Том 14, № 4 (2015)

Статья посвящена одному из актуальных вопросов российского здравоохранения - созданию системы медицинской реабилитации в РФ. Определены тактические, методические и стратегические задачи на пути создания системы. Приведены результаты исследования, касающегося анализа потребности в стационарной реабилитационной помощи, возможностей учреждений и вариантов реального создания системы реабилитации в Приволжском Федеральном Округе. Обсуждаются вопросы планирования, финансирования и управления деятельностью реабилитационных учреждений в РФ. Для развития системы реабилитации в РФ чрезвычайно актуальным является переход с планирования и финансирования деятельности на штаты и койку на планирование на заявленное количество и качество потребителей услуг, а также финансирование за выполнение госзадания. Приведен пример формирования задания на основе анализа деятельности Нижегородского областного реабилитационного центра для инвалидов. Корректность заявленного учреждением задания может оцениваться при проведении стратегического аудита. Внедрение подобного подхода позволит планировать деятельность реабилитационных отделений и центров не только по количеству, но и по тяжести пролеченных пациентов. Финансирование реабилитации целесообразно осуществлять как на выполнение госзадания (в форме субсидий по себестоимости) на заявленное учреждением количество и качество потребителей услуг, так и для обеспечения развития учреждения (инвестиции) в рамках целевых программ. Для корректного распределения инвестиций, предназначенных для развития учреждений, МЗ может делегировать эту функцию федеральным реабилитационным учреждениям. Создание работающей по единым стандартам, тарифам и методикам, системы реабилитации позволит оптимизировать потоки потребителей услуг, процесс реабилитации, обучение по реабилитации, финансирование реабилитации и определить возможности ее стратегического развития. Создание и функционирование на единых принципах целостной системы реабилитации приведет к разрешению накопленных в этой сфере проблем.

Одной из актуальных задач медицинской реабилитации пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) является разработка методов оценки реабилитационного потенциала (РП), реабилитационного прогноза, объема и качества проводимых мероприятий. На примере 212 пациентов с ПСМТ, средний возраст которых, составил 32,3±10,7 лет, показана эффективность активной механотерапии с применением биологической обратной связи под контролем ЭМГ на комплексе «EN-TReeM» (Нидерланды), направленной на вовлеченность пациента в активный реабилитационный процесс для повышения степени независимости в повседневной жизни. При исследовании с помощью шкал (FIM, VFM) была выявлена большая степень функциональных нарушений, преимущественно, двигательных и социальных, для пациентов с шейным уровнем поражения спинного мозга, что соответствовало низкому РП, а меньшая - для поясничного уровня. В результате проведенного исследования ЭМГ отсутствие РП было установлено у 7,8% пациентов; средний и низкий РП у 87,8%; высокий РП - у 4,4%. Результаты исследования вариабельности сердечного ритма (ВСР) показали значительное напряжение адаптационных процессов, особенно при шейном уровне повреждения спинного мозга (р<0,01). Пациенты с шейным уровнем поражения имели также более выраженные проявления тревоги и депрессии, чем с пояснично-крестцовым уровнем поражения (р<0,05). После проведения активной механотерапии было выявлено улучшение в доменах: «Бытовая жизнь» (р<0,05), «Самообслуживание» (р<0,05), «Общие задачи и требования» (р<0,05). В статье предложена система оценки РП с помощью клинических (тесты, шкалы) и инструментальных (поверхностная электромиография, вариабельность сердечного ритма и др.) данных пациентов с ПСМТ на основе Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) для дальнейшего выбора реабилитационных технологий, прогноза и оценки эффективности реабилитации.

Обосновывается медицинская и социальная актуальность проблемы повторного инсульта у лиц пожилого возраста. Проводится сопоставление пациентов пожилого возраста, перенесших единственный и повторный инсульт, по спектру сопутствующей соматической патологии, хронических заболеваний и состояний. Анализируются особенности течения сопутствующих хронических заболеваний, а также некоторые клинические и биохимические маркеры, которые можно рассматривать в качестве предикторов повторного инсульта. Рассматривается роль различных факторов риска (возраст, пол, средние цифры артериального давления, дислипидемия, уровень фибриногена, С-реактивного белка, сахарный диабет) в возникновении повторного инсульта у пожилых пациентов, страдающих гипертонической болезнью. Эти же предрасполагающие факторы оцениваются с точки зрения их влияния на процессы реадаптации пациентов в ранний восстановительный период, ограничения объема реабилитационного вмешательства, риска развития осложнений. Оценивается эффективность реабилитационных мероприятий после перенесенного повторного инсульта у лиц пожилого возраста. Проводятся параллели между взаимным расположением первичного и повторного очагов и реабилитационным потенциалом с учетом особенностей межполушарного взаимодействия. Даются некоторые рекомендации по разработке дифференцированных программ реабилитации с вовлечением контрлатерального полушария, учитывающих эти особенности. Анализируются механизмы восстановления после повторного инсульта, их отличия от соответствующих особенностей первичного нарушения мозгового кровообращения. Определяются цели реабилитационных мероприятий применительно к данной категории пациентов, среди которых приоритетная - восстановление базовых навыков самообслуживания, делающее пациентов независимыми в пределах ситуации, позволяющее минимизировать затраты по уходу. Обосновывается необходимость разработки системы профилактических и реабилитационных мероприятий с учетом факторов риска, их удельного веса в возникновении повторного инсульта у лиц пожилого возраста. Доказывается эффективность и безопасность применения методов реабилитации у данной категории больных при условии тщательного дозирования физической нагрузки, индивидуального подбора комплекса процедур.

Статья посвящена вопросам ранней реабилитации пациентов, проходящих лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Традиционно для больного в отделении реанимации и интенсивной терапии единственным критерием эффективного лечения было сохранение его жизни. В настоящее время, планируя агрессивные жизнь-сберегающие стратегии, надо оценивать их влияние на формирование новых патологических детерминант в состоянии больного после купирования критического состояния. Совокупность ограничивающих повседневную жизнь пациента соматических, неврологических и социально-психологических последствий пребывания в условиях интенсивной терапии и обозначается как Синдром после интенсивной терапии (ПИТ-синдром). Среди доминирующих факторов ПИТ-синдрома выделяется постельный режим как основная терапевтическая стратегии лечения тяжелых больных. Достоинства постельного режима в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии заключаются в уменьшении боли; облегчении мозгового кровообращения, сохранении энергии для восстановления и выздоровления, уменьшении коронарного стресса и ишемии, профилактики падений и т.п. С другой стороны постельный режим имеет побочные эффекты на большинство органов, формируя иммобилизационный синдром. Причинами возникновения иммобилизационного синдрома являются острая церебральная недостаточность, острое поражение периферической нервной системы, осложнения медицинских воздействий. Данный синдром проявляется рядом полиорганных симптомокомлексов, которые включают мышечноскелетные, респираторные, эндокринно- кардиоваскулярные метаболические нарушения. Совокупность приведенных симптомокомплексов, в частности кардиоваскулярных, приводит к формированию ортостатической недостаточности и связанного с ней нарушению гравитационного градиента. Вертикализация является лечебной стратегией обеспечения нормального функционирования организма в естественном вертикальном положении, методом профилактики и лечения иммобилизационного синдрома у больных любого профиля. Вертикализация пациента в клинике в зависимости от реализации одной из технологий может быть пассивной с использованием поворотного стола, некоторых моделей функциональных кроватей, активно-пассивной аппаратной, с использованием стендера-вер-тикализатора, активно-пассивной мануальной или активной.

В данной работе представлен обзор научных публикаций, посвященных опыту применения высокодозной иммуносупрессивной терапии с аутологичной трансплантацией стволовых кроветворных клеток у больных с прогрессирующей формой рассеянного склероза. В ряде случаев отмечена положительная динамика в неврологическом статусе и стабилизация состояния после проведенной программы лечения. Большинство пациентов с данной патологией после вышеуказанной программы терапии нуждаются в повторных комплексных курсах реабилитации. Восстановительное лечение направлено на профилактику осложнений неврологических нарушений, и в том числе, коррекцию двигательных расстройств. Ряд пациентов имеет выраженные нарушения ходьбы, ограничивающие функциональные возможности данной группы вследствие повышения мышечного тонуса в нижних конечностях. Одной из причин, приводящих к ухудшению функциональных характеристик ходьбы является эквиноварусная деформация стоп. В настоящее время широко применяемые методы роботизированной кинезотерапии и механотерапии у пациентов с явлениями нижнего моно- и парапареза зарекомендовали себя как эффективные методы коррекции нарушений функции ходьбы. Однако, в связи с выраженной спастичностью мышц голеней на фоне эквиноварусной деформации стопы, существенно снижающей качество жизни больных рассеянным склерозом, существует необходимость включения ботулинотерапии в комплексную реабилитацию пациентов. Данный вид терапии показал свою эффективность в лечении ряда заболеваний центральной нервной системы, что способствовало повышению функциональных возможностей реабилитации и ускоренному восстановлению нарушенных функций. На основании проведенного исследования показана эффективность комплексного подхода к коррекции спастичности с применением повторных курсов роботизированной кинезотерапии и ботулинотерапии у пациентов, находившихся на лечении в отделении медицинской реабилитации ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения России.

Работа посвящена обзору инструментальных методов для клинического анализа походки (КАП). КАП применяется для проведения функциональной диагностики двигательной патологии всей опорно-двигательной системы. При этом ходьба, как хорошо автоматизированная циклическая локомоция, включающая работу всего опорно-двигательного аппарата, используется, как функциональный тест. В последние десятилетия КАП существенно изменил подходы к лечению, особенно хирургическому различных заболеваний, сопровождающихся нарушением функции ходьбы. Это не только заболевания собственно нижних конечностей и их крупных суставов, но и позвоночника, центральной и периферической нервной системы. В настоящее время сформированы группы методов, которые являются обязательными для проведения клинического исследования. Основные группы методов исследования это регистрация кинематики, временных, пространственных, динамических параметров и функциональной электромиографии. Кинематика регистрируется, в основном двумя классами систем - видеосистемами (золотой стандарт) и новыми техническими средствами на базе безплатформенных инерционных датчиков. Основной информацией данного метода являются гониограммы (графики) функции движений в крупных суставах, движения таза и других сегментов тела. Временные и пространственные характеристики регистрируются, как правило, одним прибором - специальными дорожками, которые позволяют определить параметры функциональных единиц цикла шага, длину, ширину шага, скорость ходьбы и др. Для регистрации динамических параметров применяются динамометрические платформы, регистрирующие усилия, развиваемые во время прохода по платформе. Для проведения функциональной миографии применяются специальные многоканальные телеметрические миографы, которые позволяют регистрировать поверхностную миограмму во время движения. Международными профессиональными организациями предложены методические стандарты для анализа и описания выявленных изменений. Проанализированы основные возможности регистрации биомеханических параметров походки в клинических условиях. Рассмотренные комплексы и системы имеют существенно отличающиеся возможности и стоимость, как оборудования, так и его эксплуатации.

Введение филлеров является одним из самых популярных методов коррекции внешности. В некоторых случаях использование филлеров приводит к определенным осложнениям. Целью исследования было описание ультразвуковых признаков побочных эффектов после введения филлеров, а также количественное определение размеров, глубины и границ патологических очагов в мягких тканях. Под нашим наблюдением находились 16 пациентов с осложнениями после введения филлеров. Применяли высокочастотное ультразвуковое сканирование на частоте 22 МГц и 75 МГц с разрешением 72 и 21 мкм. У всех пациентов удалось определить размеры, глубину расположения и границы патологических очагов в пределах окружающих тканей. Часть осложнений диагностирована при проведении высокочастотной ультрасонографии кожи пред повторным введением филлеров. При анализе клинической картины и данных высокочастотного ультразвукового исследования выявлены два основных типа изменений в тканях: воспалительно-экссудативные (гранулематозно-экссудативные) и микросклеротические. При помощи высокочастотной ультрасонографии 22 и 75 МГц нам удалось определить точную локализацию и размеры патологических очагов в дерме и подкожной клетчатке. Предварительное измерение толщины дермы перед введением филлеров, с целью определения индивидуальной глубины введения препарата может значительного уменьшить количество осложнений.