Том 2, № 1 (2005)

Сочетание таких патологических состояний, как ХОБЛ и АГ, требует более дифференцированного подхода в выборе антигипертензивной терапии. Такая терапия не должна приводить к усилению бронхообструкции и влиять на эффективность лекарственных препаратов, применяющихся для лечения ХОБЛ.К настоящему времени имеется достаточно большой опыт использования высокоселективных b-адреноблокаторов при заболеваниях легких у больных АГ и ИБС, который свидетельствует об их безопасности в плане влияния на дыхательную функцию у данной категории пациентов. Одним из наиболее часто используемых селективных b-адреноблокаторов является метопролол. Несомненно, наиболее интересная и перспективная его форма – метопролола сукцинат в форме медленного высвобождения (Беталок ЗОК).Очевидно, лучшая переносимость Беталока ЗОК, отсутствие резких колебаний его концентрации в крови и вследствие этого поддержание постоянного уровня селективной b1-блокады позволяет считать его одним из b1-блокаторов, которые возможно использовать у больных ХОБЛ.Учитывая опыт предыдущих исследований и незначительное количество работ, посвященных применению b-адреноблокаторов у больных АГ и ХОБЛ в нашей стране, мы провели исследование и проанализировали эффективность и переносимость Беталока ЗОК и комбинированного препарата “Логимакс” у данной категории больных.

Сахарный диабет (СД) типа 2 и артериальная гипертония (АГ) – две патологии, практически неотступно следующие друг за другом и приводящие к чрезвычайно быстрому развитию осложнений как со стороны мелких сосудов почек и сетчатки, так и крупных сосудов сердца, мозга, периферических сосудов нижних конечностей и др. При сочетании у одного и того же пациента СД и АГ риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) повышается в 2–4 раза, инсульта – в 2–3 раза, полной потери зрения – в 10–25 раз, уремии – в 15–20 раз, гангрены нижних конечностей – в 20 раз.Поворотным моментом в переосмыслении значимости этой системы в развитии патологии различных органов явилось обнаружение локальных тканевых РАС, найденных в клетках почек, сердца, мозга, эндотелии сосудов и других тканях.Поэтому неудивительно, что в лечении сосудистых осложнений СД, ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности, в лечении АГ и профилактике атеросклероза при СД на первый план выходят препараты, блокирующие РАС, а именно ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов к ангиотензину (БРА). Максимальный органопротективный эффект этих препаратов отмечается у больных СД с диабетической нефропатией. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Международное общество гипертензиологов (ISH), а также Объединенный национальный конгресс США (JNC 7) в своих рекомендациях от 2003 г. единодушно признали, что ИАПФ и БРА являются препаратами первого ряда выбора для лечения и предупреждения прогрессирования диабетической патологии почек.

Артериальной гипертонией (АГ) страдают 15–25% взрослого населения. Наличие АГ существенно влияет на состояние здоровья, продолжительность и качество жизни пациентов, так как заболевание является основным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Подобно головному мозгу и почкам, сердце участвует в патогенезе АГ и одновременно является органом-мишенью. Наиболее частыми изменениями сердца при АГ являются гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), которая встречается у 25–30% больных АГ и диастолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ). Доказано, что ГЛЖ при АГ является независимым фактором риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, а также основным доклиническим проявлением поражения сердечно-сосудистой системы, которое повышает риск ишемической болезни сердца (ИБС) и инфаркта миокарда, инсульта и застойной сердечной недостаточности, внезапной смерти и общей смертности [1–9]. По данным Корнельского и Фрамингемского исследований, при наличии ГЛЖ риск смертельных и несмертельных осложнений повышается в 2–4 раза независимо от возраста, пола и других факторов риска [4, 8]. Частота выявления ГЛЖ у больных АГ повышается с возрастом (от 6% в возрасте до 30 лет до 43% после 70 лет), встречается у 23–33% лиц старше 59 лет [1] и у 23% у мужчин и 33% женщин старше 59 лет [10]. Кроме того, частота выявления ГЛЖ зависит от тяжести АГ (от 20% при мягкой до 50% и более при тяжелой) и применяемого метода исследования: от 7% по данным электрокардиографии (ЭКГ) до 45% по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) и 70% магнитно-резонансной (МР) и вентрикулографии [11–14]. ЭхоКГ является более точным неинвазивным методом определения массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ), чем традиционные методы. Данные о ММЛЖ, полученные ЭхоКГ-методом тесно коррелируют с данными аутопсии [14]. ЭхоКГ позволяет не только выявлять ГЛЖ, но и следить за ее динамикой при лечении АГ [4, 15, 16]. Считается, что метод ЭхоКГ дает 10% погрешность в измерении индекса ММЛЖ (ИММЛЖ), поэтому достоверной динамикой ИММЛЖ на фоне лечения могут считаться только изменения более 10%. Требования к антигипертензивной терапии включают в себя достижение целевого уровня артериального давления (АД) и обеспечение протективного действия на органы-мишени. Таким образом, оптимизация лечения больных АГ, ставящая своей целью не только снижение АД, но и органопротекцию с применением современных антигипертензивных препаратов, остается актуальной задачей. Цель исследования: оценить эффективность и переносимость монотерапии моэксиприлом (моэкс, “Schwarz Parma AG”, Германия) в дозе 7,5–15 мг/сут или в комбинации его с гидрохлортиазидом (ГХТ) в дозе 12,5–25 мг/сут у пациентов с мягкой и умеренной АГ, имеющих ГЛЖ во время активного лечения в течение 52 нед.

Несмотря на успехи, достигнутые в последние годы, лечение АГ остается одной из главных проблем современной медицины. Это обусловлено высокой распространенностью данного заболевания, которая значительно увеличивается с возрастом и у лиц старших возрастных групп достигает 80%. Кроме того, АГ – основной, хотя, конечно, и не единственный, фактор риска развития серьезных сердечно-сосудистых заболеваний – инфаркта миокарда, острых нарушений мозгового кровообращения, хронической сердечной недостаточности и, в конечном итоге, сердечно-сосудистой смертности. Нелеченая АГ может приводить к развитию хронической почечной недостаточности. Наконец, эта проблема имеет и большое социальное значение, поскольку лечение АГ и ее осложнений требует существенных материальных затрат.Необходимость назначения нескольких препаратов для достижения целевого АД доказывает и “рутинная” клиническая практика. По результатам работы отдела системных гипертензий НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ и СР РФ, лишь 33% лечившихся пациентов с АГ “ответили” на монотерапию; у 22% больных для достижения целевого уровня АД требовалось назначение 2, а у 25% – 3 лекарственных средств. В 10% случаев контроль АД достигался при назначении 4 препаратов, а в 2% случаев требовалась 5-компонентная антигипертензивная терапия.Исходя из вышеизложенного, возрастает роль комбинированной антигипертензивной терапии, т.е. комбинаций низких и/или средних доз гипотензивных препаратов из разных классов.Современные подходы к лечению АГ значительно расширяют показания к комбинированной антигипертензивной терапии. С нее рекомендуется начинать лечение, минуя стадию монотерапии, больных со II, а тем более с III стадией АГ. При этом все преимущества имеют фиксированные комбинации антигипертензивных средств, особенно комбинация ингибитор АПФ плюс диуретик.

Сейчас уже не вызывает сомнения необходимость пожизненного лечения АГ, а так как это заболевание неуклонно “молодеет”, продолжительность антигипертензивной терапии в среднем составляет 30–40 лет. Поэтому в последние годы все больше внимания уделяется переносимости и безопасности лечения больных с АГ. Создаются более современные представители класса антигипертензивных препаратов, которые отличаются не только высокой эффективностью, но и очень низким уровнем побочных эффектов. Это позволяет добиваться адекватного контроля АД при высокой приверженности больного к лечению. Одним из наиболее “старых” классов антигипертензивных препаратов являются мочегонные. Они используются в качестве гипотензивных средств значительно дольше, чем другие лекарственные препараты, – приблизительно с конца 50-х годов.Тем не менее, несмотря на очевидные преимущества данного класса лекарственных средств – их высокую антигипертензивную эффективность, органопротективные свойства, положительное влияние на прогноз и относительно небольшую стоимость – они не являются лидерами в лечении больных АГ.По-видимому, причиной частого неназначения мочегонных препаратов в тех случаях, когда они явно показаны, являются такие побочные эффекты при их применении, как гипокалиемия, нарушение углеводного и липидного обменов, импотенция. Кроме того, при длительной терапии мочегонными препаратами возрастает риск возникновения новых случаев сахарного диабета (СД).Желание создать эффективное мочегонное средство, которое было бы лишено негативных побочных реакций привело к появлению новой формы диуретического препарата индапамида замедленного высвобождения (Арифон ретард), который содержит лишь 1,5 мг активного вещества в пролонгированной форме.Ряд исследований показал одинаковую антигипертензивную эффективность Арифона ретард в дозе 1,5 мг в сутки и непролонгированной формы препарата, назначаемой по 2,5 мг в день, несмотря на снижение дозы.При анализе результатов исследования было определено число респондеров на монотерапию Арифоном ретард. Респондерами на антигипертензивную терапию считали больных, у которых в результате терапии САД снижалось не менее чем на 20 мм рт. ст. Как видно, после первого месяца лечения число респондеров на проводимую терапию было равным 69 (70,41%), через 3 мес их стало больше – 85 (86,73%), таким образом, подавляющее число больных ответило на назначение Арифона ретард.Таким образом, на основании этого исследования по изучению эффективности пролонгированной формы Арифона 1,5 мг (Арифон ретард) была установлена его высокая антигипертензивная эффективность у пациентов с ИСАГ, которая сочеталась с отличной переносимостью и безопасностью.В настоящее время проводится изучение эффективности и безопасности Арифона ретард у пациентов с АГ и МС в открытой многоцентровой рандомизированной научно-практической программе МИНОТАВР – пациенты с метаболическим синдромом – эффективность и переносимость Арифона ретард в лечении артериальной гипертонии. В программе планируется участие 12 регионов России.