SOVREMENNYE TEKhNOLOGII IZUChENIYa POSTURAL'NYKh NARUShENIY PRI BOLEZNI PARKINSONA

Abstract

Full Text

В течение последних лет наблюдается большой интерес к исследованиям, посвященным анализу фор- мирования постуральной неустойчивости (ПН) - т.е. уменьшению способности удерживать равновесие при из- менении позы, неуверенности и шаткости при ходьбе [1]. За вертикальную позу человека и функцию равновесия отвечают различные системы цНС - зрительно-глазодвигательная, вестибулярная, кинестетическая, цервикаль- ная, опорно-двигательная; от их качественного взаимодействия зависят двигательные и адаптационные возмож- ности пациента. Как клинический симптом ПН описана при распространеном нейродегенеративном возраст-зависимом заболевании - болезни Паркинсона (БП). На фоне современной демографической тенденции долгожительства ка- чество жизни и активность пациентов с БП приобретает важное социальное значение. одним из наиболее инвали- дизирующих факторов при БП являются падения, возникающие из-за ПН на развернутых стадиях заболевания, когда диагноз пациенту уже поставлен [2]. В ряде исследований показано, что на начальных стадиях БП форми- руются цервико-вестибуло-окуломоторные (цВо) расстройства в виде нарушений фиксации и удержания глаза на неподвижной мишени, находящейся в поле зрения человека [3]. Поскольку цВо расстройства играют важную роль в развитии ПН, эти нарушения формируют предпосылки для развития падений у пациентов с БП по мере многолетнего прогрессирования заболевания. В клинической практике раннее возникновение ПН (выявленное при осмотре пациента) рассматривается как один из критериев пересмотра диагноза идиопатической БП в пользу мультисистемной атрофии, прогрессирующего надъядерного паралича и других паркинсонических синдромов. В повседневной практике врачей осмотр на предмет выявления ПН выполняется с помощью пробы Ром- берга и ее модификаций. При таком подходе не предоставляется возможным количественно и качественно описать параметры выявленных нарушений и их динамику в процессе лечения. Эту перспективу открывает применение новых стабилометрических методик с применением биоуправления по опорной реакции [4], которые позволяют исследовать координацию движений, проводить компьютерную диагностику ПН, а также заниматься профилак- тикой падений, что особенно важно для пациентов с БП. В течение последних лет на базе отдела исследований мозга ФГБНУ НцН проводилась научная работа по исследованию стабилометрических параметров баланса вер- тикальной стойки при статических и динамических нагрузках у пациентов с различными стадиями БП [5] с по- мощью диагностико-реабилитационной системы ST-150 (регистрационное удостоверение № ФСР 2010/07900) со штатным программным обеспечением STPL (свидетельство о гос. регистрации №2013610968). Система позволяет специалисту применять выбранную им готовую или сконструированную самостоятельно методику и получать до- статочный объём аналитической информации в автоматическом режиме. При необходимости можно выстраивать программу реабилитации или проводить оценку эффективности лечебных воздействий. К преимуществам данно- го устройства относятся: простота обращения, автоматическая обработка данных, готовое стандартное заключе- ние. После завершения теста программа STPL выводит на экран экспресс-шкалу, отображающую общий результат теста, при повторном исследовании пациента шкала отражает динамику показателей. Более полную информацию представляет исследование каждого пациента с БП в нескольких пробах, указанных ниже. 1. Проба Ромберга: это обозначение двухфазной пробы (30+30 секунд) связано с классической невро- логической пробой Ромберга и способом стандартизованной «европейской установки» стоп испытуемого «пятки вместе носки врозь» под углом 30 градусов [6]. Проба позволяет исследовать влияние зрения на организацию вер- тикальной позы, её стабильность, устойчивость. Выполняется с автоматическим включением голосовой команды испытуемому: «Встаньте на платформу», «Закройте глаза», «тест завершен». 2. Комбинированная проба [7]: в автоматическом протоколе двухфазного (30 + 30 секунд) теста, кроме характеристик управления центром давления, оценивается эффективность качества управления балансом. Паци- ент следит сначала за неподвижной мишенью, а затем за перемещающейся с возрастающей скоростью - ему необ- ходимо вернуть ее в исходное положение, балансируя на платформе. Среднее время исследования в 2-х пробах не более 20 минут с занесением пациента в базу данных, постановкой его на платформу и распечаткой полученных результатов. Материалы и методы. Проведено стабилометрическое исследование с применением стабилометричес- кого комплекса ST-150 у 22 нелеченых больных (стадия I по Хен-Яру) со смешанной формой БП, не страдавши- ми зрительными нарушениями. Диагноз верифицировался согласно клинико-диагностическим критериям Банка головного мозга общества болезни Паркинсона Великобритании. Средний возраст пациентов составил 59,1±7,1 года, продолжительность заболевания 2,8±1.2 года. Все больные были разделены на 2 сопоставимые по возрасту, дебюту, длительности заболевания и клинико-функциональным характеристикам группы: Группа 1 - «Контроль» (без системных физических упражнений на баланс) - 10 пациентов; группа 2 - «Физкультурники», пациенты пос- ле первичного визита должны были ежедневно заниматься в домашних условиях физическими упражнениями на баланс 15-20 минут в день (12 пациентов). Результаты компьютерной стабилометрии пациентов в пробе Ромберга сравнивали с вариантом усредненных данных для взрослых [6]. Через 3 месяца (медикаментозная антипаркинсо- ническая терапия в это время не проводилась) пациенты были протестированы повторно. В пробе Ромберга оце- нивались два параметра - энергозатраты на поддержание вертикальной позы на платформе («работа») и площадь статокинезиограммы, представленные в автоматическом заключении компьютерной программы STPL. В динами- ческой пробе оценивались качество выполнения баланса в баллах по результатам шкалы автоматического заклю- чения. Использовалась статистическая программа Statistica 7.0. Результаты. На I стадии БП при первом исследовании наблюдалось ухудшение устойчивости у 19 из 22 больных - увеличение площади стабилограммы и показателя «работа» в пробе Ромберга, эти показатели в 1,5-2 раза превышали показатели нормальных значений. У 7 пациентов отмечалось умеренное нарушение функции равновесия в пробе Ромберга: по данным автоматического заключения, при неврологическом осмотре жалобы на неустойчивость предъявляли только 3 из 7 больных. У всех 22 пациентов отмечался недостаточный балансировоч- ный контроль в динамической пробе - в 2--2,5 раза хуже по сравнению с нормальными расчетными показателями. При повторном осмотре группы «Физкультурники», занимавшейся упражнениями, отмечалась положительная ди- намика показателей: в пробе Ромберга показатель «работа» отличался от нормы в 1,2 раза, при оценке баланса по группе показатели улучшались в среднем до 10 баллов. В группе «Контроль» (не использовавших физических упражнений) показатели баланса ухудшались в диапазоне от -28 до -2 (в среднем на 5-7 баллов) у половины паци- ентов, а у остальных они не претерпевали существенной динамики. Обсуждение результатов. В нашей работе продемонстрирована возможность объективизации ПН на ранней стадии БП с помощью современных стабилометрических методик, когда при классическом неврологи- ческом осмотре их выявить затруднительно. По данным литературы принято считать, что ПН проявляются на поздних стадиях БП [8]. однако, проведенное исследование доказывает, что новые стабилометрические методики позволяют качественно объективизировать ПН на ранних стадиях БП. Более точно постуральную неустойчивость отражают показатель «работа», что согласуется с данными других исследователей [8]. Этот показатель можно ис- пользовать для контроля динамики терапии (в нашем случае - занятия упражнениями на тренировку баланса). Ре- зультаты исследования свидетельствуют, что на ранней стадии БП формируются механизмы ПН, большую роль в возникновении которых, по нашему мнению, играют нарушения цВо [3]. Профилактику выявляемых на поздних стадиях ПН и падений целесообразно начинать как можно раньше у всех пациентов с БП, в том числе с примене- нием упражнений на тренировку баланса. Полученные нами результаты, показывающие возможность быстрой и эффективной оценки функции равновесия и контроля баланса с использованием стабилометрического комплекса ST-150, имеют хорошую перспективу применения в клинической практике для мониторинга эффективности про- водимой реабилитации и лечения пациентов, а также дифференциальной диагностике паркинсонизма.