OSOBENNOSTI I TIPY VEGETATIVNOGO OBESPEChENIYa PRI NEYROREFLEKTORNYKh SINKOPAL'NYKh SOSTOYaNIYaKh

Abstract

Full Text

Введение. Проблема уточнения патогенеза синкопальных состояний в общем и нейрорефлекторных син- копальных состояний в частности является актуальной проблемой на стыке неврологии и внутренних болезней. В настоящее время, даже после обследования, проведенного в условиях стационара, примерно в 50 % случаев при- чина синкопального состояния остается неясной [1]. Уточнение причин развития синкопального состояния явля- ется принципиальным с точки зрения определения тактики дальнейшего лечения и обследования, которые могут ограничивать пациента в некоторых видах работ и активности. особенно это важно для пациентов перенесших т.н. экстремальные синкопальные состояния, которые возникают у соматически здоровых лиц и являются следс- твием воздействия на человека экстремальных условий, превышающих пределы физиологических возможностей конкретного индивидуума. Наиболее часто такие синкопальные состояния развиваются по типу вазовагальных и ситуационных нейрорефлекторных синкопов (классификация синкопальных состояний по этиологии, рекоменду- емое экспертами ESC (2018) [1]. Достоверным признаком нейрорефлекторного синкопа является развитие потери сознания на фоне артериальной гипотонии, изолированно или в сочетании с брадикардией во время ортостатичес- кой пробы. Проблема усугубляется тем, что у большинства больных (по нашим данным около 80 %) с жалобами на приступы потери сознания во время ортостатической пробы обморока не развивается. таким образом, проблема верификации предрасполагающих факторов, характерных для больных с нейрорефлекторными синкопальными состояниями является актуальной для современной неврологии. С этой целью активно изучаются особенности вегетативного обеспечения ортостатического положения. одним из немногих методов, позволяющих оценить и объективизировать состояние является метод исследования вариабельности ритма сердца (ВРС) со спектральным анализом (САРС). Для получения объективных данных используются т.н. провокационные тесты, позволяющие смоделировать условия возникновения синкопального состояния, в первую очередь активная и пассивная ортоста- тические пробы. Материалы и методы: для реализации целей и задач настоящего исследования на базе клиники не- рвных болезней Военно-медицинской академии были, были проанализированы записи ВРС и САРС 105 пациентов в возрасте от 17 до 45 лет, имеющих в анамнезе достоверные эпизоды нейрорефлекторных синкопов. Критерия- ми исключения больных из исследования являлись: наличие в анамнезе гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, нарушений мозгового кровообращения, а так же заболеваний и состояний, которые могут быть причиной развития синкопального состояния. Группу контроля составили 54 «условно здоровых лиц» той же воз- растной группы. Из анализа исключались пациенты с кардиоингибиторными синкопами. оценка вегетативного обеспечения производилась с помощью кардиоваскулярных тестов: проба Вальсальвы, проба с глубоким дыханием, активная ортостатическая проба, исследование вызванных кожных вегетативных потенциалов, исследование вариабельности сердечного ритма методами анализа временных после- довательностей и частотных диапазонов (на основании спектрального анализа ритма сердца). Результаты. Выявлено три варианта течения обморока: 1) вазовагальный с быстрым развитием, 2) вазо- вагальный с медленным развитием и 3) вазодепрессорный. При первом варианте наблюдалось быстрое, в течение одной - двух секунд, развитие брадикардии и гипотонии. На ритмограмме это проявлялось скачкообразным уве- личением длительности RR-интервала. В этот же момент регистрировалась гипотония. При анализе спектрограмм постсинкопального периода выявлено практически полное отсутствие пиков в медленноволновом диапазоне и наличие, как правило, одного высокоамплитудного пика в высокочастотном диапазоне, что свидетельствует об активации парасимпатического и депрессии симпатического отделов вегетативной нервной системы. По данным САРС во время стояния в предсинкопальный период наблюдалось резкое значительное сни- жение спектральных мощностей (TP) по всем диапазонам, сочетавшееся со снижением всех показателей ВРС и наличием синдрома постуральной тахикардии, которые свидетельствовали о выраженном напряжении механиз- мов регуляции сердечного ритма. В фоновом исследовании, записанном в положении лежа, у таких больных, как правило, наблюдалось увеличение показателей ВРС, в том числе и общей спектральной мощности (TP), а также наличие множества пиков по всем диапазонам спектра (VLF, LF и HF) по сравнению со здоровыми людьми. Это может свидетельствовать о наличии выраженного дисбаланса и избыточных колебаний активности симпатичес- ких и парасимпатических надсегментарных центров вегетативной регуляции. При втором варианте наблюдалось постепенное, длительностью до ста секунд, снижение ЧСС и АД во время ортостатической пробы. Поэтому он был назван вазовагальным обмороком с медленным развитием. При этом варианте синкопа, в отличие от первого, на фоне снижения значений показателя общей мощности (TP) отме- чалось преобладание модулирующих влияний в высокочастотном диапазоне (HF), более низкие по сравнению с записью в положении лежа, на фоне сохраняющихся симпатических модулирующих влияний (LF диапазон спек- тра), но снижающихся в большей степени при принятии вертикального положения и определяющих уменьшение значений коэффициента LF/HF, что свидетельствует о сохранении симпатических модулирующих влияний, хотя и недостаточных для предотвращения обморока. обращает на себя внимание, что во время ортостатического поло- жения нет такого выраженного напряжения механизмов вегетативной регуляции, как это наблюдается при первом варианте. третий вариант развития обморока характеризуется только снижением артериального давления без сни- жения ЧСС, что свидетельствует о преимущественной вазодилятации без сопутствующего ингибирования сердеч- ной деятельности. Этот вариант был обозначен как вазодепрессорный. При данном варианте развития обморока при рассмотрении спектрограмм, полученных во время ортостатической пробы, наблюдался недостаточный при- рост амплитуды и мощности волновых пиков в низкочастотном (LF) диапазоне, сочетающийся с практически пол- ным отсутствием высокочастотной (HF) составляющей сердечного ритма. такая картина спектрограмм позволяет сделать вывод о наличии недостаточности симпатических модулирующих влияний в покое и/или её уменьшения во время ортостатической пробы на фоне пониженной реактивности парасимпатического отдела вегетативной не- рвной системы. Этот вариант развития обморока наблюдался у больных старше 40 лет. Первый вариант развития нейрорефлекторных обмороков по нашим данным встречается в 16 %, второй - в 63 %, а третий - в 23 % случаев. На основании исследования изменений САРС при постуральных тестах было выявлено 2 типа вегетатив- ного обеспечения в покое, характерных для больных с нейрорефлекторными синкопальными состояниями. Пер- вый тип характеризуется наличием полимодальных волновых пиков в высокочастотном диапазоне (HF) спектра отражающих напряжение реципрокных взаимоотношений между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы во время постуральных тестов в пользу преобладания активности последней на фоне снижения показателей общей можности (TP) спектра относительно нормативных значений. Второй тип ха- рактеризуется значительным снижением общей мощности спектра и относительным недостаточным приростом волновой мощности в низкочастотном (LF) диапазоне, что можно интерпретировать как наличие напряжения в работе регуляторных механизмов, контролирующих деятельность сердечно-сосудистой системы и недостаточнос- тью симпатического обеспечения ортостатического положения. На наш взгляд это, в конечном итоге может при- вести к срыву в работе регуляторных механизмов, проявляющемуся в развитии патологического вазовагального рефлекса Безольда-Яриша и развитию нейрорефлекторного обморока. Заключение: определение особенностей вегетативного обеспечения у лиц, склонных к развитию синко- пальных состояний, является важным в рамках верификации факторов, позволяющих оценивать эффективность проводимых корректирующих мероприятий, особенно у лиц без явных соматических заболеваний. По результатам проведенной работы было выделено три варианта развития рефлекторного синкопального состояния (вазовагаль- ный с медленным развитием, вазовагальный с быстрым развитием, вазодепрессорный) и два типа вегетативной регуляции по результатам спектрального анализа ритма сердца. Выявленные особенности вегетативного обеспе- чения у лиц с нейрорефлекторными синкопальными состояниями позволят повысить эффективность их верифи- кации в процессе проведения дифференциальной диагностики у лиц с пароксизмальными нарушениями сознания неэпилептической природы.