Величина просвета большого сосочка двенадцатиперстной кишки – критерий оценки патоморфоза описторхозного папиллита
- Авторы: Онищенко С.В.1, Дарвин В.В.1, Ильканич А.Я.1, Лысак М.М.1
-
Учреждения:
- Сургутский государственный университет
- Выпуск: Том 19, № 3 (2017)
- Страницы: 82-85
- Раздел: Клинические исследования
- Статья получена: 05.11.2023
- Статья одобрена: 05.11.2023
- Статья опубликована:
- URL: https://journals.eco-vector.com/1682-7392/article/view/623002
- DOI: https://doi.org/10.17816/brmma623002
- ID: 623002
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Проблема воспаления большого сосочка двенадцатиперстной кишки при описторхозной инвазии состоит в частоте его поражения и развития его стриктуры – с одной стороны, а также невозможностью прижизненной диагностики стадии описторхозного папиллита для формирования адекватной лечебной тактики – с другой. Определен критерий, позволяющий у больных описторхозом в клинических условиях определять стадию папиллита. Зависимость показателей диаметра канала сосочка от стадии описторхозного папиллита изучалась на патологоанатомическом материале 98 больных. В клиических условиях (137 пациентов) проверена возможность использования данного критерия для прижизненного определения стадии папиллита. Доказано существование тесной связи между показателями диаметра просвета дуоденального сосочка и стадиями описторхозного папиллита. В установлении диагноза папиллита показано преимущество лучевых методов диагностики (эндоскопического ультразвукового исследования, эндоскопической ретроградной холангиографии и магниторезонансной томографии в режиме холангиографии), именно они позволяют оценить просвет большого сосочка двенадцатиперстной кишки и состояние его стенок. При возможности выбора приоритет следует отдавать эндоультразвуковому исследованию, позволяющему помимо внешнего осмотра визуализировать просвет и стенки сосочка, а также выполнить пункционную биопсию его глубоких структур. Представлен клинический аналог существующей классификации описторхозного папиллита. Таким образом, показатель внутреннего диаметра дуоденального сосочка может быть использован для стадирования описторхозного папиллита в клинических условиях, а сужение просвета канала соответственно стадиям папиллита можно расценивать как компенсированное, субкомпенсированное и декомпенсированное.
Ключевые слова
Полный текст
Введение. Большой сосочек двенадцатиперстной кишки (БСДК) играет ведущую регуляторную роль в транзите желчи и панкреатического сока в просвет двенадцатиперстной кишки (ДПК), обеспечивая анатомо-функциональное единство органов гепатопанкреатодуоденальной зоны [2, 9, 10, 15–17, 19]. Его большая значимость при столь незначительных размерах свидетельствует о тонком анатомическом устройстве и чётком взаимодействии всех элементов его сфинктерного аппарата. Физиология большого сосочка ДПК изучалась многими авторами [4, 8, 11, 14, 18]. Следовательно, даже невыраженная на первый взгляд патология БСДК будет сказываться на работе важных органов желудочно-кишечного тракта. Описторхозный папиллит, являясь примером продуктивного воспаления с прогрессированием фибропластических процессов приводит в итоге к утолщению стенок и, как следствие, к уменьшению просвета сосочка, является одной из таких патологий. Высокая частота заболеваемости описторхозом в эндемичных районах, достигающая 80–87% в Тюменской и до 90% в Томской областях [3, 13], а также склонность данной патологии вызывать стриктуры билиарного тракта, в том числе и на уровне большого сосочка ДПК [1, 5, 12] объясняет актуальность изучения данной проблемы.
Описторхозному папиллиту присуща фазовость течения, в своём развитии он проходит три стадии: аденоматозную, аденофибропластическую и склеротическую. Изменения в сосочке характеризуются утолщением его стенок и прогрессирующим уменьшением его просвета, атрофией эпителиального и мышечного слоёв и замещением их соединительной тканью и в итоге формированием стенозирующего папиллита, что приводит к развитию жёлчной гипертензии, холангиту и другим осложнениям [6, 7]. Подробное описание патоморфологии сосочка авторами обусловлено возможностью посмертного изучения у умерших больных поперечных срезов дуоденального сосочка на всём его протяжении, что неприемлемо в клинических условиях. Закономерным следствием столь выраженных отличий состояния стенок БСДК при разных стадиях папиллита является необходимость столь же дифференцированного подхода при выборе средств коррекции патологии сосочка в зависимости от фазы воспаления. Но как в клинических условиях, не производя тотальной биопсии этого анатомического образования, определить стадию папиллита, что, кроме гистологической картины, может быть маркёром гистоструктурных изменений, которые происходят в стенке БСДК при прогрессировании папиллита?
Цель исследования. Определение критерия, позволяющего у больных описторхозом прижизненно определять стадию папиллита и опосредованно судить о степени деградации тканевых структур БСДК в клинических условиях.
Материалы и методы. Исследование состояло из двух частей. Первая часть исследования проводилась на патологоанатомическом материале больных, умерших от разных причин, но имеющих в анамнезе хронический описторхоз. Анализу подверглись 98 протоколов вскрытий с гистологическим исследованием дуоденального сосочка и данными о длительности паразитарной инвазии. Средний возраст умерших составил 54,5±12,4 лет, при этом преобладание мужчин отмечалось в 2,2 раза; длительность паразитарного носительства составляла от 2 до 45 лет, средняя равнялась 12,5±7,3 г.
Вторая часть исследования проводилась в клинике. Ретроспективно среди больных описторхозом были отобраны 137 человек, которым при эндоультразвуковом исследовании (эндоУЗИ) на аппарате «EXERA EU-M60» с частотой сканирования 7,5–10 МГц было произведено измерение просвета БСДК. Средний возраст в обследуемой группе составил 51,6±11,9 лет. Отмечалось некоторое преобладание мужчин (1,4:1); средняя длительность инвазии составила 12,3±6,5 года. При сравнении этих показателей с аналогичными из группы умерших статистически значимых различий между ними не выявлено как для возрастных, так и для половых признаков. Это позволило использовать показатели диаметра БСДК из группы умерших использовать в качестве контрольных значений.
Результаты и их обсуждение. Поскольку при прогрессировании папиллита отмечается уменьшение просвета БСДК, была изучена зависимость показателей просвета сосочка от стадии папиллита. Средний размер внутреннего диаметра БСДК у лиц в контрольной группе (n=30 умерших) равнялся 3,32±0,24 мм, в группе с описторхозом – 2,44±0,44 мм, разница в 0,88 мм (p=0,000), что составляет 26,5%. Данные диаметров просвета БСДК в зависимости от стадии папиллита представлены в таблице 1 (где n – численность выборки, X – среднее значение показателя, σ – стандартное отклонение, Me – медиана, s – дисперсия).
Таблица 1
Диаметр просвета БСДК в зависимости от стадии папиллита
Стадия | n | Показатель | |||
X |
| Me | s | ||
I | 9 | 3,17 | 0,32 | 3,30 | 0,10 |
II | 75 | 2,46 | 0,32 | 2,50 | 0,11 |
III | 14 | 1,85 | 0,18 | 1,90 | 0,03 |
Учитывая, что деление на стадии папиллита происходило в соответствии с развитием явлений аденоматоза, фиброза и склероза, происходящими в стенке БСДК и приводящих к утолщению или истончению его слоёв, а также тот факт, что эти же самые явления определяют и величину просвета сосочка, поэтому изменения толщины стенок и величина просвета сосочка тесно взаимосвязаны между собой. Основываясь на силе этой биологически обусловленной связи, которая определялась как максимально высокая (rs =1), можно утверждать, что в определённых ситуациях понятия «стадия» и «диаметр» просвета БСДК могут быть взаимозаменяемы. В поддержку имеющейся связи может свидетельствовать подтверждённое статистическими методами соответствие той или иной стадии диапазона значений внутреннего диаметра сосочка. С вероятностью в 95% были определены интервалы значений диаметра просвета сосочка, характерные для конкретной стадии папиллита (рис. 1).
Рис. 1. Диапазон значений просвета БСДК при описторхозном папиллите
Отличия показателей являлись статистически значимыми (p=0,000). Функциональная связь между стадией, определяемой толщиной эпителиального слоя сосочка и величиной его просвета, была подтверждена ранговым коэффициентом корреляции Спирмена (с учётом ненормальности распределения изучаемых данных): rs =1 (p=0,000) – и характеризовалась как прямая и весьма высокая.
Диаметр канала сосочка составил: 2,92<X Iст>3,42; 2,39<X IIст>2,53; 1,75<X IIIст>1,95, иными словами, с 95% уверенностью можно утверждать, что значения внутреннего диаметра БСДК при I стадии папиллита находились в интервале между 2,92 и 3,42 мм, при II – между 2,39 и 2,53 мм и при III – между 1,75 и 1,95 мм.
Таким образом, описторхозный папиллит, являясь примером продуктивного воспаления с прогрессированием фибропластических процессов, приводит к уменьшению просвета сосочка. Степень сужения последнего отражает степень развития соединительнотканных структур в его стенках: чем меньше диаметр, тем более выражены процессы фиброза и склероза. Поэтому степень сужения просвета БСДК можно считать своего рода интегральным критерием происходящих патологических изменений в сосочке в результате развития папиллита. Биологически обусловленная имеющаяся связь в математическом выражении определялась как максимально высокая (rs=1), а доверительный интервал значений диаметра просвета сосочка, соответствующий конкретной стадии папиллита, при этом был определён с вероятностью в 95%. В связи с чем можно с уверенностью утверждать, что в контексте описторхозного папиллита понятия «стадия» и «диаметр просвета БСДК» могут быть взаимозаменяемы на статистически значимом уровне.
В клинике на основании вышеизложенной закономерности о принадлежности каждой стадии папиллита определённых значений диаметра канала БСДК пациенты были разделены на 3 группы – предположительно соответственно стадиям описторхозного папиллита. В основу деления было положено соответствие 95% доверительных интервалов (ДИ) значений диаметра сосочка из двух анализируемых групп. Таким образом, впервые в клинических условиях была сделана попытка использовать показатель величины просвета БСДК для разделения пациентов с описторхозным поражением сосочка по стадиям папиллита. Результаты представлены в таблице 2, в которой показаны средние значения показателей внутреннего диаметра дуоденального сосочка в сравниваемых группах и достоверность их различий.
Таблица 2
Распределение пациентов по стадиям папиллита на основании диаметра просвета БСДК
Стадия | Контрольная группа (умершие) | Основная группа (клиническая) | p | ||
n=98 | БСДК, мм | n=137 | БСДК, мм | ||
I | 9 | 3,2 ± 0,3 | 12 | 2,9 ± 0,3 | 0,060 |
II | 75 | 2,5 ± 0,3 | 52 | 2,4 ± 0,1 | 0,322 |
III | 14 | 1,9 ± 0,2 | 73 | 1,6 ± 0,4 | 0,890 |
Результаты статистического анализа показали отсутствие достоверных различий между сравниваемыми показателями. В среднем у пациентов с описторхозным папиллитом в клинике просвет сосочка составил 2,04±0,54 мм (минимальный диаметр – 0,6 мм, максимальный – 3,3 мм). Разница средних значений диаметра БСДК (I ст. – 2,9±0,3, II – 2,4±0,1, III – 1,6±0,4 мм) от стадии к стадии папиллита нарастала и составляла 0,5 до 0,8 мм, просвет сосочка от I к III стадии уменьшился на 1,3 мм, или на 44,8% (p=0,000).
Диапазон значений 95% ДИ показателей просвета канала БСДК у пациентов (2,74<XIст>3,08; 2,37<XIIст>2,41; 1,55<XIIIст>1,73) для наглядности принадлежности к конкретной стадии заболевания (и соответствия контрольной группе) представлен на рисунке 2.
Рис. 2. Показатели просвета БСДК у больных с разными стадиями папиллита
Корреляционная взаимосвязь размеров просвета большого сосочка ДПК от стадии папиллита по критерию Пирсона (rp) – линейная, обратно пропорциональная и максимально высокая: rp= –0,995.
После комплексной оценки клинических и лабораторных данных определена тяжесть течения холангита в анализируемых группах: у пациентов с I стадией папиллита превалировало лёгкое течение заболевания – в 9 случаях (75%), при II стадии чаще отмечалась средняя степень течения – 32 случая (61,5%), при III стадии – тяжёлое: 32 случая (43,8%).
Особенности патоморфоза и клинических проявлений описторхозного папиллита, а именно, минимальное сужение просвета БСДК и преимущественно лёгкое течение заболевания при I (аденоматозной) стадии заболевания, позволяют считать её компенсированной стадией сужения просвета сосочка; аденофибропластические изменения в стенках большого сосочка ДПК при II стадии, приводящие к более выраженному уменьшению его просвета и соответственно утяжелению клинических проявлений, в то же время сохраняют способность сосочка обеспечивать необходимый транзит желчи вне периода обострения, в связи с чем, эту стадию папиллита можно считать субкомпенсаторной; при III (склеротической) стадии – стенки БСДК полностью теряют свою эластичность, разрастание соединительной ткани вызывает рубцовую стриктуру сосочка, приводящую к критическому сужению его просвета, поэтому данную стадию можно считать декомпенсированной.
Считаем использование данной классификации стадий описторхозного папиллита более приемлемой в клинических условиях, так как термины «аденоматоз», «аденофиброз» и «склероз» правомочны только на основании заключения морфологического исследования тканей сосочка, что у больных выполнить практически не представляется возможным. По сути, предлагаемая нами клиническая классификация является клиническим аналогом существующей патоморфологической классификации стадий описторхозного папиллита.
Заключение. Выявлена и статистическими методами подтверждена логически обусловленная зависимость размеров просвета канала БСДК от прогрессирования папиллита соответственно стадиям процесса. Следовательно, показатели внутреннего диаметра дуоденального сосочка могут быть использованы в качестве маркера, на основании которого возможно стадирование описторхозного папиллита, в том числе в клинических условиях. Степень сужения просвета БСДК можно считать своего рода интегральным критерием происходящих патологических изменений в сосочке в результате развития папиллита. Биологически обусловленная связь в математическом выражении характеризуется как максимально высокая, а доверительный интервал значений диаметра просвета сосочка соответствует конкретной стадии папиллита с вероятностью в 95%. Таким образом, можно утверждать, что в контексте описторхозного папиллита понятия «стадия» и «диаметр просвета БСДК» могут быть взаимозаменяемы с достоверностью в 95%. Знание стадии папиллита у пациентов позволит прогнозировать тяжесть течения сопутствующего холангита, риск развития осложнений и соответственно выбирать адекватную тактику лечения.
Об авторах
С. В. Онищенко
Сургутский государственный университет
Автор, ответственный за переписку.
Email: sergej-on@mail.ru
Россия, Сургут
В. В. Дарвин
Сургутский государственный университет
Email: sergej-on@mail.ru
Россия, Сургут
А. Я. Ильканич
Сургутский государственный университет
Email: sergej-on@mail.ru
Россия, Сургут
М. М. Лысак
Сургутский государственный университет
Email: sergej-on@mail.ru
Россия, Сургут
Список литературы
- Абушахманов, В.К. Описторхозные стриктуры дистального отдела общего желчного протока и большого дуоденального сосочка и их хирургическая коррекция: автореф. дис. … канд. мед. наук / В.К. Абушахманов. – Томск, 2000. – 26 с.
- Бородач, А.В. Морфофункциональные особенности большого дуоденального сосочка и сфинктера Одди / А.В. Бородач // Анналы хирургической гепатологии. – 2000. – № 1. – С. 146–150.
- Бражникова, Н.А. Клиника, диагностика и лечение осложнений описторхоза / Н.А. Бражникова, В.Ф. Цхай // Анналы хирургической гепатологии. – 2004. – № 2 (9). – С. 40–44.
- Гальперин, Э.И. Руководство по хирургии жёлчных путей / Э.И. Гальперин, П.С. Ветшев. – М.: Видар-М, 2006. – 568 с.
- Зиганьшин, Р.В. Желчная гипертензия у больных описторхозом / Р.В. Зиганьшин, В.Г. Бычков // Вестн. хирургии им. Грекова. – 1984. – № 12. – С. 29–33.
- Зубов, Н.А. Патологическая анатомия описторхоза и его осложнений: автореф. дис. … д-ра мед. наук / Н.А. Зубов. – Свердловск, 1973. – 25 с.
- Зубов, Н.А. Гиперпластические изменения большого дуоденального сосочка при описторхозе человека / Н.А. Зубов, В.Г. Зубков // Архив патологии. – 1983. – № 1. – С. 34–38.
- Климов, П.К. Механизмы регуляции функций желчевыделительной системы / П.К. Климов. – Л.: Наука, 1969. – 160 с.
- Колесников, Л.Л. Сфинктерный аппарат человека / Л.Л. Колесников. – СПб.: Спец. лит., 2000. – 183 с.
- Маев, И.В. Болезни двенадцатиперстной кишки / И.В. Маев, А.А. Самсонова. – М.: МЕДпресс-информ, 2005. – 512 с.
- Малярчук, В. И. Заболевания большого дуоденального сосочка / В.И. Малярчук, Ю.Ф. Пауткин, Н.Ф. Плавунов. – М.: Камерон, 2004. – 167 с.
- Онищенко, С.В. Патоморфология описторхозного папиллита / С.В. Онищенко [и др.] // Вестн. эксперимент. и клин. хирургии. – 2015. – Т. 8, № 2 (27). – С. 176–185.
- Плотников, Н.Н. К клинике и лечению описторхоза в ранней фазе / Н.Н. Плотников, Н.Н. Озерецковская, В.К. Карнаухов // Мед. паразитол. и паразитарные болезни. – 1967. – № 4 (36). – С. 379–385.
- Камкин, А. Фундаментальная и клиническая физиология / А. Камкин, А. Коломенский. – М.: Академия, 2004. – 1073 с.
- Шалимов, А.А. Хирургия печени и желчевыводящих путей / А.А. Шалимов [и др.]. – М.: Медицина, 1983. – 377 с.
- Шалимов, С.А. Диагностика и лечение заболеваний БДС / С.А. Шалимов. – Киев: Здоров`я, 1985. – 148 с.
- Agur, A.M.R. Grant’s Atlas of Anatomy / A.M.R. Agur, A.F. Dalley. – Lippincott Williams & Wilkins, 2008. – 834 p.
- Mσttig, H. Papilla Vateri. Normale und patologische Function / H. Mσttig. – Leipzig: Barth, 1977. – 216 p.
- Skandalakis J.E. Surgical Anatomy / J.E. Skandalakis [et al.] – Athens: Paschalidis Medical Publications, 2004. – 170 p.
![](/img/style/loading.gif)