NARUShENIYa SNA PRI NEYRODEGENERATIVNYKh ZABOLEVANIYaKh

Abstract



Нарушения сна и бодрствования являются характерными проявлениями большинства нейродегенера- тивных заболеваний, встречаясь в среднем в 1.5-3.5 раза чаще, чем в аналогичной возрастной популяции или при других хронических заболеваниях [1-2]. Клиническая значимость этих нарушений во многом определяется негативным влиянием на качество жизни больных, а также близких и/или ухаживающего персонала [3-5]. так, по нашим данным, ухудшение ночно- го сна - один из ведущих симптомов болезни Паркинсона (БП), в большей степени снижающий качество жизни больных с ранними и развернутыми стадиями заболевания, чем двигательные симптомы [6]. Роль дневной сонливости при нейродегенеративных заболеваниях нередко недооценивается. Между тем, у пациентов с сонливостью определена большая степень нарушений повседневной активности, иммобили- зации [7]. В нашей работе показана связь данного симптома с ухудшением социальных аспектов качества жизни (ослаблением социальных контактов, коммуникативных возможностей) у пациентов с БП [6]. Сонливость пред- ставляет собой потенциальную опасность для жизни в ситуациях, требующих повышенного внимания. В частнос- ти, показано, что у большинства пациентов с постоянной выраженной дневной сонливостью отмечаются эпизоды засыпаний у водителей [8]. Своевременное выявление нарушений сна и бодрствования, оценка их характера может способствовать ранней диагностике нейродегенеративных заболеваний, прогнозированию особенностей их дальнейшего течения, более эффективной терапии. основной спектр нарушений сна и бодрствования при нейродегенеративных заболеваниях включает ин- сомнию, парасомнии, дневную сонливость. Ухудшение качества ночного сна и дневного бодрствования может быть обусловлено циркадианными расстройствами, нарушениями дыхания (апноэ) во сне, синдромом «беспокой- ных ног». Наиболее значимое влияние на повседневную активность пациентов оказывает инсомния. В большинс- тве случаев она представлена фрагментарностью сна (частыми пробуждениями). При этом значительно снижается общая продолжительность и эффективность сна (отношение времени сна ко времени нахождения в постели). К снижению длительности сна приводят частые ночные и ранние утренние пробуждения. Постсомнические рас- стройства характеризуются утренней сонливостью, недостаточной удовлетворенностью качеством ночного сна [1-2, 4, 9]. Характерной парасомнией для нейродегенеративных заболеваний-синуклеинопатий (БП, деменции с тельцами Леви-ДтЛ, мультиситемной атрофии) является синдром нарушения поведения (СНП) во сне с быстрыми движениями глаз (СБДГ) - СНП-СБДГ. Этот синдром проявляется двигательной и речевой активностью, связан- ной с содержанием сновидений, вследствие отсутствия физиологического торможения мышечного тонуса в фазу СБДГ. При СНП-СБДГ обычно отмечаются ищущие, хватающие движения, крики, удары кулаками или ногами, падения с кровати [10]. При циркадианных расстройствах наблюдаются ранние утренние пробуждения, повышенная сонли- вость ранним вечером, нерегулярность цикла сон-бодрствование, отсутствие продолжительного ночного сна с частыми короткими засыпаниями в течение дня [11]. Апноэ во сне при нейродегенеративной патологии, в отличие от соответствующей возрастной популяции, может не сопровождаться изменением индекса массы тела [11]. Проявления дневной сонливости при нейродегенеративных заболеваниях неоднородны. так, она может быть постоянной в течение дня (перманентная сонливость), усиливаясь в ситуациях, не требующих высокой пси- хической и физической активности (после приема пищи, во время отдыха, при поездках в транспорте), облегчается после дневного сна. Другим ее проявлением являются непродолжительные («непредвиденные, внезапные») засы- пания во время повседневной активности (пароксизмальная сонливость), возникающие без ощущения предшест- вующей сонливости или на фоне ее кратковременного появления. такие короткие засыпания нередко возникают в ситуациях, требующих поддержки активного внимания - во время приема пищи, чтения, беседы, вождения автомобиля. Патофизиология нарушений сна при нейродегенеративных заболеваниях многофакторна. Полагают, что результатом нейродегенерации является дисфункция структур мозга, участвующих в регуляции сна и бодрствова- ния. Ключевыми структурами, поддерживающими сон, являются ГАМК-ергические нейроны вентролатеральных преоптических ядер переднего гипоталамуса, которые ингибируются во время бодрствования активностью гис- таминергических нейронов туберомаммиллярных ядер заднего гипоталамуса. К компонентам восходящей акти- вирующей системы относят серотонинергические нейроны дорзального ядра шва и норадренергические нейроны голубого пятна ствола мозга, ацетилхолинергические нейроны педункулопонтинного ядра и латеродорзального ядра покрышки ствола мозга, а также дофаминергические нейроны черной субстанципи и покрышки мозга. По- лагают, что нарушения сна и бодрствования обусловлены, в частности, дисфункцией множественных нейроме- диаторных систем вследствие дегенерации ядер ствола мозга и структурно-функциональными нарушениями в системе нисходящих связей нейронов гипоталамуса с дофаминергическими нейронами вентральной покрышки, а также нарушением восходящих стволово-таламо-кортикальных проекций [13]. Значимыми вторичными факторами, нарушающими сон, могут являться другие симптомы заболеваний - двигательные, сенсорные, нейропсихиатрические, нейроурологические; фармакотерапия. так, у пациентов с БП частые ночные пробуждения могут быть обусловлены ночной и утренней гипокинезией, ригидностью, тремором, крампи, дистонией, а также недвигательными проявлениями - сенсорными (боль/парестезии) расстройствами, галлюцинациями, никтурией [4, 9, 14-15]. В качестве факторов риска инсомнии у пациентов с нейродегенератив- ной патологией рассматриваются сопутствующие депрессия и тревога. По нашим данным, у пациентов с БП про- слеживается связь между депрессией и большей выраженностью не только ранних пробуждений, но и трудностей при засыпании [9]. Коморбидность депрессии и инсомнии может быть обусловлена общими нейротрансмиттер- ными нарушениями при нейродегенеративной патологии. так, в частности, с дисфункцией серотонинергической системы в стволе мозга связывают сокращение длительности медленноволнового сна [16]. Выраженность и частота нарушений сна и сонливости, как правило, нарастают по мере увеличения про- должительности заболеваний и нарастания тяжести симптомов. В то же время эти нарушения могут проявиться уже на начальных стадиях БП или предшествовать другим клиническим симптомам нейродегенеративных забо- леваний. СНП-СБДГ считается наиболее чувствительным и специфичным ранним предиктором БП и других си- нуклеинпатий. В ряде случаев эта парасомния опережает двигательные проявления БП на несколько лет (а иногда и десятилетий). У 50-80% с «идиопатическим» СНП-СБДГ в течение 10-12 лет развивается БП или другая синук- леинопатия (деменция с тельцами Леви или мультисистемная атрофия). такая связь и очередность манифестации СНП-СБДГ и нейродегенераций могут быть объяснены более ранним поражением некоторых ядер ствола мозга (locus subcoeruleus, педункулопонтинного ядра, гигантоклеточного ретикулярного ядра) и нарушением их связей с лимбической системой, лобной корой, базальными ганглиями [17]. однако, не только СНП-СБДГ, но и сонливость, инсомния также могут являться ранними предикторами последующего проявления нейродегенеративных заболеваний. В недавнем исследовании S. Sohail и соавт. [18] при клинико-морфологическом сопоставлении показана связь между фрагментацией сна у пожилых людей в общей популяции и обнаружением признаков нейродегенерации, патологии с тельцами Леви дофаминергических ней- ронов черной субстанции (по данным посмертной аутопсии). Согласно масштабному популяционному проспек- тивному исследованию, наличие дневной сонливости у мужчин старше 40 лет повышает вероятность развития болезни Паркинсона в 3 раза через 7 лет [19]. Нарушения сна рассматриваются в настоящее время как один из факторов риска развития или ускорения прогрессирования болезни Альцгеймера (БА). Показано, что инсомния и апноэ во сне повышают риск развития умеренных когнитивных нарушений (УКН) и БА. отмечено, что больных с апноэ во сне БА развивается в более молодом возрасте [20]. Субъективные и объективные показатели нарушений ночного сна при БА коррелируют со степенью накопления в коре головного мозга β-амилоида и уровня тау - протеина, β-амилоида в ликворе [21]. Патофизиологическая связь между нарушением сна и БА объясняется ролью медленной фазы сна в клиренсе вне- клеточного β - амилоида, который накапливается во время бодрствования. таким образом, снижение продолжи- тельности сна способствует накоплению β-амилоида и прогрессированию БА. Связь между нарушением ночного сна и прогрессированием БА может также объясняться усугублением десинхронизации гиппокампально-корти- кального взаимодействия при сокращении медленной фазы сна. У здоровых пожилых людей именно во время медленной фазы сна осуществляется консолидация эпизодической памяти [2]. Диагностика нарушений сна и дневной сонливости имеет значение с позиции уточнения особенностей течения нейродегенеративных заболеваний, что может способствовать своевременной профилактике развития ряда симптомов и их возможных осложнений. В частности, отмечена ассоциация дневной сонливости, СНП-СБДГ с более быстрым присоединением постуральной неустойчивости и падений [22], прогрессированием когнитивных расстройств, развитием деменции [4], присоединением зрительных галлюцинаций при БП [ 12, 23-24]. По нашим данным парасомния-СНП-СБДГ ассоциирована с более быстрым прогрессированием сонливости, депрессии, ник- турии [25-26]. При этом уточнено, что прогрессирование никтурии и дневной сонливости в виде приступооб- разных засыпаний днем характерно прежде всего для больных с ранним началом СНП-СБДГ до манифестации двигательных симптомов БП [26]. оценка расстройств сна осуществляется качественными и количественными методами. Количествен- ная клиническая оценка выраженности нарушений сна и потенциальных факторов, способствующих их разви- тию, проводится с помощью специализированных опросников и шкал. объективизировать нарушения сна можно с помощью ПСГ - оценкой общей продолжительности и эффективности сна, латенции начала сна, архитектуры (представленности стадий), фрагментации сна, нарушений дыхания, СНП-СБДГ. Наиболее характерными нару- шениями ночного сна при нейродегенеративных заболеваниях являются снижение его эффективности, а также фрагментация сна. Изменения длительности медленного сна и фазы сна с БДГ варьируют в разных исследованиях. объективизация особенностей сна у пациентов с тяжелыми когнитивыми нарушениями может быть перспективна с позиции оценки степени тяжести заболевания [27]. Программа лечения нарушений сна при разных нейродегенеративных заболеваниях разрабатывается индивидуально. Прием гипнотиков у пациентов в целом крайне нежелателен вследствие хронического характе- ра нарушений сна, а также высокого риска усугубления когнитивных, постуральных нарушений. Альтернативой гипнотикам при хронической инсомнии у пациентов с нейродегенеративными заболеваниями являются анти- депрессанты - ингибиторы обратного захвата серотонина с седативным эффектом (например, тразодон, миан- серин). терапия антидепрессантами может способствовать коррекции нарушений глубокого сна у пациентов с инсомнией. однако следует учитывать возможность усугубления на фоне такой терапии синдрома «беспокойных ног», СНП-СБДГ. У пациентов с БП и ДтЛ в первую очередь должна анализироваться степень коррекции ночной гипокине- зии. В случае ее недостаточности целесообразно повысить вечернюю дозу стандартного препарата, содержащего леводопу, а у пациентов с БП назначить препараты, усиливающие дофаминергический эффект терапии (энтакапон, ингибитор МАо-B). Коррекции ночных симптомов БП и улучшению сна способствуют АДР-прамипексол, ропи- нирол, ротиготин. однако на фоне приема АДР дневная сонливость может усиливаться, в связи с чем препараты этой группы могут рекомендоваться пациентам с БП преимущественно для вечернего приема в виде стандартной лекарственной формы [28-31]. Улучшению сна вследствие уменьшения ночного возбуждения, галлюцинаций у пациентов с БП и ДтЛ могут способствовать ингибиторы ацетилхолинэстеразы (АХЭ) -донепизил, ривастигмин, галантамин. Показан эффект препаратов этой группы и при СНП-БДГ. однако на фоне терапии АХЭ возможно сокращение медленной и удлинение быстрой фаз сна, что может проявляться, наоборот, нарушением сна и кошмарными сновидениями [32-33]. При недостаточной эффективности АХЭ при ночной психотической симптоматике могут использоваться минимальные дозы атипичных нейролептиков (азалептина, кветиапина) на ночь, с особой осторожностью при ДтЛ. Для коррекции нарушений сна и сонливости при нейродегенеративных заболеваниях может использо- ваться мелатонин. Показано положительное влияние мелатонина на нарушения сна и когнитивные функции у па- циентов с начальной стадией болезни Альцгеймера [34]. Эффективность мелатонина при инсомнии у пациентов с БП и умеренно выраженными нарушениями ночного сна была подтверждена ранее в ходе небольших плацебо-кон- тролируемых и открытых исследований [35-37]. Клинически значимый эффект терапии проявлялся в улучшении субъективного ощущения качества сна, снижении частоты и тяжести эпизодов нарушения засыпания, сокращении ночных пробуждений. Эффективность мелатонина при СНП-БДГ обосновывает его назначение при нейродегеге- ративных заболеваниях с парасомнией [36]. Нормализации цикла сон-бодрствование способствует реализация подходов поведенческой терапии: соблюдение правил гигиены сна, релаксационная терапия, фототерапия ограничение дневных засыпаний (особен- но во второй половине дня) [38-39]. Доказана связь нарушений сна и дневной сонливости с иммобилизацией паци- ентов, поэтому усиление двигательной активности в течение дня является обязательной составляющей лечебной программы.

M R Nodel'

  1. Tandberg E, Larsen JP, Karlsen K. A community-based study of sleep disorders in patients with Parkinson’s disease. Mov Disord. 1998 Nov;13(6):895-92.
  2. B. Guarnieri a F. Adorni b M. Musicco b I. Appollonio c E. Bonanni d P. Caffarra, et.al.Prevalence of Sleep Disturbances in Mild Cognitive Impairment and Dementing Disorders:A Multicenter Italian Clinical Cross-Sectional Study on 431 Patients. Dement Geriatr Cogn Disord 2012;33:50-58.
  3. Gallanger D.A., Lees A.J., Shrag A. What are the most important nonmotor symptoms in patients with Parkinson’s disease and are we missing them? Mov Disord. 2010 Nov 15;25(15):2493-500.
  4. Литвиненко И.В., Красаков И.В., тихомирова о.В. Нарушения сна у больных с деменцией при болезни Паркинсона. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2011;111(9):37-42.
  5. М.Р. Нодель. Утомляемость и инсомния при болезни Паркинсона: общие механизмы и пути коррекции. Нервные болезни 2015, N1; С.12-16.
  6. Нодель МР. Влияние нервно-психических нарушений на качество жизни пациентов с болезнью Паркинсона. Неврологичес- кий журнал. 2015;(1):20-5.
  7. Kotschet K., Johnson W., Mc Gregor S., Kettlewell J,. KyoongA., O’Driscoll D. M., Turton A. R., Griffiths R. I., Horne M.K. Daytime sleep in Parkinson’s disease measured by episodes of immobility. Parkinsonism Relat. Disord. 2014 Jun;20(6):578-83.
  8. Suzuki K, Miyamoto T, Miyamoto M, et.al. Excessive daytime sleepiness and sleep episodes in Japanese patients with Parkinson’s disease. J Neurol Sci. 2008 ; 15;271(1-2):47-52.
  9. М.Р. Нодель, Н.Н. Яхно, Ю.В. Украинцева, В.Б. Дорохов. Инсомния при болезни Паркинсона и ее влияние на качество жизни пациентов. Неврологический журнал.2014;4:19-27.
  10. Arnulf I. REM sleep behavior disorder: motor manifestations and pathophysiology. Mov Disord. 2012 May;27(6):677-89. 11.Comella C. Sleep disorders in Parkinsons disease: an overview. Mov Disord. 2007 Sep;22 Suppl 17:S367-73. doi: 10.1002/mds.21682. 12.Нодель М.Р., Шевцова К.В. Гиперсомния при болезни Паркинсона: диагностика, патофизиология, подходы к терапии. Не- врологический Журнал. 2017;2:57-63.
  11. Ковальзон В.М., Завалко И.М. Нейрохимия цикла сон-бодрствование - сон и болезнь Паркинсона. Нейрохимия. 2013;3:193-206.
  12. М.Р.Нодель, И.М.Русакова, Н.Н.Яхно. Клиническая оценка нарушений сна и бодрствования при болезни Паркинсона. Не- врологический журнал. 2010. N 2:19-25.
  13. Кулуа т.К., Фёдорова Н.В. Ночные нарушения при болезни Паркинсона и подходы к их коррекции. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;(12):63-6.
  14. Ковальзон В.М. Системные механизмы «бодрствования-сна». В кн. основы сомнологии. Москва: Бином; 2011. C. 69-88. 17.Iranzo A., Molinuevo JL, Santamarнa J, Serradell M, Martн MJ, Valldeoriola Fet.al. Rapid-eye-movement sleep behaviour disorder as an early marker for a neurodegenerative disorder: a descriptive study. Lancet Neurol. 2006; 5:572-577.
  15. Sohail S., Yu L, Schneider JA, Bennett DA, Buchman AS, Lim ASP.et.al. Sleep fragmentation and Parkinson’s disease pathology in older adults without Parkinson’s disease. Mov Disord. 2017 Dec;32(12):1729-1737.
  16. Ross GW, Pre-motor features of Parkinson’s disease: the Honolulu-Asia Aging Study experience. Parkinsonism Relat Disord. 2012 Jan;18 Suppl 1:S199-202.
  17. Suh SW.Sleep and cognitive decline: A prospective nondemented elderly cohort study. Am J Respir Crit Care Med. 2018 Apr 1;197(7):855-856.
  18. Vanderheyden WM., Vanderheyden WM, Lim MM2, Musiek ES, Gerstner JJ Neurosci. Alzheimer’s Disease and Sleep-Wake Distur- bances: Amyloid, Astrocytes, and Animal Models.2018 Mar 21;38(12):2901-2910.
  19. Spindler M., Gooneratne N.S., Siderowf A., et.al. Daytime sleepiness is associated with falls in Parkinsons disease. Park. Dis.2013;3:387-391.
  20. Postuma R.B., Bertrand J-A., Montplasir J., et.al. Rapid eye movement sleep behavior disorder and risk of dementia in Parkinsons Disease. Mov Disord. 2012; 6:720-726.
  21. Pacchetti, C., Manni, R., Zangaglia, Mancini F, Marchioni E, Tassorelli C, et.al. Relationship between hallucinations, delusions, and rapid eye movement sleep behavior disorder in Parkinson’s disease. Mov. Disord. 2005; 20: 1439-1448.
  22. М.Р. Нодель, Ю.В.Украинцева, Н.Н.Яхно. Синдром нарушения поведения в фазе сна с быстрыми движениями глаз при бо- лезни Паркинсона. Неврологический журнал. 2015; 6;28-34.
  23. Нодель М.Р., Украинцева Ю.В., Яхно Н.Н. Синдром нарушения поведения в фазе сна с быстрыми движениями глаз и никту- рия при болезни Паркинсона. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2017;9:15-27. Ковров Г.В. Методы диагнос- тики расстройств сна. В кн. Краткое руководство по клинической сомнологии М.2018:272(43-49).
  24. Ferreiraa JJ, Katzenschlagerb R, Bloemc BR, et al. Summary of the recommendations of the EFNS/MDS-ES review on therapeutic management of Parkinson’s disease. Eur J Neurol. 2013 Jan;20(1):5-15.
  25. Seppi K, Weintraub D, Coelho M, et al. The Movement Disorder Society evidence-based medicine review update: treatment for the non-motor symptoms in Parkinson’s disease. Mov Disord. 2011 Oct;26 Suppl 3:S42-80.
  26. Videnovic A. Management of Sleep Disorders in Parkinsons Disease and multiple system atrophy. Mov Disord. 2017 May;32(5):659-668.
  27. Нодель М.Р., Ковров Г.В. Нарушения сна при болезни Паркинсона: подходы к лечению и профилактике. Неврология. Ней- ропсихиатрия.Психосоматика. 2017; 4:88-94.
  28. И.В.Литвиненко. Нарушения сна и памяти, ацетилхолин при некоторых нейродегенеративных заболеваниях, применение пролонгированной формы галантамина. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2012;4(2):100-105.
  29. И. В. Литвиненко, И. В. Красаков, Г. Н. Бисага, Д. И. Скулябин, И. Д. Полтавский. Современная концепция патогенеза нейродегенеративных заболеваний и стратегия терапии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2017;117(6): 3-7.
  30. Wade AG, Farmer M, Harari G. Add-on prolonged-release melatonin for cognitive function and sleep in mild to moderate Alzheimer’s disease: a 6-month, randomized, placebo-controlled, multicenter trial. Clinical Interventions in Aging. 2014;9:947-61.
  31. Medeiros C.A., Carvalhedo de Bruin P.F., Lopes L.A., et.al. Effect of exogenous melatonin on sleep and motor dysfunction in PD. A randomized, double blind, placebo controlled study. J.Neurol. 2007;254(4):459-469.
  32. И. В. Литвиненко, И. В. Красаков, о. В. тихомирова. Расстройства сна при неосложненной деменцией болезни Паркинсо- на: результаты контролируемого сравнительного исследования применения мелатонина и клоназепама. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2012;112(12): 26-30.
  33. М.Р. Нодель. Нарушения сна и бодрствования при болезни Паркинсона: комплексный подход к терапии. Неврология. Ней- ропсихиатрия. Психосоматика. 2012.; 1:43-48.
  34. Yang H, Petrini M. Effect of cognitive behavior therapy on sleep disorder in Parkinson’s disease in China: a pilot study. Nurs Health Sci. 2012 Dec;14(4):458-63. doi: 10.1111/j.1442-2018.2012.00711.x.
  35. Nascimento CM, Ayan C, Cancela JM, et al. Effect of a multimodal exercise program on sleep disturbances and instrumental ac- tivities of daily living performance on Parkinson’s and Alzheimer’s disease patients. Geriatr Gerontol Int. 2014 Apr;14(2):259-66. doi: 10.1111/ggi.12082. Epub 2013 May 6.

Views

Abstract - 3

PDF (Russian) - 8

Cited-By



Copyright (c) 2018 Nodel' M.R.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies