Том 11, № 3 (2025)

Сахарный диабет (СД) – одно из наиболее распространенных социально значимых хронических неинфекционных заболеваний. Лечение гипергликемии у госпитализированных пациентов с ранее известным или впервые диагностированным СД или со стрессовой гипергликемией является сложной и комплексной задачей. Эксперты Европейской федерации внутренней медицины (European Federation of Internal Medicine, ЕФВМ) провели анализ и критическую оценку существующих клинических рекомендаций, рассматривающих вопросы, связанные с гипергликемией у госпитализированных пациентов разного возраста, на основании которых были разработаны рекомендации по ведению этой категории больных. Предложены 75 рекомендаций, сфокусированных на 5 распространенных клинических сценариях: целевых показателях гликемии, ведении пациентов с сопутствующими заболеваниями и пожилых пациентов с низким уровнем сознания или деменцией, получающих нерегулярное питание или парентеральное/энтеральное питание, особых случаях гипергликемии (стрессовая гипергликемия, лечение кортикостероидами, голодание) и сахароснижающей терапии при выписке из стационара. Данная статья посвящена обсуждению ключевых положений критического обзора рекомендаций ЕФВМ.

В связи с высокой социально-экономической значимостью ожирения (ОЖ) необходимо совершенствовать оказание медицинской помощи соответствующим пациентам, для чего требуются репрезентативные сведения о реальной клинической практике ведения и характеристиках пациентов с ОЖ на территории России.

Цель – оценить затраты системы здравоохранения на ведение больных ОЖ на основании ретроспективного анализа первичной медицинской документации.

Материал и методы. Произведен анализ амбулаторных карт 1000 пациентов старше 18 лет, наблюдавшихся в течение 1 года у врача-терапевта или врача-эндокринолога в амбулаторных лечебно-профилактических учреждениях в 8 регионах России. Диагноз ОЖ пациентам был выставлен не менее года до включения в исследование.

Результаты. В окончательный анализ был включен 801 больной (55,2% мужчин, 44,8% женщин), средний возраст 55 [45; 62] лет. Бóльшая часть из них на старте исследования имела ОЖ I степени, у 94,4% степень заболевания не изменилась или увеличилась за 1 год наблюдения. В структуре коморбидной патологии преобладали артериальная гипертензия (82,3%) и сахарный диабет 2-го типа (33%). Частота выполнения клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования, а также периодичность диспансерного наблюдения не соответствовали клиническим рекомендациям. За период наблюдения были госпитализированы 32% пациентов, наиболее часто в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями (43,5%) и сахарным диабетом (28,5%). Около 21% исследуемых получали лекарственную терапию (ЛТ) ОЖ в течение года наблюдения, однако частота назначения препаратов не соответствовала стандарту. Средняя стоимость ведения 1 пациента с ОЖ в 2022 г. составляла 70 450,53 руб. в год. Доля ЛТ в структуре затрат с позиции государства составляла всего 9,46%, а максимальные затраты приходились на амбулаторное ведение (24%), госпитализации (26%) и выплаты по инвалидности (18,5%). При пересчете стоимости лекарственной терапии пациентов с ОЖ в 2024 г. с учетом применения семаглутида показано существенное снижение этого показателя – 15 507,93 руб. в год на 1 пациента против 21 748,71 руб. в год в 2022 г.

Заключение. Реальная практика ведения пациентов с ОЖ в РФ существенно отличается от клинических рекомендаций. В результате терапия ОЖ в течение 1 года не приводит к выраженному снижению массы тела. Низкий охват пациентов льготным лекарственным обеспечением может являться одной из причин несоблюдения рекомендаций по ЛТ в амбулаторных условиях.

Ожирение является важной медицинской проблемой, значительно ухудшающей прогноз для жизни и здоровья населения. Однако среди лиц с ожирением выделяется группа, не имеющая метаболических осложнений и отличающаяся умеренными кардиометаболическими рисками. Этот фенотип получил название «метаболически здоровое ожирение» (МЗО). Изучение отдельных фенотипов ожирения, в частности МЗО, представляется важным с точки зрения оптимизации подходов к профилактике и лечению таких пациентов.

Цель – изучить особенности МЗО среди населения 45–69 лет в Рязанском регионе.

Материал и методы. В анализ включены данные 255 человек в возрасте от 45 до 69 лет, не имеющих хронических неинфекционных заболеваний. Из них 78% женщин и 22% мужчин. Для определения метаболического состояния здоровья использовались критерии NCEP ATP III. МЗО определялось совокупностью наличия индекса массы тела ≥ 30 кг/м² и менее трех показателей критериев.

Результаты. Распространенность МЗО по критериям NCEP ATP III среди отобранной группы составила 101 человек (39,6%). Из них 30 мужчин (53,5% среди мужчин с ожирением) и 71 женщина (35,7% среди женщин с ожирением). МЗО выявлено в 1,5 раза больше среди мужчин, р < 0,05. Среди лиц с МЗО чаще встречается два компонента метаболического нездоровья (84,2%), чем один (15,8%). По частоте встречаемости компонентов метаболического нездоровья различий в группе мужчин и женщин не обнаружено (р > 0,05), как и по распространенности различных степеней ожирения (р > 0,05). Различия в возрастных группах мужчин и женщин статистически не значимы (р > 0,05).

Заключение. Полученные нами данные свидетельствуют о достаточно высокой распространенности МЗО в популяции, что представляет интерес для более глубокого изучения этой группы лиц. Детализация фенотипа МЗО может быть полезна для стратификации риска и персонализации подходов к профилактике среди пациентов с ожирением.

Инфекция, вызванная SARS-CoV-2, серьезно затрагивает сердечно-сосудистую систему, что проявляется изменениями на электрокардиограмме (ЭКГ).

Цель – изучить ЭКГ выживших пациентов с COVID-19.

Материал и методы. 352 пациентам с COVID-19 выполнялась ЭКГ при поступлении, в процессе лечения в стационаре и перед выпиской. Оценивались частота сердечных сокращений (ЧСС), положение электрической оси сердца, сердечный ритм, экстрасистолы, блокады ножек пучка Гиса, аномалии сегмента ST и зубца Т (зТ), ишемические нарушения и наличие острого инфаркта миокарда.

Результаты. Пациенты с COVID-19 в основном поступали в стационар с нормальной ЧСС. Синусовая тахикардия чаще выявлялась у женщин при выписке, у мужчин – при поступлении, синусовая брадикардия – чаще при выписке, чем при поступлении. Эта тенденция была характерна как для женщин, так и мужчин. Наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы встречались редко. Фибрилляция предсердий и трепетание предсердий в 2 раза чаще отмечались у мужчин, атриовентрикулярные блокады 1-й степени – у женщин. Неполной блокады левой ножки пучка Гиса (БПНПГн) не было ни у одного пациента. Полная блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГп) при поступлении и при выписке зарегистрирована у 3 мужчин. БПНПГн, БПНПГп и блокада передней верхней ветви левой ножки пуча Гиса одинаково часто наблюдались как при поступлении, так и при выписке. Ишемические нарушения в миокарде встречались редко. Аномалии сST и зТ одинаково часто верифицировались как при поступлении, так и при выписке, их оказалось почти в 3 раза больше у женщин. Острый инфаркт миокарда не был диагностирован ни у одного пациента как при поступлении, так и при выписке.

Заключение. У выживших пациентов с COVID-19 имеются изменения в картине ЭКГ, несколько отличающиеся от показателей лиц без этой патологии.

Сахарный диабет 2-го типа (СД 2) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – мультидисциплинарные заболевания, ассоциированные с чрезвычайно неблагоприятным прогнозом и высокой летальностью. При наличии СД 2 течение ХСН характеризуется большей тяжестью, ранней инвалидизацией и повышенной частотой госпитализаций. Крупные исследования по оценке сердечно-сосудистых исходов (CVOT) продемонстрировали значимые органопротективные свойства ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа у пациентов с СД 2. Эти исследования впервые показали возможность снижения общей и сердечно-сосудистой смертности, а также частоты госпитализаций по причине ХСН как у пациентов с СД 2, так и без него. Расширение показаний к применению ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа ознаменовало собой значительный прорыв в терапии сердечной недостаточности, что, в свою очередь, привело к формированию новой терапевтической парадигмы, охватывающей всех пациентов с ХСН, вне зависимости от этиологии, стадии заболевания и величины фракции выброса левого желудочка. Результатом этого стало достижение клинически значимого улучшения прогноза и повышение качества жизни пациентов, что в настоящее время нашло официальное отражение в обновленных клинических рекомендациях ведущих кардиологических сообществ мира, включая Европейское общество кардиологов, Американскую ассоциацию сердца и Российское кардиологическое общество.

Первое упоминание о возможности первичной профилактики инфаркта миокарда производным салицина – ацетилсалициловой кислотой (АСК) – было опубликовано еще в 1950 г. В этом специализированном обзоре представлена обновленная информация о роли АСК в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, а также некоторые сведения о том, в каком направлении может развиваться эта профилактика.

Цель обзора – осветить роль АСК в современной реальной клинической практике терапевта.

Материал и методы. Предложен адаптивный вариант литературного поиска, когда он осуществляется по каждому разделу обзора отдельно. В базах данных PubMed (MEDLINE), Scopus, eLibrary и Киберленинка делались поисковые запросы по следующим группам ключевых слов: *acetylsalicylic acid, *aspirin, *mechanism of action, *pharmacokinetics, *pharmacodynamics, *placebo-controlled studies, *efficiency, *safety, *combined forms, *magnesium hydroxide. В русскоязычных базах данных запрос составлялся по такому же алгоритму с использованием аналогичных терминов на русском языке. В обзор литературы вошел 61 источник.

Заключение. Учитывая большой объем доказательств эффективности и безопасности, АСК в низких дозах должна продолжать использоваться в качестве антитромботического средства для профилактики сердечно-сосудистой смертности. В современной клинической практике она вряд ли будет вытеснена доступными в настоящее время ингибиторами P2Y₁₂ из-за неубедительной демонстрации их превосходства над АСК в низких дозах.

Прогресс в лечении сосудистых осложнений сахарного диабета (СД) не решил проблему своевременной диагностики диабетической ретинопатии (ДР), выявляемой в большинстве случаев на выраженной стадии СД. ДР – частое микрососудистое осложнение СД и ведущая причина предотвратимой слепоты у людей трудоспособного возраста. Представленный клинический случай демонстрирует пациента с полной потерей зрения в первые 6 лет от дебюта СД 2-го типа. Несмотря на множественные попытки анти-VEGF-терапии, пролиферативная ретинопатия осложнилась у него дистрофией роговицы, рубеозом радужной оболочки, терминальной глаукомой и развитием слепоты на оба глаза. В связи с риском быстрого прогрессирования ДР для сохранения зрения пациентов и улучшения качества жизни критически важен ежегодный осмотр у офтальмолога. В статье рассматриваются потенциальные факторы риска тяжелого течения ДР, а также обсуждаются методы ранней диагностики и профилактики этого осложнения.

Различные формы полинейропатий – частые экстрагландулярные проявления синдрома и болезни Шегрена. В статье описан клинический случай болезни Шегрена, при котором полинейропатия стала первым клиническим симптомом заболевания, на три года предшествовавшим постановке основного диагноза. У пациентов с полинейропатией следует тщательно оценивать жалобы, анамнез и проводить необходимую диагностику с целью исключить синдром и болезнь Шегрена.

Особенность современной сахароснижающей терапии – влияние на множественные патогенетические мишени и наличие у нее широкого спектра гликемических и негликемических эффектов, открывающих новые возможности в достижении отдаленных результатов лечения сахарного диабета 2-го типа (СД 2). Инновационной группой лекарственных средств в терапии СД 2 являются агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1, отдельные представители которой зарегистрированы для лечения ожирения. Так, семаглутид сочетает высокую эффективность в плане метаболического контроля и снижения массы тела с серьезными кардио- и нефропротективными эффектами, а также влиянием на увеличение продолжительности жизни у пациентов с СД 2 и ожирением. Изучение плейотропных свойств агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 активно продолжается, а новые данные позволяют конкретизировать фокус-группы и принципы персонализированного подхода к назначению препаратов этой группы.

Риск когнитивных нарушений (КН) у пациентов, страдающих сосудистыми заболеваниями головного мозга (СЗГН), значимо повышается при наличии коморбидных патологий. Наиболее изучено влияние на формирование КН расстройств углеводного обмена, но не менее важными факторами риска в последнее время считаются ожирение и нарушения функции щитовидной железы. В статье изложены патофизиологические механизмы, ведущие к снижению когнитивных функций у пациентов с такими широко распространенными патологическими состояниями, как ожирение, сахарный диабет и дистиреоз. Понимание этапов развития КН у пациентов с СЗГН на фоне метаболического нездоровья лежит в основе разработки персонифицированных стратегий их коррекции. Представлен анализ научных публикаций, посвященных вопросам нейропротекции. Приводится описание собственного клинического опыта терапии когнитивной дисфункции у коморбидных больных с СЗГН.