение данных об уровне отхождения ЧС представлено в таблице 1. Таблица 1 Уровень отхождения чревного ствола по отношению к позвонкам Автор Средний уровень Диапазон Adachi (1928) L Th -L Surucu et al. (2003) Th Th -L Wadhwa and Soni (2011) Th /L Th -L Venieratos et al. (2012) L Th -L Selvaraj et al. (2015) Th /L Th -L Длина ЧС обычно составляет 15-20 мм. По данным S. Standring et al. [18], A. Cicekcibasi et al. [4], N. Michels [10] и S. Nayak et al. [11], длина ЧС может варьировать от 8 до 40 мм. В работе D. Venieratos et al. [25] представлены данные статьи Т. Кожевниковой, согласно которым увеличение длины и диаметра ЧС происходит до 20-летнего возраста. Так, длина ЧС у новорождённых равнялась 3-8 мм, у взрослых 15-54 мм, а диаметр соответственно увеличивался от 1,5-2 мм до 3,1-4,3 мм. По результатам исследований S. Petrella et al. [12], средняя длина ЧС составила 12,4 мм у мужчин и 11,8 мм у женщин. T. Suman et al. [19] определяли длину 13-18 мм только в 40% наблюдений, при этом длинный ЧС был представлен в виде трифуркации, а ЧС с меньшей длиной отличался различными вариантами ветвления. D. Venieratos et al. [25] указывают, что средняя длина ЧС (27±8 мм) в виде истинного треножника была меньше, чем средняя длина ложного треножника (31±8 мм), но статистическая значимость была слабой (p=0,073). В работе H. Sürücü et al. [20] средняя длина ЧС составляла 6,69±1,22 мм у женщин и 7,13 ±1,18 мм у мужчин. Возможно, такой короткий ЧС характерен для японцев. У H. Sürücü et al. [20] средний диаметр ЧС составлял 2,87±0,52 мм у мужчин и 2,75±0,59 мм у женщин, без корреляции с длиной. Развитие ЧС и других ветвей БА в эмбриогенезе. Атипичные кровеносные сосуды всегда интересны с научной точки зрения, тем более что они так часто про- ливают свет на неясные проблемы филоонтогенеза. Они также могут иметь большое значение с клиниче- ской или хирургической точек зрения [13]. Считается, что анатомические изменения ЧС, связанные с его диаметром, длиной или положени- 236 1 (61) - 2018 ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Обзоры ем, имеют эмбриологическую основу. Дорзальная аорта даёт парные вентральные висцеральные ветви, которые снабжают желточный мешок, примитивную кишку и ее производные. При слиянии спинной аорты на четвертой неделе внутриутробной жизни вентральные ветви сливаются и образуют несколько непарных сегментарных сосудов, которые залега- ют в дорзальной брыжейке кишечника. Согласно E. Ennubli, M. Niveiro [5], образование дорзальных и вентральных продольных анастомозов устраняет потребность во множественных субдиафрагмальных вентральных висцеральных артериях. С образова- нием продольных анастомозов многочисленные вентральные висцеральные ветви редуцируются, и в конечном итоге сохраняются только три ствола: ЧС для передней кишки, ВБА для средней кишки и НБА для задней кишки [13]. Эмбриологическое объяснение многообразия вариантов ЧС было предложено Ю. Тандлером [21]. Согласно его теории, множественные анатомические изменения ЧС могут быть результатом аномальной регрессии или же устойчивости примитивной эмбри- ональной артериальной системы. Так, формирование целиакомезентериального ствола (ЦМС) происходит следующим образом: на стадиях 4-17-миллиметрового эмбриона омфало-ме- зентериальные артерии представлены четырьмя вет- вями (10-13 вентральные сегменты), которые парал- лельно аорте объединены вентральным продольным анастомозом. Обычно ветви 11-го и 12-го сегментов и анастомоз с 13-м сегментом исчезают, сохраняется ветвь 10-го сегмента, превращающаяся в ЧС, а 13-я становится ВБА. Если же вентральные продольные анастомозы сохраняются, то образуется ЦМС. Обычно основные ветви ЧС возникают после- довательно, что объясняет факт отхождения ЛЖА в проксимальной части ЧС перед ОПА и СА. Именно сохранение или атипичное отсутствие анастомозов объясняет атипичные варианты ветвления ЧС [13]. Также эмбриологическое обоснование относится и к изменению уровня формирования ЧС, которое может быть связано с развитием вентральных вис- церальных артерий. Первоначально данные арте- рии являются парными сосудами, находящимися в капиллярном сплетении зародыша. При этом ЧС оказывается на уровне С7 позвонка, ВБА - на уровне Th3 позвонка, а НБА - на уровне Тh12 позвонка. В ходе дальнейшего развития зародыша, растяжения первичной кишки, уровень отхождения этих артерий изменяется. Следовательно, в процессе развития и миграции вентральных висцеральных сосудов уровень отхождения ЧС может варьировать. Классификации ветвления ЧС. Было множество по- пыток сгруппировать различные варианты ветвления ЧС. Преимущественно авторы классифицировали ЧС, основываясь на структуре его ветвления (табл. 2). Первая классификация, предложенная в 1917 г., принадлежит B. Lipshutz [8] и включает 4 типа ЧС, представленного различными комбинациями ЛЖА, СА и ОПА. В 1928 г. B. Adachi [2] разделил анатоми- ческие варианты ЧС на шесть типов, а также выделил совместное происхождение ВБА с ветвями ЧС. N. Michels [10] в 1951 г. классифицировал ЧС также на шесть различных типов. Пять из шести типов ЧС, Сравнительная характеристика классификаций вариантов ветвления ЧС Таблица 2 Автор B. Lipshutz (1917) B. Adachi (1928) N. Michels (1951) R. Uflacker (1997) D. Babu, P. Khrab (2013) Т Т Т Т Т ПСC ПСC ПСC ПСC ПСC ПЖC - ПЖC ПЖC ПЖC ЖСС ЖСС ЖСС ЖСС ЖСС ГМС - - ГМС ГСМС ГСМС ГСМС ГСМС ЦМС ЦМС ЦМС ЦМС ЦКС ЦКС О О ЖМС CМС ЖСМС ЧДС (ЧС+ЛНДА, ЧС+ПНДА, ЧС+НДС, ЧС+ЛНДА+ПНДА) Примечание: Т - типичный ЧС, ПСC - печёночно-селезёночный ствол, ПЖС - печёночно-желудочный ствол, ЖСС - желудоч- но-селезёночный ствол, ГМС - гепатомезентериальный ствол, ГСМС - гепатоспленомезентериальный ствол, ЦМС - целиако- мезентериальный ствол, ЦКС - целиакоколический ствол, О - отсутствие единого ствола, ЖМС - желудочно-мезентериалный ствол, СМС - селезёночно-мезентериальный ствол, ЖСМС - желудочно-селезёночно-мезентериальный ствол, ЧДС - чревно- диафрагмальный ствол, ПНДА - правая нижняя диафрагмальная артерия, ЛНДА - левая нижняя диафрагмальная артерия, НДС -нижнедиафрагмальный ствол. ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 1 (61) - 2018 237 Обзоры сообщённых B. Adachi и N. Michels, были одинаковы, исключениями были: гепатомезентериальный тип ЧС в классификации по B. Adachi [2] и гепатогастрический тип ЧС по N. Michels [10]. В 1997 г. R. Uflacker [24] предложил классифика- цию ЧС из восьми типов, которая включала все ранее сообщённые типы ЧС, и добавил еще два варианта: отсутствие ЧС и чревно-колический ствол. Отсутствие ЧС и происхождение его ветвей непосредственно от брюшной аорты было названо как «агенезис ЧС» и было в последующем сообщено другими авторами. Однако варианты ЧС, описанные в классификациях B. Lipshutz, B. Adachi, N. Michels и R. Uflacker, допол- няют друг друга, но не охватывают все существующие варианты. Следовательно, структура ЧС варьирует от классической трифуркации до атипичной трифурка- ции, бифуркации, квадрифуркации, пентафуркации и даже гексафуркации ствола. Дополнительные ветви, составляющие ЧС, включают правую или левую НДА, ВБА, ГДА, среднюю ободочную артерию, дорсальную артерию поджелудочной железы [1]. Согласно S. Song et al. [17], теоретически возмож- ны пятнадцать типов ЧС, включая типичный ствол. Они обнаружили тринадцать типов у 5002 пациентов с использованием многофазной спиральной ком- пьютерной томографии и цифровой субтракционной ангиографии. D. Babu, P. Khrab [1] предложили классификацию, обобщающую данные, представленные другими ав- торами, и включающую шесть основных типов ЧС с подтипами в каждой группе, всего 16 вариантов его ветвления (см. табл. 2). Прикладное значение сведений о вариантной ана- томии ЧС. Знание вариантной анатомии ЧС и его вет- вей является клинически важным при хирургических вмешательствах на печени, поджелудочной железе, желудке, селезёнке, в онкохирургии, при лечении аневризм БА, при проникающих ранениях живота, а также при изъятии органов и их трансплантации. Повреждение нераспознанной ветви печеночной артерии с её последующим тромбозом вызывает ишемию печени или желчного протока, что может иметь критические последствия для пациента. Вари- ант аберрантного кровоснабжения левой доли печени также крайне важен, являясь в некоторых случаях единственным источником кровоснабжения. В этих случаях, если ЛЖА лигируется во время гастрэктомии, то левая доля печени может подвергнуться ишеми- ческому некрозу [12, 14]. Результаты L. Silveira et al. [16] свидетельствуют о том, что при наличии анато- мических вариаций артерий отмечается уменьшение диаметра артерий ЧС. Это имеет непосредственное значение при трансплантации печени. Вариации селезеночной артерии имеют чрезвы- чайно важное клиническое значение при выполнении операции Appleby, при спленэктомии, гастрэктомии и сегментарной резекции печени, а также в хирургиче- ском лечении портальной гипертензии [16]. Средняя ободочная артерия может отходить от СА, что следует учитывать при выполнении колэктомии и других хирургических вмешательствах на ободочной кишке. Ввиду ограниченной области обзора и более вы- сокого риска повреждения сосудов, чем в открытой хирургии, знания о вариантах морфометрических характеристик и архитектоники ЧС и его ветвей по- лезны при лапароскопической и роботизированной хирургии. Так, несвоевременное распознавание кровотечения при эндохирургии может привести к се- рьёзным осложнениям, таким как гиповолемический шок, газовая эмболия или ишемия органа. Варианты морфометрических характеристик и архитектоники ЧС и его ветвей влияют на исход операций по уста- новке внутриартериальных стентов. Кроме того, они должны учитываться для предотвращения ятрогенных повреждений сосудов, позволяют дифференцировать стеноз ЧС с использованием радиологических мето- дов диагностики, а также полезны для специалистов, разрабатывающих и производящих стенты [13, 16]. Знание нормальных значений морфометрических параметров артерий в определенной популяции име- ет большое значение для постановки правильного и точного радиологического диагноза артериальной аневризмы. Учитывая, что тела позвонков используются в качестве ориентира в ходе интраабдоминальной ан- гиографии, необходимо знать уровень отхождения ветвей БА, а также расстояние между ними. Высокий уровень отхождения ЧС может являться причиной его сдавления срединной дугообразной связкой [6]. При этом угроза возникновения ущемле- ния ЧС срединной дугообразной связкой диафрагмы, известного как синдром Данбара, выше, если ЧС име- ет большую длину, чем типичный ствол [6, 25]. Близкое расположение целиакомезентериального ствола к этой связке и наличие узкого сухожильного кольца вокруг отверстия аорты может привести к возник- новению периумбиликальной боли, а хирургическое вмешательство в этом случае может быть связано с риском лигирования неверного сосуда или основной аберрантной артерии, что создаёт опасность ишемии, гангрены или кровотечения [1, 4]. Осведомлённость об атипичной анатомии НДА имеет значение в гепатохирургии, являющейся глав- ным источником коллатерального и «паразитирующе- го» кровоснабжения гепатоцеллюлярной карциномы [23]. Знание вариантной анатомии ЧС и клиническая осторожность положительно скажутся на качестве хирургического вмешательства на органах верхнего этажа полости брюшины, а также будут способство- вать лучшей и более точной радиологической ин- терпретации результатов исследований и исключат ятрогенные повреждения ЧС и его ветвей.

Об авторах

И В Гайворонский

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова; Санкт-Петербургский государственный университет

Санкт-Петербург

Б Н Котив

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Санкт-Петербург

Н А Коваленко

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: dr.kovalenkon@gmail.com
Санкт-Петербург

Ю В Пелипась

Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н. Петрова

Санкт-Петербург

Ш Б Баховадинова

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Санкт-Петербург

И Д Амелина

Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н. Петрова

Санкт-Петербург

А В Кудрявцева

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Санкт-Петербург

И И Дзидзава

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Санкт-Петербург

В В Вербицкий

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы