Величина просвета большого сосочка двенадцатиперстной кишки – критерий оценки патоморфоза описторхозного папиллита

Полный текст

Введение. Большой сосочек двенадцатиперстной кишки (БСДК) играет ведущую регуляторную роль в транзите желчи и панкреатического сока в просвет двенадцатиперстной кишки (ДПК), обеспечивая анатомо-функциональное единство органов гепатопанкреатодуоденальной зоны [2, 9, 10, 15–17, 19]. Его большая значимость при столь незначительных размерах свидетельствует о тонком анатомическом устройстве и чётком взаимодействии всех элементов его сфинктерного аппарата. Физиология большого сосочка ДПК изучалась многими авторами [4, 8, 11, 14, 18]. Следовательно, даже невыраженная на первый взгляд патология БСДК будет сказываться на работе важных органов желудочно-кишечного тракта. Описторхозный папиллит, являясь примером продуктивного воспаления с прогрессированием фибропластических процессов приводит в итоге к утолщению стенок и, как следствие, к уменьшению просвета сосочка, является одной из таких патологий. Высокая частота заболеваемости описторхозом в эндемичных районах, достигающая 80–87% в Тюменской и до 90% в Томской областях [3, 13], а также склонность данной патологии вызывать стриктуры билиарного тракта, в том числе и на уровне большого сосочка ДПК [1, 5, 12] объясняет актуальность изучения данной проблемы.

Описторхозному папиллиту присуща фазовость течения, в своём развитии он проходит три стадии: аденоматозную, аденофибропластическую и склеротическую. Изменения в сосочке характеризуются утолщением его стенок и прогрессирующим уменьшением его просвета, атрофией эпителиального и мышечного слоёв и замещением их соединительной тканью и в итоге формированием стенозирующего папиллита, что приводит к развитию жёлчной гипертензии, холангиту и другим осложнениям [6, 7]. Подробное описание патоморфологии сосочка авторами обусловлено возможностью посмертного изучения у умерших больных поперечных срезов дуоденального сосочка на всём его протяжении, что неприемлемо в клинических условиях. Закономерным следствием столь выраженных отличий состояния стенок БСДК при разных стадиях папиллита является необходимость столь же дифференцированного подхода при выборе средств коррекции патологии сосочка в зависимости от фазы воспаления. Но как в клинических условиях, не производя тотальной биопсии этого анатомического образования, определить стадию папиллита, что, кроме гистологической картины, может быть маркёром гистоструктурных изменений, которые происходят в стенке БСДК при прогрессировании папиллита?

Цель исследования. Определение критерия, позволяющего у больных описторхозом прижизненно определять стадию папиллита и опосредованно судить о степени деградации тканевых структур БСДК в клинических условиях.

Материалы и методы. Исследование состояло из двух частей. Первая часть исследования проводилась на патологоанатомическом материале больных, умерших от разных причин, но имеющих в анамнезе хронический описторхоз. Анализу подверглись 98 протоколов вскрытий с гистологическим исследованием дуоденального сосочка и данными о длительности паразитарной инвазии. Средний возраст умерших составил 54,5±12,4 лет, при этом преобладание мужчин отмечалось в 2,2 раза; длительность паразитарного носительства составляла от 2 до 45 лет, средняя равнялась 12,5±7,3 г.

Вторая часть исследования проводилась в клинике. Ретроспективно среди больных описторхозом были отобраны 137 человек, которым при эндоультразвуковом исследовании (эндоУЗИ) на аппарате «EXERA EU-M60» с частотой сканирования 7,5–10 МГц было произведено измерение просвета БСДК. Средний возраст в обследуемой группе составил 51,6±11,9 лет. Отмечалось некоторое преобладание мужчин (1,4:1); средняя длительность инвазии составила 12,3±6,5 года. При сравнении этих показателей с аналогичными из группы умерших статистически значимых различий между ними не выявлено как для возрастных, так и для половых признаков. Это позволило использовать показатели диаметра БСДК из группы умерших использовать в качестве контрольных значений.

Результаты и их обсуждение. Поскольку при прогрессировании папиллита отмечается уменьшение просвета БСДК, была изучена зависимость показателей просвета сосочка от стадии папиллита. Средний размер внутреннего диаметра БСДК у лиц в контрольной группе (n=30 умерших) равнялся 3,32±0,24 мм, в группе с описторхозом – 2,44±0,44 мм, разница в 0,88 мм (p=0,000), что составляет 26,5%. Данные диаметров просвета БСДК в зависимости от стадии папиллита представлены в таблице 1 (где n – численность выборки, X – среднее значение показателя, σ – стандартное отклонение, Me – медиана, s – дисперсия).

 

Таблица 1

Диаметр просвета БСДК в зависимости от стадии папиллита

Стадия	n	Показатель
		X		Me	s
I	9	3,17	0,32	3,30	0,10
II	75	2,46	0,32	2,50	0,11
III	14	1,85	0,18	1,90	0,03

 

Учитывая, что деление на стадии папиллита происходило в соответствии с развитием явлений аденоматоза, фиброза и склероза, происходящими в стенке БСДК и приводящих к утолщению или истончению его слоёв, а также тот факт, что эти же самые явления определяют и величину просвета сосочка, поэтому изменения толщины стенок и величина просвета сосочка тесно взаимосвязаны между собой. Основываясь на силе этой биологически обусловленной связи, которая определялась как максимально высокая (r_s =1), можно утверждать, что в определённых ситуациях понятия «стадия» и «диаметр» просвета БСДК могут быть взаимозаменяемы. В поддержку имеющейся связи может свидетельствовать подтверждённое статистическими методами соответствие той или иной стадии диапазона значений внутреннего диаметра сосочка. С вероятностью в 95% были определены интервалы значений диаметра просвета сосочка, характерные для конкретной стадии папиллита (рис. 1).

 

Рис. 1. Диапазон значений просвета БСДК при описторхозном папиллите

 

Отличия показателей являлись статистически значимыми (p=0,000). Функциональная связь между стадией, определяемой толщиной эпителиального слоя сосочка и величиной его просвета, была подтверждена ранговым коэффициентом корреляции Спирмена (с учётом ненормальности распределения изучаемых данных): r_s =1 (p=0,000) – и характеризовалась как прямая и весьма высокая.

Диаметр канала сосочка составил: 2,92<X Iст>3,42; 2,39<X IIст>2,53; 1,75<X IIIст>1,95, иными словами, с 95% уверенностью можно утверждать, что значения внутреннего диаметра БСДК при I стадии папиллита находились в интервале между 2,92 и 3,42 мм, при II – между 2,39 и 2,53 мм и при III – между 1,75 и 1,95 мм.

Таким образом, описторхозный папиллит, являясь примером продуктивного воспаления с прогрессированием фибропластических процессов, приводит к уменьшению просвета сосочка. Степень сужения последнего отражает степень развития соединительнотканных структур в его стенках: чем меньше диаметр, тем более выражены процессы фиброза и склероза. Поэтому степень сужения просвета БСДК можно считать своего рода интегральным критерием происходящих патологических изменений в сосочке в результате развития папиллита. Биологически обусловленная имеющаяся связь в математическом выражении определялась как максимально высокая (rs=1), а доверительный интервал значений диаметра просвета сосочка, соответствующий конкретной стадии папиллита, при этом был определён с вероятностью в 95%. В связи с чем можно с уверенностью утверждать, что в контексте описторхозного папиллита понятия «стадия» и «диаметр просвета БСДК» могут быть взаимозаменяемы на статистически значимом уровне.

В клинике на основании вышеизложенной закономерности о принадлежности каждой стадии папиллита определённых значений диаметра канала БСДК пациенты были разделены на 3 группы – предположительно соответственно стадиям описторхозного папиллита. В основу деления было положено соответствие 95% доверительных интервалов (ДИ) значений диаметра сосочка из двух анализируемых групп. Таким образом, впервые в клинических условиях была сделана попытка использовать показатель величины просвета БСДК для разделения пациентов с описторхозным поражением сосочка по стадиям папиллита. Результаты представлены в таблице 2, в которой показаны средние значения показателей внутреннего диаметра дуоденального сосочка в сравниваемых группах и достоверность их различий.

 

Таблица 2

Распределение пациентов по стадиям папиллита на основании диаметра просвета БСДК

Стадия	Контрольная группа (умершие)		Основная группа (клиническая)		p
	n=98	БСДК, мм	n=137	БСДК, мм
I	9	3,2 ± 0,3	12	2,9 ± 0,3	0,060
II	75	2,5 ± 0,3	52	2,4 ± 0,1	0,322
III	14	1,9 ± 0,2	73	1,6 ± 0,4	0,890

 

Результаты статистического анализа показали отсутствие достоверных различий между сравниваемыми показателями. В среднем у пациентов с описторхозным папиллитом в клинике просвет сосочка составил 2,04±0,54 мм (минимальный диаметр – 0,6 мм, максимальный – 3,3 мм). Разница средних значений диаметра БСДК (I ст. – 2,9±0,3, II – 2,4±0,1, III – 1,6±0,4 мм) от стадии к стадии папиллита нарастала и составляла 0,5 до 0,8 мм, просвет сосочка от I к III стадии уменьшился на 1,3 мм, или на 44,8% (p=0,000).

Диапазон значений 95% ДИ показателей просвета канала БСДК у пациентов (2,74<XIст>3,08; 2,37<XIIст>2,41; 1,55<XIIIст>1,73) для наглядности принадлежности к конкретной стадии заболевания (и соответствия контрольной группе) представлен на рисунке 2.

 

Рис. 2. Показатели просвета БСДК у больных с разными стадиями папиллита

 

Корреляционная взаимосвязь размеров просвета большого сосочка ДПК от стадии папиллита по критерию Пирсона (rp) – линейная, обратно пропорциональная и максимально высокая: rp= –0,995.

После комплексной оценки клинических и лабораторных данных определена тяжесть течения холангита в анализируемых группах: у пациентов с I стадией папиллита превалировало лёгкое течение заболевания – в 9 случаях (75%), при II стадии чаще отмечалась средняя степень течения – 32 случая (61,5%), при III стадии – тяжёлое: 32 случая (43,8%).

Особенности патоморфоза и клинических проявлений описторхозного папиллита, а именно, минимальное сужение просвета БСДК и преимущественно лёгкое течение заболевания при I (аденоматозной) стадии заболевания, позволяют считать её компенсированной стадией сужения просвета сосочка; аденофибропластические изменения в стенках большого сосочка ДПК при II стадии, приводящие к более выраженному уменьшению его просвета и соответственно утяжелению клинических проявлений, в то же время сохраняют способность сосочка обеспечивать необходимый транзит желчи вне периода обострения, в связи с чем, эту стадию папиллита можно считать субкомпенсаторной; при III (склеротической) стадии – стенки БСДК полностью теряют свою эластичность, разрастание соединительной ткани вызывает рубцовую стриктуру сосочка, приводящую к критическому сужению его просвета, поэтому данную стадию можно считать декомпенсированной.

Считаем использование данной классификации стадий описторхозного папиллита более приемлемой в клинических условиях, так как термины «аденоматоз», «аденофиброз» и «склероз» правомочны только на основании заключения морфологического исследования тканей сосочка, что у больных выполнить практически не представляется возможным. По сути, предлагаемая нами клиническая классификация является клиническим аналогом существующей патоморфологической классификации стадий описторхозного папиллита.

Заключение. Выявлена и статистическими методами подтверждена логически обусловленная зависимость размеров просвета канала БСДК от прогрессирования папиллита соответственно стадиям процесса. Следовательно, показатели внутреннего диаметра дуоденального сосочка могут быть использованы в качестве маркера, на основании которого возможно стадирование описторхозного папиллита, в том числе в клинических условиях. Степень сужения просвета БСДК можно считать своего рода интегральным критерием происходящих патологических изменений в сосочке в результате развития папиллита. Биологически обусловленная связь в математическом выражении характеризуется как максимально высокая, а доверительный интервал значений диаметра просвета сосочка соответствует конкретной стадии папиллита с вероятностью в 95%. Таким образом, можно утверждать, что в контексте описторхозного папиллита понятия «стадия» и «диаметр просвета БСДК» могут быть взаимозаменяемы с достоверностью в 95%. Знание стадии папиллита у пациентов позволит прогнозировать тяжесть течения сопутствующего холангита, риск развития осложнений и соответственно выбирать адекватную тактику лечения.

Об авторах

С. В. Онищенко

Сургутский государственный университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: sergej-on@mail.ru
Россия, Сургут

В. В. Дарвин

Сургутский государственный университет

Email: sergej-on@mail.ru
Россия, Сургут

А. Я. Ильканич

Сургутский государственный университет

Email: sergej-on@mail.ru
Россия, Сургут

М. М. Лысак

Сургутский государственный университет

Email: sergej-on@mail.ru
Россия, Сургут

Список литературы

Дополнительные файлы