Том 27, № 12 (2020)

В последние годы растет распространенность как доброкачественных, так и злокачественных опухолей щитовидной железы (ЩЖ) - преимущественно среди женщин трудоспособного возраста. Несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению механизмов развития опухолей ЩЖ, многие вопросы остаются нерешенными, что не позволяет эффективно осуществлять их первичную профилактику и уменьшать риск их рецидива. В представленном обзоре рассмотрены современные взгляды на механизмы онкогенеза в ЩЖ, представлены данные о роли дисбаланса микроэлементов, инсулинорезистентности, ростовых факторов, нарушений в состоянии иммунной системы и антиоксидантной защиты при формировании опухолей ЩЖ. Возможно, эти данные позволят по-новому подойти к диагностике и профилактике опухолей ЩЖ.

В мире накоплен большой опыт применения непрерывного мониторинга гликемии с помощью системы Flash-мониторинга FreeStyle Libre в отношении больных сахарным диабетом. В статье представлен анализ публикаций последних лет по данному вопросу. На основании проанализированных данных можно утверждать, что использование системы Flash-мониторинга FreeStyle Libre у пациентов с СД1 и СД2 на инсулинотерапии может приводить к снижению уровня гликированного гемоглобина и вариабельности гликемии, существенному снижению числа и длительности гипогликемических эпизодов, риска развития кетоацидоза, а также к улучшению показателей качества жизни.

Актуальность. Основой медикаментозной терапии при сахарном диабете 2 типа (СД2) являются пероральные сахароснижающие препараты (ПССП), выбор которых зависит от доминирующей клинической проблемы и индивидуальных целей. Однако, несмотря на значительное пополнение арсенала врачей современными препаратами, не всем пациентам удается достичь оптимального гликемического контроля и сохранить его в течение длительного времени. При неэффективности ПССП лечение дополняют назначением инсулина. Одним из возможных методов достижения индивидуальной цели терапии СД2 является применение лекарственного средства Субетта. Цель исследования: оценка эффективности и безопасности препарата Субетта у пациентов с отсутствием оптимального контроля СД2 на фоне лечения базальным инсулином в комбинации с метформином и/или препаратом сульфонилмочевины (ПСМ). Методы. Многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное клиническое исследование проводилось в 17 медицинских центрах Российской Федерации. Эффективность терапии анализировали на основании данных 140 рандомизированных пациентов, у которых гликированный гемоглобин (HbAic) оставался в пределах 7,0-10,0% на фоне комплексной терапии (базальный инсулин ≥10 ЕД/сут.+метформин и/или ПСМ), проводимой на протяжении ≥3 месяцев до включения в исследование. Пациенты группы Субетта (n=73) в дополнение к комплексной терапии получали исследуемый препарат по 1 таблетке 4 раза в сутки в течение 36 недель, пациенты группы плацебо (n=67) - комплексную терапию плюс плацебо по схеме приема Субетты. Первичной конечной точкой было изменение среднего значения HbA1c через 12, 24 и 36 недель лечения по сравнению с исходным значением. Динамику уровня глюкозы плазмы натощак (ГПН), показателей 7-точечного профиля самоконтроля глюкозы крови (СКГК), суточных доз инсулина и ПССП, массы тела и индекса массы тела (ИМТ) в течение 36 недель лечения оценивали в качестве вторичных конечных точек. Результаты. Пациенты обеих групп не имели различий по демографическим, антропометрическим и исходным клиническим характеристикам. По данным Intention-to-Treat-анализа, среднее снижение HbA1c у пациентов группы Субетта через 12, 24 и 36 недель лечения составило -0,53±1,06%, -0,54±1,00% и -0,54±1,11%, что достоверно отличалось от такового группы плацебо (-0,01±1,06%, -0,07±1,19% и +0,15±1,07%; p=0,0096, p=0,0107 и p=0,0009 соответственно). Целевых значений HbA1c через 36 недель достигли 19,2% пациентов группы Субетта (против 4,5% в группе плацебо; р=0,009). Результаты Per Protocol-анализа показали еще более значимое снижение HbA1c по сравнению с плацебо-терапией: -0,70±1,04%, -0,65±1,04% и -0,70±1,13% против +0,03±1,09%, -0,07±1,21% и +0,15±1,07% (р=0,0006, p=0,0056 и p=0,0003 соответственно). ГПН через 4 недели применения Субетты снизилась на -0,5±2,6 ммоль/л (против -0,1±3,2 ммоль/л в группе плацебо; p=0,3362) и оставалась на стабильном уровне последующие 24 недели. В группе плацебо уровень ГПН, напротив, повысился: +0,9±4.1 ммоль/л через 24 недели (р=0,2778) и + 1,0±3,7 ммоль/л через 36 недель (p=0,2778). Через 36 недель лечения Субеттой отмечена тенденция к снижению постпрандиальной гликемии (по данным 7-точечного профиля СКГК), доз базального инсулина (-0,9±2,4 МЕ/сут против +3,5±9,5 МЕ/сут в группе плацебо; р=0,0605) и ИМТ(-0,04±0,78 кг/м2 против +0,14±1,33 кг/м2 в группе плацебо; р=0,3410). Зарегистрировано два эпизода симптоматических дневных гипогликемий в группе Субетта и восемь - в группе плацебо. Не выявлено ни одного случая тяжелой гипогликемии. Препарат Субетта не оказывал отрицательного влияния на показатели жизненно важных функций участников исследования. Всего отмечено 49 нежелательных явлений (НЯ) у 23 (30,3%) пациентов группы Субетты и 39 НЯ у 25 (34,7%) участников группы плацебо. Число пациентов с НЯ, а также НЯ, имевших отношение к тому или иному коду MedDRA (Медицинский словарь терминологии регуляторной деятельности), не различалось между двумя группами (р=0,60). Распределение НЯ в зависимости от степени тяжести (p=0,419) и достоверности причинно-следственной связи с препаратом (p=0,166) не различалось в двух группах. Не зарегистрировано ни одного НЯ, достоверно связанного с исследуемым препаратом. Биохимический анализ крови, общеклинические анализы крови и мочи не выявили клинически значимых отклонений и различий в обеих группах через 12, 24 и 36 недель лечения. Показатели комплаентности были близкими к 100% в двух группах. Заключение. Сочетание препарата Субетта с базальным инсулином и ПССП (метформином и/или ПСМ) является рациональной комбинацией при СД2. У пациентов с отсутствием контроля СД2 на фоне базального инсулина и ПССП в течение ≥3 месяцев включение препарата Субетта приводит к значимой оптимизации гликемического контроля. Достигнутый за 12 недель уровень HbA ic остается стабильным в последующие 24 недели лечения. Терапевтическая эффективность препарата сочетается с хорошим профилем безопасности и высоким уровнем приверженности пациентов к терапии.

Обоснование. При пограничных значениях гормональных показателей в сомнительных ситуациях для выбора оптимальной тактики лечения пациентов с инциденталомой надпочечников (ИН) возникает необходимость изучения стероидного метаболома с использованием методов хроматографии, среди которых газовая хромато-масс-спектрометрия (ГХ-МС) стероидов мочи наиболее информативна. Цель исследования: изучить особенности метаболизма стероидов у больных ИН с использованием метаболомного анализа на основе газовой хромато-масс-спектрометрии. Методы. Стероидные профили мочи исследовали методом ГХ-МС на газовом хромато-масс-спектрометре SHIMADZU GCMS-QP2020 с использованием жидкостной экстракции. Функциональное состояние системы гипофиз-кора надпочечников оценивали иммунохемилюминесцентным методом. Результаты. Обследованы 205 больных ИН. У 29 из них с автономной секрецией кортизола (АСК) с его уровнем после пробы с 1 мг дексаметазона более 140 нмоль/л и у 35 пациентов с возможной АСК (ВАСК) с уровнем кортизола после пробы с 1 мг дексаметазона менее 140 нмоль/л. Получены общие хроматографические признаки снижения андрогенной и повышения глюкокортикоидной функций коры надпочечников, которые была выше у пациентов с АСК. Среди 141 пациента с нормальными результатами теста с 1 мг дексаметазона у 15 (10,6%) больных обнаружены хроматографические признаки дефицита фермента 21-гидроксилазы, у 83 (58,9%) - повышение андрогенной и минералокортикоидной функций надпочечников, положительная корреляция андрогенов и их метаболитов с наличием злокачественного потенциала, что необходимо учитывать при решении вопроса об оперативном лечении. Заключение. Признаки снижения активности 11β-гидроксистероиддегидрогеназы 2-го типа и 11β-гидроксилазы были общими нарушениями метаболизма стероидов у пациентов с АСК и ВАСК. От пациентов с АСК получено повышение активности 5β-редуктазы, экскреция с мочой тетрагидрометаболитов кортизола, кортизона, кортикостерона и 11 -дезоксикортизола была выше по сравнению с показателями пациентов с ВАСК. От пациентов с ИН с уровнем кортизола после пробы с 1 мг дексаметазона менее 50 нмоль/л получены признаки недостаточности 21-гидроксилазы (10,6%), увеличение андрогенной и минералокортикоидной функций коры надпочечников, недостаточности 11β-гидроксилазы и 17-гидроксилазы у 58,9%.

Актуальность. Одним из отягощающих факторов ЛОР-патологии является сахарный диабет 2 типа (СД2). В настоящее время алгоритмы комплексного лечения гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов не включают назначения иммунокорригирующей терапии, хотя доказано, что иммунные изменения играют важную роль в патогенезе как ЛОРзаболеваний, так и СД. К препаратам, хорошо зарекомендовавшим себя при лечении гнойных заболеваний ЛОР-органов, относятся дезоксирибонуклеат натрия (ДН) и азоксимера бромид (АБ). Цель исследования. Сравнительный анализ эффективности терапии препаратами ДН и АБ пациентов с риносинуситами и средними отитами на фоне СД2. Методы. Проведено иммунологическое исследование 25 пациентов с риносинуситами и средними отитами на фоне СД2 в возрасте от 35 до 70 лет. Средний возраст больных составил 52,96±8,34 года. В первую группу вошли 13 пациентов, получавших ДН, во вторую - 12 больных, получавших АБ. Всех пациентов изучали на предмет содержания иммуноглобулинов (Ig) А, М, G и Е, интерлейкинов (ИЛ) -4 и -18. Результаты. После лечения препаратом ДН наблюдалось достоверное снижение уровней ИЛ-4 и -18, на фоне применения АБ - достоверное повышение показателей IgA и ИЛ-18. Клиническая эффективность терапии препаратом ДН составила 81%, уровень сахара при этом снизился с 11,10 до 6,0 ммоль/л (р=0,0015). При лечении препаратом АБ клиническая эффективность составила 83%, уровень сахара снизился с 10,9 до 7,3 ммоль/л (р=0,0022). Заключение. ДН и АБ достоверно не различаются по клинической эффективности для больных риносинуситами и средними отитами. При этом на фоне применения ДН происходило снижение содержания ИЛ-4 и -18, при терапии АБ отмечено повышение уровней IgA и ИЛ-18, что отражает иммунокорригирующую направленность действия изучаемых препаратов.

Обоснование. Метаболическая безопасность ß-адренергических блокаторов (β-АБ) для лиц с сахарным диабетом 2 типа (СД2) остается предметом дискуссий. Цель работы: проспективная оценка безопасности и эффективности вазодилатирующих и невазодилатирующих β-АБ у постинфарктных больных СД2. Методы. Шестьдесят семь больных в возрасте 63,6±11,9 года с СД2, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), были распределены в 2 группы: А (n=36) и Б (n=31). Больным группы А в добавление к стандартному лечению назначали один из вазодилатирующих β-АБ (карведилол/небиволол), группы Б - невазодилатирующий β-АБ (бисопролол). В динамике оценивали переносимость лечения, антиангинальную и антигипертензивную эффективность, динамику инструментальных и лабораторных показателей. Результаты. Лечение, включившее ß-АБ, в обеих группах демонстрировало сравнимые эффекты на уровни артериального давления, частоту сердечных сокращений (ЧСС) и ангинальный синдром. В процессе наблюдения в группе А по сравнению с группой Б отчетливо более значительным было снижение индекса массы тела (на 6,6 и 1,45%), уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) (на 12,1 и 7,8%), индекса НОМА-IR (на 29,2 и 18,8%), а также уровней общего холестерина (ОХС), ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов крови и протеинурии (все р<0,05). Благоприятные метаболические эффекты лечения, включившего вазодилатирующие ß-АБ, не зависели от пола больных, их возраста, исходных значений НЬА1c и липидных показателей, особенностей перенесенного ИМ, наличия и характера артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, диабетической нефропатии и выбора конкретного из вазодилатирующих ß-АБ (все р>0,05). Побочные эффекты ß-АБ отмечены в 16 (23,9%) случаях (7 - в группе А и 9 - в группе Б). Отмены препаратов не потребовалось ни в одном из случаев. Выводы. У постинфарктных больных с сопутствующим СД2 лечение, включившее использование различных представителей β-АБ, имело удовлетворительную переносимость. Лечение с использованием вазодилатирующих и невазодилатирующего β-АБ в добавление к стандартной терапии обеспечивало сравнимые гипотензивные и антиангинальные эффекты, а также близкую степень снижения ЧСС. В группе лиц, получавших вазодилатирующие ß-АБ, отмечены более выраженные благоприятные эффекты лечения, включая более существенное снижение уровня HbA1c, индекса HOMA-IR, уровней ОХС, ЛПНП, триглицеридов и протеинурии. С учетом лучшей метаболической переносимости вазодилатирующие β-АБ карведилол и небиволол могут быть предпочтительными представителями класса β-АБ для тех больных СД2, которым применение ß-АБ показано на основании современных рекомендаций.

В Москве 19.06.2020 состоялся Совет экспертов под председательством д.м.н., профессора М.Б. Анциферова, посвященный обсуждению последних результатов клинических исследований применения комбинированного препарата инсулин деглудек+лираглутид, ИДегЛира (Сультофай® ФлексТач®) для лечения больных сахарным диабетом (СД) различных групп. Целью совета было определение роли и места препарата инсулин деглудек+лираглутид, ИДегЛира (Сультофай® ФлексТач®) в лечении СД 2 типа в повседневной клинической практике на основании его преимуществ, подтвержденных в клинических исследованиях. Таким образом, комбинированный препарат ИДегЛира является эффективным сахароснижающим препаратом, который влияет на разные звенья патогенеза СД 2 типа и позволяет персонифицировать терапию СД 2 типа с учетом имеющихся осложнений и сопутствующих заболеваний.

Обоснование. Последние 20 лет развития диабетологии ознаменовались появлением множества новых фармакотерапевтических опций управления сахарным диабетом 2 типа (СД2). К одним из перспективных и эффективных терапевтических подходов относится фиксированная комбинация базального инсулина и агониста рецептора глюкагоноподобного пептида типа 1 (арГПП-1). Начиная с 2018 г. в России доступна фиксированная комбинация аналога базального инсулина гларгин 100 ЕД/мл и прандиального арГПП-1 ликсисенатида. Как показало клиническое исследование LixiLan-O, а также его субанализ, у пациентов с исходным уровнем гликированного гемоглобина (HbA1c) более 9% фиксированная комбинация инсулина гларгин и ликсисенатида позволяет 74% пациентов, ранее не достигших целей терапии при применении таблетированных сахароснижающих препаратов, достичь HbA1c менее 7%. Описание клинического случая. В данной публикации представлено два клинических случая успешного старта инсулинотерапии с фиксированной комбинацией гларгина и ликсисенатида пациентов с СД2 с исходным уровнем HbA1c выше 9%, не достигших целевых значений гликемии при применении комбинации пероральных сахароснижающих средств. Заключение. Сопоставление и анализ опубликованных данных рандомизированных исследований и конкретных наблюдений пациентов в реальной клинической практике имеют важнейшее значение. Параметры эффективности и безопасности фиксированной комбинации инсулина гларгин и ликсисенатида, наблюдаемые в рассмотренных клинических случаях, коррелируют с параметрами, показанными в рандомизированном клиническом исследовании LixiLan-O.