Отправить статью по E-mail Диагностическая значимость оториноларингологической и офтальмологической патологии у пациентов, страдающих нейросифилисом, инфицированных вирусом иммунодефицита человека
- Авторы: Орлова И.А.1, Теличко С.И.1, Смирнова И.О.1, Дудко В.Ю.2, Пирятинская А.Б2, Теличко И.Н.3
-
Учреждения:
- Санкт-Петербургский государственный университет
- Городской кожно-венерологический диспансер
- Кожно-венерологический диспансер № 4
- Выпуск: Том 22, № 2 (2020)
- Страницы: 23-26
- Раздел: Статьи
- Статья получена: 12.11.2020
- Статья опубликована: 15.06.2020
- URL: https://journals.eco-vector.com/1682-7392/article/view/50040
- DOI: https://doi.org/10.17816/brmma50040
- ID: 50040
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Установлено, что поражение глаз может рассматриваться как маркер нейросифилиса. Аналогичные данные, касающиеся диагностического значения поражения ушей, носа и горла у пациентов, страдающих сифилисом, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, одиночны. Выявлено, что неврологическая симптоматика у пациентов, страдающих нейросифилисом, встречается одинаково часто как у пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, так и у не инфицированных этим вирусом (42,2 и 44,7% соответственно). В остальных случаях заболевание протекает бессимптомно. В то же время специфическое поражение глаз, ушей, носа и горла диагностируется у 57,8% пациентов, страдающих нейросифилисом, инфицированных вирусом иммунодефицита человека. Структура специфического поражения ушей, носа и горла у пациентов, страдающих нейросифилисом, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в 30,7% случаев представлена специфической ангиной, в 15,3% - снижением костной проводимости, в 7,6% - тугоухостью и в 46,1% - прочей неуточнённой симптоматикой. Структуру поражения органа зрения составили папиллит - 38,4%, передний увеит и панувеит -23,1 и 15,3% соответственно. Нейроувеит, ангиопатия сетчатки и периферическая хориоретинальная дистрофия встречались одинаково часто - в 7,6% случаев. Для пациентов, страдающих нейросифилисом, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, характерным является сочетание поражения глаз, ушей, носа и горла. В частности, у одного пациента отмечалось сочетание специфической ангины с папиллитом, у другого - с увеитом. Таким образом, специфическое поражение глаз, ушей, носа и горла характерно для пациентов, страдающих нейросифилисом, инфицированных вирусом иммунодефицита человека.
Полный текст
Введение. Сифилис остается одной из наиболее распространенных во всем мире инфекций, передающихся половым путем. После эпидемии 1990-х гг., когда заболеваемость сифилисом достигла 277,3 случаев на 100000 населения, в России отмечается выраженная тенденция к ее снижению [4, 3]. Однако достигнутый уровень существенно превышает доэпидемический – 25,4 случая на 100000 населения по сравнению с 4,3 случаями на 100000 населения в 1989 г. Заболеваемость нейросифилисом (НС) за последние 10 лет возросла с 0,47 случаев на 100000 населения в 2007 году населения до 1 случая на 100000 в 2017 г. Особого внимания заслуживают данные об увеличении числа случаев сочетания сифилиса с инфицированием вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) [5, 4]. По нашим данным [4, 3], ВИЧ инфицировано не менее 5,2% пациентов, получающих стационарное лечение по поводу сифилиса, причем практически у 15% из них наблюдается сифилитическое поражение центральной нервной системы (ЦНС). Особенности течения нейросифилиса у пациентов, инфицированных ВИЧ, являются предметом активного изучения в последнее десятилетие [10–12, 17]. Развиваясь на фоне иммуносупрессии, нейросифилис либо протекает бессимптомно, либо отличается атипичностью клинических проявлений, клиническим полиморфизмом и быстрым прогрессированием [6].
По мнению M.M. Taylor et al. [16], V. Merins [13], риск развития сифилитического поражения ЦНС у больных ВИЧ-инфекцией высок во всех периодах сифилиса. При этом специфическое поражение органа зрения нередко рассматривают как косвенный маркер наличия ВИЧ-инфекции у пациентов, страдающих сифилисом [18]. Аналогичная значимость поражения ушей, носа и горла (ЛОР-органов) оценивалась в единичных исследованиях [14].
Цель исследования. Оценить частоту, особенности клинических проявлений и диагностическую значимость поражения глаз и ЛОР-органов у ВИЧположительных пациентов, страдающих нейросифилисом.
Материалы и методы. Под наблюдением находилось 92 пациента с диагнозом «нейросифилис», которые получали стационарное лечение в Городском кожно-венерологическом диспансере. 45 из ol92 пациентов были инфицированы ВИЧ и вошли в основную группу, остальные 47 человек – в группу сравнения.
Все пациенты были осмотрены дерматовенерологом, неврологом, оториноларингологом, офтальмологом. Проводили оценку клинических проявлений сифилиса, результатов серологического исследования крови (реакции микропреципитации, иммуноферментного анализа, пассивной гемагглютинации, иммунофлюоресценции), цитологического и биохимического анализов, исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Диагноз нейросифилиса с симптомами устанавливался на основании сочетания клинических проявлений с положительными результатами серологических проб с ЦСЖ и изменением состава последней (цитоз – более 5 клеток и/или повышение уровня белка более 0,5 г/л), диагноз асимптомного нейросифилиса – на основании выявления патологических изменений ЦСЖ [3]. У пациентов в группах наблюдения оценивали частоту поражения глаз и ЛОР-органов, их клинические особенности и диагностическую значимость поражения.
Для статистической обработки полученных результатов использовался пакет статистических программ SPSS 13.0. Применяли методы описательной и аналитической статистики. За критический уровень значимости принимался p=0,05. Для сравнения качественных данных использовался критерий χ2 Пирсона. Оценку диагностической значимости верифицированных признаков осуществляли по четырехпольным таблицам сопряженности для признаков и показателей, для которых были получены статистически значимые различия. Рассчитывали основные показатели значимости клинико-диагностических и лабораторных критериев, чувствительность (SE) и специфичность (SP), отношение правдоподобия (ОП) для положительного результата.
Результаты и их обсуждение. Ранний нейросифилис диагностирован у 80% пациентов основной группы и у 59,5% пациентов группы сравнения, поздний нейросифилис – у 20 и 40,5% соответственно.
У 57,8% пациентов основной группы и у 55,3% группы сравнения нейросифилис протекал бессимптомно (χ2=0,057; p=0,812), хотя, по данным L. Rotman et al. [15], K.G. Ghanem et al. [8], Z. Wang et al. [19], частота бессимптомного течения нейросифилиса у пациентов, инфицированных ВИЧ, варьирует в широких пределах от 22 до 44,6%. В структуре неврологической симптоматики у пациентов с манифестным нейросифилисом обеих групп преобладала микроочаговая неврологическая симптоматика (24,4 и 17%; χ2=0,773), таблица 1.
Таблица 1. Неврологическая симптоматика у пациентов групп наблюдения
Симптомы поражения ЦНС | Основная группа | Группа сравнения | χ2 | P= | ||
n | % | n | % | |||
Пошатывание в позе Ромберга | 3 | 6,6 | 2 | 4,2 | 0,003 | 0,975 |
Микроочаговая неврологическая рассеянная симптоматика | 11 | 24,4 | 8 | 17 | 0,773 | 0,379 |
Пошатывание в позе Ромберга в сочетании с микроочаговой неврологической рассеянной симптоматикой | 3 | 6,6 | 2 | 4,2 | 0,260 | 0,610 |
Сифилитический менингит | 2 | 4,4 | 6 | 12,7 | 2,005 | 0,157 |
Спинная сухотка | 0 | 0 | 1 | 2,1 | 0,968 | 0,325 |
Прогрессирующий паралич | 0 | 0 | 1 | 2,1 | 0,968 | 0,325 |
Не выявлено | 26 | 57,8 | 26 | 55,3 | 0,057 | 0,812 |
Специфическое поражение ЛОР-органов диагностировано у 22,8% (χ2=8,818; p<0,001), в то же время поражение глаз диагностировано у 35,5% (χ2=10,245; p<0,001) пациентов основной группы (табл. 2).
Таблица 2. Поражения ЛОР-органов и органов зрения
Показатель | Основная группа | Группа сравнения | χ2 | p< | ||
n | % | n | % | |||
ЛОР-органы | 10 | 22,8 | 1 | 2,1 | 8,818 | 0,003 |
Орган зрения | 16 | 35,5 | 3 | 6,4 | 10,245 | 0,001 |
Не выявлено | 21 | 46,7 | 43 | 100 | 19,749 | 0,001 |
В группе сравнения такие поражения были выявлены лишь в 2,1 и 6,4% соответственно.
В целом сведения о частоте и структуре поражения ЛОР-органов у данной категории больных освещены мало. Имеются данные, что ЛОР-органы вовлекаются у 50% больных, страдающих сифилисом, без ВИЧ-инфекции [9]. По данным тех же авторов, в структуре преобладает специфический тонзиллит (35,7%). В ходе нашего исследования аналогичная симптоматика у пациентов без ВИЧ-инфекции не выявлена, что может быть следствием относительно небольшой выборки.
В ходе анализа диагностической значимости специфического поражения ЛОР-органов для нейросифилиса при сочетании с ВИЧ-инфекцией установлено, что SE-проба составила 10/10=1 у. е., а её SP – 47/85=0,55 у. е. При этом ОП для положительного результата составило 1/(1–0,56)=2,43 у. е. Аналогичные данные получены по результатам оценки диагностической значимости специфического поражения органа зрения для нейросифилиса при сочетании с ВИЧ-инфекцией. При этом SE составила 16/16=1 у. е., её SP – 47/79=0,59 у. е., а ОП для положительного результата – 1/(1–0,58)=2,43 у. е.
В структуре поражения органа зрения у 38,4% пациентов основной группы доминировали проявления папиллита, несколько реже были диагностированы передний увеит и панувеит (23,1 и 15,3% соответственно). Нейроувеит, ангиопатия сетчатки и периферическая хориоретинальная дистрофия диагностированы одинаково часто – в 7,6% случаев.
Сходные данные о структуре поражения приводят и другие авторы. Так, J.D. Tucker et al. [18] в ходе анализа результатов обследования 101 пациента, страдающего сифилисом и ВИЧ-инфекцией установили, что наиболее распространенными вариантами поражения органа зрения являлись передний и задний увеит, а также панувеит. При этом авторы обнаружили зависимость между уровнем CD4+ Т-лимфоцитов и характером поражения органа зрения. Снижение CD4+ Т-лимфоцитов менее 200 клеток/мм3 ассоциировалось с задним увеитом. По данным A. González-Duarte et al. [9], преобладал передний увеит и панувеит.
В структуре клинических проявлений поражения ЛОР-органов в 46,1% случаев доминировала неуточненная симптоматика их поражения, в 30,7% случаев – специфическая ангина, в 15,3% случаев – нарушение костной проводимости и в 7,6% случаев – двухсторонняя тугоухость. У трех пациентов наблюдалось сочетание различных видов поражения органа зрения. Так, сочетание анизокории с передним увеитом было у одного пациента, а анизокории с папиллитом – у другого. Помимо этого, сочетание невропатии зрительного нерва с панувеитом имелось у одного пациента. Кроме того, у двух пациентов выявлено сочетание поражения ЛОР-органов и глаз, а именно специфической ангины с панувеитом (у одного пациента) и с папиллитом (у другого пациента).
Заключение. Установлено, что поражение глаз и ЛОР-органов диагностируется у 28% ВИЧположительных пациентов, страдающих нейросифилисом. В структуре преобладают увеиты и нарушения костной проводимости. Специфическое поражение органа зрения и ЛОР-органов у пациентов, страдающих нейросифилисом, является информативным клиническим диагностическим критерием ВИЧ-инфекции.
Об авторах
И. А. Орлова
Санкт-Петербургский государственный университет
Email: sergey.telich@gmail.com
Россия, Санкт-Петербург
С. И. Теличко
Санкт-Петербургский государственный университет
Автор, ответственный за переписку.
Email: sergey.telich@gmail.com
Россия, Санкт-Петербург
И. О. Смирнова
Санкт-Петербургский государственный университет
Email: sergey.telich@gmail.com
Россия, Санкт-Петербург
В. Ю. Дудко
Городской кожно-венерологический диспансер
Email: sergey.telich@gmail.com
Россия, Санкт-Петербург
А. Б Пирятинская
Городской кожно-венерологический диспансер
Email: sergey.telich@gmail.com
Россия, Санкт-Петербург
И. Н. Теличко
Кожно-венерологический диспансер № 4
Email: sergey.telich@gmail.com
Россия, Санкт-Петербург
Список литературы
- Козенко, Л.И. Detection of HIV infection in patients with syphilis / Л.И. Козенко, В.Н. Лин, А.М. Кириуцов // Вест. дерматол. и венерол. - 2004. - № 4. - С. 56-56.
- Кондрашева, Е.М. Особенности поражения ЛОР органов при различных стадиях сифилитического процесса / Е.М. Кондрашева // Росс. оториноларингология. - 2014. - № 1 (68). - С. 116-119.
- Орлова, И.А. Есть ли клинические особенности проявлений сифилиса у пациентов с ВИЧ-инфекцией? / И.А. Орлова [и др.] // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. - 2015. - № 3 (7). - С. 97-105.
- Кубанова, А.А. Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем / А.А. Кубанова [и др.] // Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология. - 2015. - № 5. - С. 693.
- Орлова, И.А. Сифилис у пациентов с ВИЧ-инфекцией - значение медико-социальных факторов в развитии сочетанной инфекции / И.А. Орлова [и др.] // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. - 2014. - № 4 (6). - С. 57-63.
- Dumaresq, J. Clinical prediction and diagnosis of neurosyphilis in HIV-infected patients with early syphilis / J. Dumaresq [et al.] // J. Clin. Microbiol - 2013. - № 51 (12). - P. 4060-4066.
- Firlag-Burkacka, E. High frequency of neurosyphilis in HIV-positive patients diagnosed with early syphilis / E. Firlag-Burkacka [et al.] // HIV Med. - 2016. - № 17 (5). -P. 323-326.
- Ghanem, K.G. Lumbar Puncture in HIV-Infected Patients with Syphilis and No Neurologic Symptoms / K. Ghanem [et al.] // GC lin Infect Dis. - 2009. - № 48 (6). - P. 816-821.
- González-Duarte, A. Neurological Findings in Early Syphilis: a Comparison Between HIV Positive and Negative Patients / A. González-Duarte, Lápez ZM // Neurol Int. - 2013. - № 5 (4). - Р.19.
- Hobbs, E. Neurosyphilis in patients with HIV / E. Hobbs [et al.] // Practical Neurology. - 2018. - № 18. - P. 211-218.
- Marra, C.M. CXCL13 as a cerebrospinal fluid marker for neurosyphilis in HIV-infected. patients with syphilis / C.M. Marra [et al.] // Sex Transm Dis. - 2010. - № 37 (5). - P. 283-287.
- Merins, V. Syphilis and neurosyphilis: HIV-coinfection and value of diagnostic parameters in cerebrospinal fluid / V. Merins, K. Hahn // Eur J. Med Res. - 2015. - № 20. - P. 81.
- Niedermeier, A. Syphilis in the context of HIVáinfection - a complex disease / A. Niedermeier, O. Kovnerystyy, M. Braun-Falco // M. Dtsch Med Wochenschr. - 2010. - № 135. - P. 1423-1426.
- Rotman, L. Risk of neurosyphilis in HIVáinfected persons with syphilis lacking signs or symptoms of central nervous system infection / L. Rotman [et al.] // HIV Med. - 2019. - № 20 (1). - P. 27-32.
- Taylor, M.M. A consequence of the syphilis epidemic among men who have sex with men (MSM): neurosyphilis in Los Angeles, 2001-2004. / M.M. Taylor [et al.] // Sex Transm Dis. - 2008. - № 35 (5). -Р. 430-434.
- Tsai, M.S. Jarisch-Herxheimer reaction among HIV positive patients with early syphilis: azithromycin versus benzathine penicillin G therapy / M.S. Tsai [et al.] // J. Int. AIDS Soc. - 2014. - № 17 (1). - Р. 189. ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ 2 (70) - 2020 25 Клинические исследования
- Tucker, J.D. Ocular syphilis among HIV-infected patients: a systematic analysis of the literature / J.D. Tucker, J.Z. Li, G.K. Robbins // Sex Transm. Infect. - 2010. - № 87 (1). - P. 4-8.
- Wang, Z. The clinical and laboratory features of neurosyphilis in HIV-infected patients: A retrospective study in 92 patients / Z. Wang [et al.] // Medicine (Baltimore). - 2018. - № 97 (9). - Р. 78.
Дополнительные файлы
