PASSIVNAYa ORTOSTATIChESKAYa PROBA V DIAGNOSTIKE SINKOPAL'NYKh SOSTOYaNIY

Abstract

Full Text

Синкопальные состояния (обмороки, синкопе) - мультидисциплинарная проблема практической меди- цины. В структуре причин транзиторной утраты сознания вазовагальные синкопе занимают доминирующие пози- ции по частоте распространенности и необходимости принятия специализированных лечебно-профилактических решений [1, 2, 3]. По данным исследования SUP (Syncope Unit Project), основанном на анализе сведений, поступив- ших от 9 специализированных отделений по ведению лиц, испытавших синкопальные состояния, было показано, что 67% обмороков имели рефлекторную природу, в 4% случаев обмороки носили ортостатический характер, в 6% - кардиогенный, у 5% лиц была констатирована утрата сознания несинкопального происхождения. У 18% испы- тавших падение субъектов генез отключения сознания остался неизвестным [1]. Синкопальное состояние - транзиторная потеря сознания, возникающая ввиду церебральной гипопер- фузии, характеризующаяся резким началом, кратковременностью и спонтанным восстановлением [4]. Актуаль- ность данной проблемы состоит в том, что по данным разных источников, как зарубежных, так и отечественных, распространенность обмороков колеблется от 30 до 50 % среди всей взрослой популяции людей. Доля пациентов, испытавших эпизод кратковременной утраты сознания и вследствие этого госпитализированных в различные уч- реждения, составляет менее 50%.В приемные отделения такие пациенты поступают в 10% случаев. около 1-5% всех обращений в отделения неотложной помощи в США составляют обмороки [5]. Подразделение синкопальных состояний по этиологии, рекомендуемое экспертами ESC (2018), предполагает следующие формы. 1. Рефлекторные (нейрогенно-опосредованные) - вазовагальные - ситуационные - синдром каротидного синуса - атипичные формы, например, индуцированные тилт-тестом 2. ортостатическая гипотензия (синкопе) - вследствие первичной автономной недостаточности (патология центральной нервной системы) - вследствие вторичной автономной недостаточности (нейропатии и др.) - лекарственно-индуцированные ортостатические реакции (вазодилататоры, ингибиторы моноамино- оксидазы (МАо) и др.) - вследствие уменьшения объёма циркулирующей крови (анемия, рвота, диарея) 3. Кардиальные или кардиоваскулярные - нарушения сердечного ритма как первичная причина (брадиаритмии, тахиаритмии, лекарственно- индуцированные аритмии) - структурные заболевания (аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия, миксома предсер- дия, тромбоэмболия лёгочной артерии и другие). Первичный скрининговый подход, включающий детальный сбор анамнеза, физикальное исследование, регистрацию стандартной 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ), эхокардиографию, внутригоспитальный мониторинг ритма, консультацию невролога, общеклинический и рутинный биохимический анализы крови, поз- воляет прийти к определённому диагностическому заключению. Пациенты, испытавшие транзиторную утрату сознания и не подвергнутые должному диагностическому минимуму, характеризуются достоверно большим рис- ком летального исхода (>4%) в течение последующего месяца по сравнению с лицами, у которых были выполнены необходимые скрининговые диагностические процедуры (<1%). В диагностике обмороков неясного генеза важную роль играет длительная пассивная ортостатическая проба (тилт-тест). В скрининговой диагностике предположи- тельно рефлекторного генеза транзиторной утраты сознания важную роль играют провокационные тесты (в час- тности, тилт-тест и массаж каротидного синуса), которые особенно уместны в случае атипичной манифестации эпизода. Последние нацелены на воспроизведение в лабораторных условиях обморока и уточнение связанных с ним особенностей. Идея такого подхода основана на выявлении возможной идентичности механизма реализации обморока в искусственных условиях и в процессе повседневной жизнедеятельности. На основе анализа результатов двух больших многоцентровых исследований, M. Brignole et al. (2012) показали, что в ходе первоначального скрининга причину транзиторной утраты сознания удается распознать у 50% лиц, доставленных после эпизода отключения в отделения неотложной помощи, и ещё у 20% пациентов (т.н. диагностически трудных), если в качестве учреждения первого контакта выступает специализированный центр. целесообразность применения различных диагностических методик, включая длительную пассивную ортостати- ческую пробу (тилт-тест), во многом зависит от принадлежности пациента к той или иной социо-демографичес- кой группе, а также особенностей задач исследований. Важно определить предрасположенность к определенным типам синкопальных состояний и вероятность участия нарушений сердечного ритма и проводимости в их воз- никновении. так, тилт-тест воссоздаёт длительный пассивный постуральный стресс для определения наличия у пациента автономного субстрата нейрорефлекторного обморока. Вазовагальный рефлекс, который по существу реализует транзиторную утрату сознания, может быть усилен лекарственными препаратами, такими как изопро- теренол, нитроглицерин и кломипрамин [6]. тем не менее, фармакологические пробы с названными препаратами, повышая чувствительность тилт-теста, снижают его специфичность. Положительный ответ на пассивный ортос- таз определяется возникновением клиники пресинкопального состояния или полной утраты сознания, связанной с гипотензией и/или брадикардией (асистолией). Нейрокардиогенные синкопе, индуцируемые при помощи пассив- ного ортостаза, могут развиваться по трем вариантам: кардиоингибиторному (ведущим признаком является бра- дикардия, иногда сменяющаяся асистолией), вазодепрессорному (артериальная гипотензия без уменьшения ЧСС) или смешанному. В консенсусе экспертов европейского общества сердечного ритма (2015) определены современные по- зиции применительно к валидности длительной пассивной ортостатической пробы и имплантации петлевого регистратора ЭКГ [2]. Польза тилт-тестинга считается доказанной при: 1) дифференциальной диагностике син- копального состояния с судорожным компонентом от настоящих судорожных припадков; 2) неясности причины обморока несмотря на тщательный сбор анамнеза; 3) необходимости самого факта уточнения диагноза синкопаль- ного состояния. Синкопальные состояния имеют большое междисциплинарное клиническое значение и должны рас- сматриваться преимущественно с позиций исключения наиболее грозных причин - кардиоваскулярных и невро- логических заболеваний. Вместе с тем, явное преобладание рефлекторных обмороков в структуре транзиторных утрат сознания указывает на высокую вероятность наличия таковых в случае необнаружения признаков органи- ческого поражения сердечно-сосудистой системы, заболеваний (состояний)-поставщиков ортостатической гипо- тензии (сахарного диабета, болезней цНС, нейропатий различного генеза), исключения эпилепсии. Первичный скрининговый поиск причин транзиторных утрат сознания, осуществляемый в диагностических подразделениях многопрофильных клиник, специализирующихся в данной области, позволяет с высокой вероятностью устано- вить доминирующий механизм развития обморока [6].