NARUShENIYa SNA PRI NEYRODEGENERATIVNYKh ZABOLEVANIYaKh

Abstract

Full Text

Нарушения сна и бодрствования являются характерными проявлениями большинства нейродегенера- тивных заболеваний, встречаясь в среднем в 1.5-3.5 раза чаще, чем в аналогичной возрастной популяции или при других хронических заболеваниях [1-2]. Клиническая значимость этих нарушений во многом определяется негативным влиянием на качество жизни больных, а также близких и/или ухаживающего персонала [3-5]. так, по нашим данным, ухудшение ночно- го сна - один из ведущих симптомов болезни Паркинсона (БП), в большей степени снижающий качество жизни больных с ранними и развернутыми стадиями заболевания, чем двигательные симптомы [6]. Роль дневной сонливости при нейродегенеративных заболеваниях нередко недооценивается. Между тем, у пациентов с сонливостью определена большая степень нарушений повседневной активности, иммобили- зации [7]. В нашей работе показана связь данного симптома с ухудшением социальных аспектов качества жизни (ослаблением социальных контактов, коммуникативных возможностей) у пациентов с БП [6]. Сонливость пред- ставляет собой потенциальную опасность для жизни в ситуациях, требующих повышенного внимания. В частнос- ти, показано, что у большинства пациентов с постоянной выраженной дневной сонливостью отмечаются эпизоды засыпаний у водителей [8]. Своевременное выявление нарушений сна и бодрствования, оценка их характера может способствовать ранней диагностике нейродегенеративных заболеваний, прогнозированию особенностей их дальнейшего течения, более эффективной терапии. основной спектр нарушений сна и бодрствования при нейродегенеративных заболеваниях включает ин- сомнию, парасомнии, дневную сонливость. Ухудшение качества ночного сна и дневного бодрствования может быть обусловлено циркадианными расстройствами, нарушениями дыхания (апноэ) во сне, синдромом «беспокой- ных ног». Наиболее значимое влияние на повседневную активность пациентов оказывает инсомния. В большинс- тве случаев она представлена фрагментарностью сна (частыми пробуждениями). При этом значительно снижается общая продолжительность и эффективность сна (отношение времени сна ко времени нахождения в постели). К снижению длительности сна приводят частые ночные и ранние утренние пробуждения. Постсомнические рас- стройства характеризуются утренней сонливостью, недостаточной удовлетворенностью качеством ночного сна [1-2, 4, 9]. Характерной парасомнией для нейродегенеративных заболеваний-синуклеинопатий (БП, деменции с тельцами Леви-ДтЛ, мультиситемной атрофии) является синдром нарушения поведения (СНП) во сне с быстрыми движениями глаз (СБДГ) - СНП-СБДГ. Этот синдром проявляется двигательной и речевой активностью, связан- ной с содержанием сновидений, вследствие отсутствия физиологического торможения мышечного тонуса в фазу СБДГ. При СНП-СБДГ обычно отмечаются ищущие, хватающие движения, крики, удары кулаками или ногами, падения с кровати [10]. При циркадианных расстройствах наблюдаются ранние утренние пробуждения, повышенная сонли- вость ранним вечером, нерегулярность цикла сон-бодрствование, отсутствие продолжительного ночного сна с частыми короткими засыпаниями в течение дня [11]. Апноэ во сне при нейродегенеративной патологии, в отличие от соответствующей возрастной популяции, может не сопровождаться изменением индекса массы тела [11]. Проявления дневной сонливости при нейродегенеративных заболеваниях неоднородны. так, она может быть постоянной в течение дня (перманентная сонливость), усиливаясь в ситуациях, не требующих высокой пси- хической и физической активности (после приема пищи, во время отдыха, при поездках в транспорте), облегчается после дневного сна. Другим ее проявлением являются непродолжительные («непредвиденные, внезапные») засы- пания во время повседневной активности (пароксизмальная сонливость), возникающие без ощущения предшест- вующей сонливости или на фоне ее кратковременного появления. такие короткие засыпания нередко возникают в ситуациях, требующих поддержки активного внимания - во время приема пищи, чтения, беседы, вождения автомобиля. Патофизиология нарушений сна при нейродегенеративных заболеваниях многофакторна. Полагают, что результатом нейродегенерации является дисфункция структур мозга, участвующих в регуляции сна и бодрствова- ния. Ключевыми структурами, поддерживающими сон, являются ГАМК-ергические нейроны вентролатеральных преоптических ядер переднего гипоталамуса, которые ингибируются во время бодрствования активностью гис- таминергических нейронов туберомаммиллярных ядер заднего гипоталамуса. К компонентам восходящей акти- вирующей системы относят серотонинергические нейроны дорзального ядра шва и норадренергические нейроны голубого пятна ствола мозга, ацетилхолинергические нейроны педункулопонтинного ядра и латеродорзального ядра покрышки ствола мозга, а также дофаминергические нейроны черной субстанципи и покрышки мозга. По- лагают, что нарушения сна и бодрствования обусловлены, в частности, дисфункцией множественных нейроме- диаторных систем вследствие дегенерации ядер ствола мозга и структурно-функциональными нарушениями в системе нисходящих связей нейронов гипоталамуса с дофаминергическими нейронами вентральной покрышки, а также нарушением восходящих стволово-таламо-кортикальных проекций [13]. Значимыми вторичными факторами, нарушающими сон, могут являться другие симптомы заболеваний - двигательные, сенсорные, нейропсихиатрические, нейроурологические; фармакотерапия. так, у пациентов с БП частые ночные пробуждения могут быть обусловлены ночной и утренней гипокинезией, ригидностью, тремором, крампи, дистонией, а также недвигательными проявлениями - сенсорными (боль/парестезии) расстройствами, галлюцинациями, никтурией [4, 9, 14-15]. В качестве факторов риска инсомнии у пациентов с нейродегенератив- ной патологией рассматриваются сопутствующие депрессия и тревога. По нашим данным, у пациентов с БП про- слеживается связь между депрессией и большей выраженностью не только ранних пробуждений, но и трудностей при засыпании [9]. Коморбидность депрессии и инсомнии может быть обусловлена общими нейротрансмиттер- ными нарушениями при нейродегенеративной патологии. так, в частности, с дисфункцией серотонинергической системы в стволе мозга связывают сокращение длительности медленноволнового сна [16]. Выраженность и частота нарушений сна и сонливости, как правило, нарастают по мере увеличения про- должительности заболеваний и нарастания тяжести симптомов. В то же время эти нарушения могут проявиться уже на начальных стадиях БП или предшествовать другим клиническим симптомам нейродегенеративных забо- леваний. СНП-СБДГ считается наиболее чувствительным и специфичным ранним предиктором БП и других си- нуклеинпатий. В ряде случаев эта парасомния опережает двигательные проявления БП на несколько лет (а иногда и десятилетий). У 50-80% с «идиопатическим» СНП-СБДГ в течение 10-12 лет развивается БП или другая синук- леинопатия (деменция с тельцами Леви или мультисистемная атрофия). такая связь и очередность манифестации СНП-СБДГ и нейродегенераций могут быть объяснены более ранним поражением некоторых ядер ствола мозга (locus subcoeruleus, педункулопонтинного ядра, гигантоклеточного ретикулярного ядра) и нарушением их связей с лимбической системой, лобной корой, базальными ганглиями [17]. однако, не только СНП-СБДГ, но и сонливость, инсомния также могут являться ранними предикторами последующего проявления нейродегенеративных заболеваний. В недавнем исследовании S. Sohail и соавт. [18] при клинико-морфологическом сопоставлении показана связь между фрагментацией сна у пожилых людей в общей популяции и обнаружением признаков нейродегенерации, патологии с тельцами Леви дофаминергических ней- ронов черной субстанции (по данным посмертной аутопсии). Согласно масштабному популяционному проспек- тивному исследованию, наличие дневной сонливости у мужчин старше 40 лет повышает вероятность развития болезни Паркинсона в 3 раза через 7 лет [19]. Нарушения сна рассматриваются в настоящее время как один из факторов риска развития или ускорения прогрессирования болезни Альцгеймера (БА). Показано, что инсомния и апноэ во сне повышают риск развития умеренных когнитивных нарушений (УКН) и БА. отмечено, что больных с апноэ во сне БА развивается в более молодом возрасте [20]. Субъективные и объективные показатели нарушений ночного сна при БА коррелируют со степенью накопления в коре головного мозга β-амилоида и уровня тау - протеина, β-амилоида в ликворе [21]. Патофизиологическая связь между нарушением сна и БА объясняется ролью медленной фазы сна в клиренсе вне- клеточного β - амилоида, который накапливается во время бодрствования. таким образом, снижение продолжи- тельности сна способствует накоплению β-амилоида и прогрессированию БА. Связь между нарушением ночного сна и прогрессированием БА может также объясняться усугублением десинхронизации гиппокампально-корти- кального взаимодействия при сокращении медленной фазы сна. У здоровых пожилых людей именно во время медленной фазы сна осуществляется консолидация эпизодической памяти [2]. Диагностика нарушений сна и дневной сонливости имеет значение с позиции уточнения особенностей течения нейродегенеративных заболеваний, что может способствовать своевременной профилактике развития ряда симптомов и их возможных осложнений. В частности, отмечена ассоциация дневной сонливости, СНП-СБДГ с более быстрым присоединением постуральной неустойчивости и падений [22], прогрессированием когнитивных расстройств, развитием деменции [4], присоединением зрительных галлюцинаций при БП [ 12, 23-24]. По нашим данным парасомния-СНП-СБДГ ассоциирована с более быстрым прогрессированием сонливости, депрессии, ник- турии [25-26]. При этом уточнено, что прогрессирование никтурии и дневной сонливости в виде приступооб- разных засыпаний днем характерно прежде всего для больных с ранним началом СНП-СБДГ до манифестации двигательных симптомов БП [26]. оценка расстройств сна осуществляется качественными и количественными методами. Количествен- ная клиническая оценка выраженности нарушений сна и потенциальных факторов, способствующих их разви- тию, проводится с помощью специализированных опросников и шкал. объективизировать нарушения сна можно с помощью ПСГ - оценкой общей продолжительности и эффективности сна, латенции начала сна, архитектуры (представленности стадий), фрагментации сна, нарушений дыхания, СНП-СБДГ. Наиболее характерными нару- шениями ночного сна при нейродегенеративных заболеваниях являются снижение его эффективности, а также фрагментация сна. Изменения длительности медленного сна и фазы сна с БДГ варьируют в разных исследованиях. объективизация особенностей сна у пациентов с тяжелыми когнитивыми нарушениями может быть перспективна с позиции оценки степени тяжести заболевания [27]. Программа лечения нарушений сна при разных нейродегенеративных заболеваниях разрабатывается индивидуально. Прием гипнотиков у пациентов в целом крайне нежелателен вследствие хронического характе- ра нарушений сна, а также высокого риска усугубления когнитивных, постуральных нарушений. Альтернативой гипнотикам при хронической инсомнии у пациентов с нейродегенеративными заболеваниями являются анти- депрессанты - ингибиторы обратного захвата серотонина с седативным эффектом (например, тразодон, миан- серин). терапия антидепрессантами может способствовать коррекции нарушений глубокого сна у пациентов с инсомнией. однако следует учитывать возможность усугубления на фоне такой терапии синдрома «беспокойных ног», СНП-СБДГ. У пациентов с БП и ДтЛ в первую очередь должна анализироваться степень коррекции ночной гипокине- зии. В случае ее недостаточности целесообразно повысить вечернюю дозу стандартного препарата, содержащего леводопу, а у пациентов с БП назначить препараты, усиливающие дофаминергический эффект терапии (энтакапон, ингибитор МАо-B). Коррекции ночных симптомов БП и улучшению сна способствуют АДР-прамипексол, ропи- нирол, ротиготин. однако на фоне приема АДР дневная сонливость может усиливаться, в связи с чем препараты этой группы могут рекомендоваться пациентам с БП преимущественно для вечернего приема в виде стандартной лекарственной формы [28-31]. Улучшению сна вследствие уменьшения ночного возбуждения, галлюцинаций у пациентов с БП и ДтЛ могут способствовать ингибиторы ацетилхолинэстеразы (АХЭ) -донепизил, ривастигмин, галантамин. Показан эффект препаратов этой группы и при СНП-БДГ. однако на фоне терапии АХЭ возможно сокращение медленной и удлинение быстрой фаз сна, что может проявляться, наоборот, нарушением сна и кошмарными сновидениями [32-33]. При недостаточной эффективности АХЭ при ночной психотической симптоматике могут использоваться минимальные дозы атипичных нейролептиков (азалептина, кветиапина) на ночь, с особой осторожностью при ДтЛ. Для коррекции нарушений сна и сонливости при нейродегенеративных заболеваниях может использо- ваться мелатонин. Показано положительное влияние мелатонина на нарушения сна и когнитивные функции у па- циентов с начальной стадией болезни Альцгеймера [34]. Эффективность мелатонина при инсомнии у пациентов с БП и умеренно выраженными нарушениями ночного сна была подтверждена ранее в ходе небольших плацебо-кон- тролируемых и открытых исследований [35-37]. Клинически значимый эффект терапии проявлялся в улучшении субъективного ощущения качества сна, снижении частоты и тяжести эпизодов нарушения засыпания, сокращении ночных пробуждений. Эффективность мелатонина при СНП-БДГ обосновывает его назначение при нейродегеге- ративных заболеваниях с парасомнией [36]. Нормализации цикла сон-бодрствование способствует реализация подходов поведенческой терапии: соблюдение правил гигиены сна, релаксационная терапия, фототерапия ограничение дневных засыпаний (особен- но во второй половине дня) [38-39]. Доказана связь нарушений сна и дневной сонливости с иммобилизацией паци- ентов, поэтому усиление двигательной активности в течение дня является обязательной составляющей лечебной программы.