FAKTORY RISKA RAZVITIYa POSLEOPERATsIONNOY KOGNITIVNOY DISFUNKTsII

Abstract

Full Text

Всемирная организация здравоохранения (ВоЗ) в 2004 году опубликовала данные по оказанию хирурги- ческой помощи в мире. Исследование проводилось в 56 (29%) из 192 государств-членов ВоЗ с использованием ме- тода последующей экстраполяции для определения цифр по остальным странам мира, с учетом их средних затрат на организацию хирургической помощи. так, по данным представленного бюллетеня, в 2004 году в мире было выполнено 234,2 млн. крупных операций. В ходе следующего эпидемиологического исследования в 66 из 194 госу- дарств-членов ВоЗ в 2012 году получена цифра уже в 312,9 млн хирургических операций, что на 38% больше, чем в 2004 году. Проведенные исследования отражают значительный рост количества хирургических вмешательств из года в год. По мнению экспертной группы ВоЗ, одной из важных проблем представляется проблема безопаснос- ти хирургического лечения с учетом огромного и постоянно увеличивающегося объема операций, проводимых ежегодно по всему миру. Безопасность хирургического лечения подразумевает не только возможные риски в ходе самого вмешательства, но и отсроченные негативные изменения в организме пациента как в раннем послеопера- ционном периоде, так и по прошествии нескольких месяцев и лет. Ряд проблем при хирургических вмешательствах может быть связан не с самой операцией, а быть следствием анестезиологического пособия с использованием общего наркоза. Наибольшей проблемой, связанной с последствиями влияния наркоза на пациента является развитие послеоперационной когнитивной дисфункции (ПоКД). При этом речь может идти как о возможном незначительно выраженном когнитивном снижении, при- чем в раннем послеоперационном периоде - в первые сутки после хирургического вмешательства с применением общего наркоза, так и увеличении вероятности развития выраженных когнитивных нарушений в виде деменции у пациентов, имеющих высокие риски развития данной патологии, спустя длительное время после операции. ПоКД можно охарактеризовать как когнитивное расстройство, связанное с проведенной хирургической операцией и анестезиологическим пособием, проявляющееся в первую очередь снижением памяти, внимания и концентрации, а также нарушением мышления, речи и других высших корковых функций, подтверждаемое дан- ными нейропсихологического тестирования. При этом снижение показателей тестирования в послеоперационный период должно быть не менее чем на 10% от исходного дооперационного уровня [1]. Исторические сообщения о «безумии» или «слабости» после анестезии стали появляться сразу после того, как была проведена первая операция под общей анестезией. Хотя выживание как таковое было основным результатом в 19-м и начале 20-го веков для инвазивных процедур, еще в 1887 году появились первые работы, в которых отмечена связь общей анестезии с отрицательными когнитивными исходами [2]. однако только в 1970-х годах эти наблюдения получили какую-либо достоверную научную оценку, ког- да клиницисты узнали о когнитивных изменениях после кардиохирургических вмешательств. Предполагалось, что основной причиной когнитивного снижения у пациентов является формирование на период операции сердеч- но-легочного обхода (использование аппарата искусственного кровообращения), потому что именно этот фактор так сильно отличал кардиохирургические операции от «несердечной хирургии». Эта давняя вера вошла в хирурги- ческий обиход и стала основой для многих публикаций, направленных на выявление факторов применения искус- ственного кровообращения, ответственных за когнитивное снижение у пациентов [3]. Согласованными факторами риска являются возрастающий возраст и уровень предыдущего образования или IQ [4, 5]. Предшествующие опе- рации когнитивные нарушения также были определены как предиктор. Риск сохранения ПоКД в позднем после- операционном периоде выше у пациентов старше 60 лет, с низким уровнем образования и инсультом в анамнезе. Интересно, что именно пациенты с ПоКД имеют более высокий уровень смертности через год после операции. Фактором, значительно повышающим риск когнитивной дисфункции в послеоперационном периоде, и в большей степени понятным, является наличие у пациента метаболического синдрома, когда речь идет о 85-90% риске развития когнитивных нарушений, а также значительном снижении выживаемости пациентов уже через несколько лет после операции [6]. Необходимо отметить, что риск развития и длительного сохранения ПоКД на порядок выше у пожилых пациентов с различными неврологическими и соматическими заболеваниями в анамне- зе и низким когнитивным уровнем в преморбиде [7]. Это касается, в первую очередь, компенсаторных возможнос- тей восстановления когнитивных функций до дооперационного уровня. И если факторы когнитивного снижения в значительной степени понятны, то предикторы для быстрого и главное полного восстановления, в достаточном объеме не определены. Речь может идти как об индивидуальных характеристиках пациента, показателях качества его жизни и наличии сопутствующих заболеваний, так и о предоперационной медикаментозной защите и интра- операционных методах профилактики когнитивных нарушений [8]. ПоКД в ситуациях, когда уже имеется когнитивное снижение у пациента или есть предрасположен- ность, в том числе при сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях, сахарном диабете и другой системной патологии может быть в определенной степени прогнозируема [9]. Гибель нейронов после действия анестетиков происходит в зонах головного мозга, где продолжается нейрогенез - зубчатая извилина гиппокампа и обонятельные луковицы. Предприняты попытки понять причину апоптотической гибели нейронов этих областей, тогда как непосредственно соседние нейроны, по-видимому, не подвержены влиянию. Поскольку все широко используемые анестетики взаимодействуют с ГАМК и/или NMDA- рецепторами, и представляют собой относительно мощные ГАМК агонисты и сравнительно более слабые антаго- нисты NMDA можно предположить, что анестетики, индуцируют апоптоз, препятствуя равновесию активности нейронов, тем самым влияя на выживаемость нейронов в активно изменяющейся зоне гиппокампа. Повышенная уязвимость областей головного мозга тесно связана с возможностью нейрогенеза, и объясняет дифференциальную уязвимость областей головного мозга в первую очередь в зоне повышенного числа незрелых нейронов и, как следс- твие, частое проявление когнитивной недостаточности, после хирургических вмешательств под общей анестези- ей. Проводимые исследования демонстрируют высокую восприимчивость мозга к нейротоксическому действию анестетиков и во взрослой жизни в областях продолжающегося нейрогенеза, где возможно формирование новых синаптических связей, существенно расширяя ранее выявленный возраст уязвимости [10]. таким образом, можно говорить о высоком риске когнитивного снижения после хирургических вме- шательств с использованием общей анестезии. Факторы риска развития ПоКД могут быть структурированы по нескольким основным группам: 1) фоновые дооперационные проблемы с состоянием здоровья, наличие хроничес- ких заболеваний; 2) исходно низкий образовательный и интеллектуальный уровень; 3) хирургические риски, не- посредственно связанные с фактором операции (объем и длительность операции, гемодинамические нарушения, гипоксия мозга и др.); 4) непосредственно анестезиологическое пособие и воздействие на головной мозг средств применяемых для анестезии.