Issues of diagnosis and correction of hypomagnesemia in the intensive care unit patients

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Магний относится к распространённым в природе химическим элементам. Считают, что на его долю приходится около 13% от массы планеты. Особенно много магния в виде различных солей присутствует в горных породах, морской, пресной и минеральной воде, а также в растениях, где он входит в состав хлорофилла.

История открытия и изучения магния чрезвычайно интересна. Полагают, что в 1695 году доктор N. Grew выделил из минеральной воды Эпсомского источника горькую на вкус соль, которая обладала выраженным слабительным действием. Постепенно круг медицинского применения магния сульфата расширялся, и его применяли не только для лечения болей в животе и при запорах, но и с целью заживления ран, при растяжении мышц, болезнях гиалиновых мембран и при лечении отёка мозга. В чистом виде магний был получен в 1808 г., а уже в 1920 г. W.G. Denis обнаружила его в плазме крови [1].

На сегодняшний день известно, что магний входит в число 12 структурных компонентов организма человека. Выраженный дефицит данного электролита опасен для жизни [2]. Парадокс нашего отношения к магнию с точки зрения клинической медицины состоит в том, что несмотря на понимание физиологической значимости магния, рутинное определение содержания магния у пациентов не проводят. Особенно удручает отношение к исследованию магния при неотложных состояниях или при обострении хронических заболеваний. Именно поэтому в медицинской литературе его именуют «затерянным катионом» [3, 4] или «забытым электролитом» [5, 6]. Однако исследователи подчёркивают, что дефицит магния — одна из самых недооценённых электролитных проблем в современной медицине [7].

Проблематика диагностики и коррекции гипомагниемии (ГМ) у человека многообразна. В публикациях последних лет представлена широкая палитра исследований, определяющих важность дефицита магния как при острых процессах, так и при обострении хронических заболеваний в хирургии [8–10], терапии и кардиологии [11–14], в неврологии [15–18], урологии и нефрологии [19–22], акушерстве и гинекологии [23, 24], в онкологии [25–27] и др.

Данные мировой статистики показывают, что ГМ в общей популяции населения развитых стран варьирует в пределах 7–11 % [28, 29]. Ряд исследователей приводит данные о наличии ГМ у 15–20% госпитализированных пациентов [30, 31]. Особое внимание уделяют исследованию уровня магния у больных в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [29, 32–35], у которых вероятность развития ГМ чрезвычайно велика. По данным C.S. Limaye и соавт., а также B. Gupta и соавт., ГМ выявляется у 52 и 65% пациентов соответственно [7, 36].

Роль магния в организме человека

Магний играет важную роль в жизненно важных процессах организма. Спектр биохимических и физиологических процессов, проходящих с участием данного катиона, огромен (табл. 1) [2, 5, 12–14, 37–40]. Принципиально важно участие ионов магния в работе металлоферментов (табл. 2). Около 80% всех метаболических реакций в организме человека зависят от магния и почти всем ферментативным процессам, использующим фосфор в качестве источника энергии, для активации необходим магний [41].

 

Таблица 1. Биохимические и физиологические функции магния в организме Table 1. Biochemical and physiological functions of magnesium in the human body
Категория функции	Роль магния
Энергетический обмен	обеспечивает гидролиз АТФ
Регуляция ионных насосов	определяет работу Na+/K+-зависимой АТФазы, Ca2+-зависимой АТФазы и протонных насосов
Синтез белков и нуклеиновых кислот	играет ключевую роль в синтезе белка и нуклеиновых кислот
Метаболические процессы	участвует в окислении жирных кислот и в обмене углеводов участвует в митохондриальных процессах
Клеточные мембраны и сигнальные пути	регулирует поляризацию мембран модулирует действие возбуждающих аминокислот в центральной нервной системе усиливает процессы торможения в коре головного мозга
Сердечно-сосудистая система	контролирует проводящую систему сердца снижает выброс катехоламинов подавляет активацию тромбоцитов через угнетение тромбоксана А2
Баланс кальция и калия	физиологический антагонист Ca++ поддерживает внутриклеточный уровень K+
Эндокринная система и витамины	регулирует синтез паратгормона в щитовидной железе участвует в синтезе и метаболизме колекальциферола
Желудочно-кишечный тракт	повышает осмотическое давление в кишечнике поддерживает концентрацию бифидобактерий
Воспаление и окислительный стресс	при дефиците способствует понижению синтеза глутатиона при дефиците способствует повышению образования церамидов, активирующих NF-κB и провоспалительные цитокины (ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6)
Примечание. Адаптировано из [2].

 

В этой связи уместно напомнить, что при критических состояниях активность многих ферментативных систем подавлена. Особенно отчётливо это проявляется на фоне развёрнутой картины системно–воспалительного ответа и сепсиса. Данный аспект необходимо учитывать при формировании программы лечения пациентов в ОРИТ, при длительной респираторной поддержке, проведении сеансов заместительной почечной терапии (ЗПТ) и др.

Содержание и распределение магния в организме человека

В организме человека магний занимает четвёртое место по удельному весу среди электролитов после натрия, калия и кальция, и является вторым по значимости после калия внутриклеточным катионом [7, 11, 29, 39]. Более 99% магния содержится внутри клеток. Его содержание в крови не превышает 1% [27], при этом 70% плазменного магния находится в ионизированной (свободной) активной форме.

 

Таблица 2. Основные магний-зависимые ферменты (металлоферменты) Table 2. Major magnesium-dependent enzymes (metalloenzymes)
Фермент	Функция фермента, зависимая от Mg++	Дополнительно
Енолаза	катализирует дегидратацию 2-фосфоглицерата с образованием фосфоенолпирувата	ключевой фермент гликолиза; активна только с Mg++ или Мn++)
Глюкозо-6-фосфатаза	гидролизует глюкозо-6-фосфат до неорганического фосфата и свободной глюкозы	важнейший фермент глюконеогенеза
Гексокиназа	переносит фосфорильную группы с АТФ на D-гексозу с образованием D-гексозо-6-фосфата и АДФ	первая реакция гликолиза
ДНК-полимераза	катализирует синтез длинных полинуклеотидных цепей из мономеров — дезоксинуклеозидтрифосфатов; Mg++ выступает кофактором	основной фермент репликации ДНК
Кокарбоксилаза	обеспечивает окислительное декарбоксилирование кетокислот и работу пентозофосфатного пути	центральная роль в метаболизме углеводов
КоА-лигаза длинноцепочечных жирных кислот	активирует жирные кислоты для β-окисления и синтеза липидов	требует Mg++ для АТФ-зависимой реакции
Дельта-6-десатураза	превращает омега-6 жирные кислоты в гамма-линоленовую кислоту	лимитирующий этап синтеза полиненасыщенных жирных кислот
Креатинкиназа	обратимо преобразует креатинфосфат и АДФ в креатин и АТФ	активность зависит от свободного Mg++

 

Наибольшая доля магния (50–60%) содержится в костях, 30% костного магния участвует в обмене веществ и служит резервом для стабилизации концентрации электролита в сыворотке крови [42]. Содержание магния в мышцах и в мягких тканях составляет около 20%, тогда как в эритроцитах и сыворотке — 0,5 и 0,3% соответственно [1, 29]. В эритроцитах концентрация магния в 3 раза выше, чем в плазме [2, 43]. Необходимо учитывать, что около 30% магния в плазме связано с белками, преимущественно с альбумином. Остальные 70% доступны для клубочковой фильтрации либо в комплексе с анионами, включая оксалат (10%), фосфат и цитрат, либо в ионизированной форме (60%) [27].

Общие принципы регуляции обмена магния

Магний поступает в организм человека с пищей и водой. Он абсорбируется во всех отделах желудочно–кишечного тракта (ЖКТ), однако с разной степенью интенсивности (табл. 3) [41]. Только 40% принятого внутрь магния всасывается в тонком кишечнике, 5% — в толстом, а 55% выводится с кишечным содержимым [39, 44].

 

Таблица 3. Абсорбция магния в желудочно-кишечном тракте Table 3. Magnesium absorption in the gastrointestinal tract
Отдел желудочно-кишечного тракта	Процент абсорбции магния, %
12-ти перстная кишка	11
Тощая кишка	22
Подвздошная кишка	56
Толстая кишка	11
Примечание. Адаптировано из [41].

 

В почках большая часть магния реабсорбируется в восходящем отделе петли Генле, с мочой выводится только 1% [7]. Следует учитывать, что именно почки сохраняют электролит в организме при недостаточном его поступлении с пищей, снижая его экскрецию с мочой до минимального уровня. Оптимальная концентрация магния в крови поддерживается за счёт активной работы ряда гормонов. Так, паратиреоидный гормон способствует повышению всасывания магния в кишечнике и увеличивает реабсорбцию в восходящем колене петли Генле и в дистальном канальце [7].

Референтные значения концентрации магния в плазме, сыворотке и цельной крови

Поскольку в плазме крови содержится менее 1% магния, значения концентрации магния в плазме не могут объективно отражать общее содержание магния в организме. Для анализа концентрации электролита предпочтительнее использовать сыворотку крови, так как антикоагулянт, используемый при взятии образцов плазмы, может связываться с магнием [45].

Клиницисты редко уточняют у врачей–лаборантов, в каком биоматериале (плазме или сыворотке крови) измеряли концентрацию магния у конкретного пациента и какими лабораторными методами выполнен анализ, полагая, что референтные значения катиона одинаковы. Однако, литературные данные по этому вопросу противоречивы. Единого представления о референтных значениях концентрации магния в плазме или сыворотке крови нет, что подтверждено публикациями последних лет. Референсные значения концентрации магния в плазме крови, согласно данным различных исследований, варьируют в пределах 0,64–1,10 ммоль/л. Наиболее часто встречается диапазон 0,70–1,00 ммоль/л [46, 47], тогда как крайние значения зафиксированы в работах W. Cheungpasitporn и соавт. (0,64–0,69 ммоль/л) [37] и Г.А. Барышниковой и соавт. (0,65–1,10 ммоль/л) [13]. При этом большинство современных исследований [29, 48, 49] определяют оптимальный диапазон как 0,75–0,95 ммоль/л.

Различия в референтных значениях между исследованиями могут быть существенными. Например, по данным B. Gupta и соавт. концентрация общего магния в сыворотке составляет 1,4–2,0 мэкв/л (0,7–1,0 ммоль/л); ионизированного магния — 0,8–1,1 мэкв/л (0,4–0,55 ммоль/л); содержание магния в моче — 4–15 мэкв/24 ч (2–7,5 ммоль/24 ч) [7]. В свою очередь F. Ahmed и соавт. со ссылкой на результаты исследования NHANES I, в котором было обследовано 15 000 человек в возрасте 18–75 лет, определяет референтные значения для магния (по методу абсорбционной спектрофотометрии) в пределах 0,75–0,955 ммоль/л, где среднее значение — 0,85 ммоль/л [5]. Таким образом, рассматривая вопросы о ГМ и сравнивая результаты анализов с показателями других исследователей, необходимо сопоставлять и методики определения концентрации магния. В табл. 4 приведены сведения о значениях катиона в плазме крови, которые рассматриваются авторами в качестве показателя ГМ.

 

Таблица 4. Концентрация магния в плазме крови, отражающая наличие гипомагниемии Table 4. Plasma magnesium concentrations indicative of hypomagnesemia
Диапазон концентраций Mg++, ммоль/л	Ссылка
<0,7	[16]
<0,85	[38]
<0,74	[47]
<0,7	[9]
<0,65	[64]
<0,65	[65]
<0,7	[41]
<0,74	[66]
<0,8	[13]
<0,82	[12]
<0,85	[44]

 

Важно также сравнивать концентрацию магния в сыворотке или плазме крови с уровнем экскреции магния с мочой. Считают, что концентрация катиона в крови менее 0,82 ммоль/л при экскреции с мочой в диапазоне 40–80 мг/сут позволяет предположить высокую вероятность общего дефицита магния.

Гипомагниемия у пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии

При госпитализации пациентов в ОРИТ важно оценивать не только наличие коморбидности, но также внимательно относиться к полипрагмазии и анализировать межлекарственные взаимодействия. Длительный приём отдельных групп лекарственных препаратов (например, антибиотиков, петлевых диуретиков, ингибиторов протонной помпы и т.д.) существенно влияет на концентрацию электролитов крови, в том числе магния. Ряд положений и клинические аспекты, способствующие развитию ГМ, представлены в табл. 5 [50].

 

Таблица 5. Причины гипомагниемии Table 5. Causes of hypomagnesemia
Категория нарушений	Конкретные причины	Механизм развития
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта
Сниженное поступление	хронический алкоголизм мальнутриция длительная инфузионная терапия без Mg++	Недостаточное потребление/поступление Mg++
Нарушения абсорбции	синдром короткой кишки воспалительные заболевания кишечника шунтирование тонкой кишки	Снижение всасывания в желудочно-кишечном тракте
Повышенные потери через желудочно-кишечный тракт	хроническая диарея рвота/назогастральная аспирация кишечные/желчные свищи требление слабительными	Чрезмерные экстраренальные потери
Нарушения со стороны почек
Лекарственно- индуцированные	диуретики аминогликозидные антибиотики фотерицин B цисплатин циклоспорин пентамидин	Усиленная почечная экскреция
Патологические состояния	гиперкальциемия первичный гиперпаратиреоз синдром Барттера синдром Гительмана первичное почечное истощение магния гиперальдостеронизм	Нарушение канальцевой реабсорбции Mg++
Хронические заболевания и состояния
Эндокринные нарушения	сахарный диабет 1/2 типа гипопаратиреоз синдром голодных костей после паратиреоидэктомии или тиреоидэктомия	Метаболические и гормональные дисбалансы
Примечание. Адаптировано из [50].

 

Накопленный мировой клинический опыт демонстрирует, что дефицит магния характерен для большинства пациентов, поступающих в ОРИТ, с различными нозологиями или осложнениями фармакотерапии. Наиболее часто ГМ проявляется у пациентов с секреторной диареей, причины которой могут быть обусловлены тяжёлыми кишечными инфекционными заболеваниями, побочными эффектами лекарственных препаратов (например, приём слабительных или последствия химиотерапии). В отличие от секреторной диареи, рвота не представляет высокого риска истощения запасов магния.

Статистический анализ показывает, что ГМ выявляется у 30% пациентов с хронической алкогольной интоксикацией и у 85% в состоянии делирия. Дефицит магния у таких больных обусловлен недоеданием, хронической диареей и дефицитом тиамина [7]. D. Maguire и соавт. проанализировали уровень магния у 380 пациентов с хронической алкогольной интоксикацией, госпитализированных в ОРИТ с абстинентным синдромом. У 64% пациентов концентрация магния составляла менее 0,75 ммоль/л. Характерно, что 90% поступивших ранее, на этапах лечения алкогольного абстинентного синдрома, получали тиамин (77%) и ингибиторы протонной помпы (64%), в то время как магний был назначен только 10% больных. Авторы проанализировали результаты лечения и оценили летальность в течение последующего года. Установлено, что смертность была достоверно выше среди пациентов с хронической алкогольной интоксикацией и алкогольным абстинентным синдромом с исходным дефицитом магния менее 0,75 ммоль/л по сравнению с пациентами, у которых магний был выше или равен 0,75 ммоль/л (р <0,001). Авторы определяют значения магния в плазме менее 0,75 ммоль/л как критически значимые и прогностически не благоприятные для пациентов с хронической алкогольной интоксикацией [51].

Гипомагниемия характерна для людей с инсулинзависимым сахарным диабетом. Это связано, вероятно, с чрезмерно высокими потерями магния с мочой при глюкозурии. Ещё одной причиной может быть длительный приём бигуанидов (в частности, метформина) [7]. Данные аспекты терапии сахарного диабета необходимо учитывать при лечении пациентов в ОРИТ.

Особенно уязвимы к развитию ГМ пациенты с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Показано, что у 80% пациентов с острым инфарктом миокарда ГМ выявляют в первые 48 ч с начала заболевания. Предполагают, что это связано с внутриклеточным перераспределением магния под действием гиперкатехоламинемии. На фоне дефицита электролита развиваются сложные, а порой и жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма. В частности, появляется аритмия типа «пируэт», для ЭКГ–признаков которой характерно удлинение интервалов Q–T и P–R, также появление волн U в покое [7, 52].

Неврологические проявления ГМ не менее тяжёлые и чрезвычайно разнообразны. Наиболее критичным считают «реактивный дефицит магния в центральной нервной системе» (reactive central nervous system magnesium deficiency), связанный со снижением концентрации магния в спинномозговой жидкости. В ранних исследованиях, в частности, W.F. Langley показал сходство острых демиелинизирующих синдромов центральной нервной системы с реактивным дефицитом магния в головном мозге [7, 53].

Следует учитывать, что даже субклиническая ГМ увеличивает тяжесть синдрома системного воспалительного ответа (ССВО). Дефицит магния повышает восприимчивость эндотелиальных клеток к окислительному стрессу, способствует дисфункции эндотелия, уменьшает фибринолиз и увеличивает коагуляцию. Кроме того, у людей с дефицитом магния наблюдается подавление иммунных реакций, и добавление магния в терапию способствует нивелированию иммунодефицита. Более того, внутриклеточные уровни свободного магния в NK-клетках и CD8⁺ Т-клетках регулируют их цитотоксичность. Магний и колекальциферол важны для иммунной функции и устойчивости клеток, дефицит любого из них способствует цитокиновому шторму, что было отмечено при COVID-19 [11].

При лечении пациентов в ОРИТ необходимо комплексно оценивать электролитные нарушения. Наиболее часто ГМ сопровождает рефрактерную гипокалиемию и гипокальциемию [54], которые невозможно устранить при дефиците магния [7]. Следует учитывать, что гипомагниемия может вызывать резистентность к заместительной терапии калием. Именно поэтому сначала необходимо устранить дефицит магния, а затем восполнить недостаток калия. Аналогичный подход необходим при гипокальциемии, развивающейся на фоне дефицита магния: нарушается секреция паратгормона, что приводит к снижению чувствительности органов–мишеней. Кроме того, дефицит магния уменьшает высвобождение ионизированного кальция из костей независимо от действия паратгормона [7].

В последние годы растёт внимание к проблеме развития ГМ у пациентов в ОРИТ, возникающей под влиянием тех или иных методов интенсивной терапии. В частности, речь идёт о проведении заместительной почечной терапии и о развитии ГМ на фоне длительного полного парентерального питания (ППП) [55].

Гипомагниемия при проведении заместительной почечной терапии

Заместительная почечная терапия, как способ очищения крови от токсинов и метод коррекции ССВО, прочно вошёл в структуру комплексной интенсивной терапии больных в критическом состоянии. Клинические исследования показывают, что проведение отдельных видов ЗПТ может существенно изменять концентрацию отдельных микро- и макронутриентов в крови, в том числе сывороточный/плазменный магний [56]. В то же время в публикациях последних лет не существует единой точки зрения на оценку изменения содержания катиона в сыворотке у пациентов после проведения длительного гемодиализа, возможно как повышение концентрации магния, так и развитие ГМ [21, 57]. Z. Han и соавт. проанализировали концентрацию магния в сыворотке крови у 148 пациентов, находящихся на гемодиализе. Авторы установили, что среднее значение общего магния до проведения диализа составило (1,11±0,14) ммоль/л, а после окончания процедуры содержание магния в сыворотке снизилось на 0,14 ммоль/л, что довольно существенно. Комментируя полученные результаты, авторы отмечают, что для гемодиализа у пациентов был применён обычный раствор с концентрацией ионов магния 0,5 ммоль/л. Кроме того, авторы установили корреляцию между концентрацией катиона в сыворотке крови и общим количеством тромбоцитов, уровнем фосфора, креатинина, альбумина и общего холестерина [57].

Противоположные результаты были получены в аналогичном исследовании W. Yang и соавт., включавшем 383 пациента на гемодиализе в связи с терминальной почечной недостаточностью. В этом исследовании также применяли диализный раствор с концентрацией магния, равной 0,5 ммоль/л. До процедуры у всех больных концентрация магния в сыворотке была нормальной, а после процедуры гемодиализа у большинства наблюдали гипермагниемию. Однако, авторы не исключают вероятности развития ГМ у больных после проведения гемодиализа [21]. Использование для ЗПТ растворов с повышенным содержанием магния в концентрации 0,75 ммоль/л и 1 ммоль/л (1 мэкв/л) считают проблематичным, поскольку это может повлиять на способность сыворотки ингибировать кальцификацию [20]. В целом, у пациентов, находящихся на ЗПТ, концентрация магния в сыворотке крови в значительной степени зависит от потребления его с пищей и концентрации катиона в диализате [22].

Гипомагниемия при проведении полного парентерального питания

Вероятность развития ГМ при проведении ППП впервые описана в публикациях 40-летней давности. Анализ клинических наблюдений и экспериментов на животных показал закономерное снижение концентрации магния в плазме крови в зависимости от количества поступающего кальция. В частности, при введении кальция в дозе 90 мг/сут у животных наблюдалась наиболее выраженная ГМ [58]. Исследования последних десятилетий более сдержаны по отношению к высокой вероятности развития ГМ на фоне сбалансированного парентерального питания. Многие авторы подчёркивают необходимость комплексного исследования концентраций фосфора, магния и калия для детекции сопряжённых электролитных расстройств [59].

Гипомагниемия у пациентов после хирургических операций

Многие кардиологические осложнения, возникающие у хирургических больных после обширных оперативных вмешательств, связаны с нарушениями обмена магния и развитием тяжёлой ГМ [11]. Например, фибрилляция предсердий и удлинение интервала Q–T часто диагностируют у онкологических больных после обширных и травматичных оперативных вмешательств в раннем послеоперационном периоде. По результатам клинических наблюдений 151 пациента после операций на пищеводе в объёме субтотальной эзофагэктомии из правостороннего торакоабдоминального доступа, K. Hizuka и соавт. показали, что послеоперационная фибрилляция предсердий развилась у 23% больных. У всех пациентов до операции уровень магния был снижен. Авторы делают предварительный вывод, что ГМ может быть ассоциирована с послеоперационной фибрилляцией предсердий, но необходимы дополнительные исследования [10].

Согласно статистическим данным, ГМ выявляют у 65% пациентов в ОРИТ против 20% в общей популяции госпитализированных пациентов [7]. При этом степень ГМ коррелирует как с тяжестью состояния, так и с более высокой летальностью. Исследователи отмечают, что ГМ обычно диагностируют, но часто не замечают у пациентов в критическом состоянии. Авторы приводят результаты анализа 10 исследований, охватывающих 1122 пациента ОРИТ. Установлено, что у больных с ГМ отмечали повышение смертности (р <0,00001), чаще выявляли сепсис (р <0,0007), была выше потребность в проведении искусственной вентиляции лёгких (р <0,00001), отмечалась более длительная госпитализация в ОРИТ (р <0,01) по сравнению с пациентами, у которых на момент госпитализации ГМ не была выявлена [33].

B. Gupta и соавт. считают, что лёгкую или бессимптомную ГМ можно устранить в течение 3–5 дней. При общем дефиците магния, например, в 1–2 мэкв/кг, первично в течение 24 ч электролит вводят в дозе 1 мэкв/кг, далее в дозе 0,5 мэкв/кг ежедневно. Умеренная ГМ требует иного подхода. Если концентрация магния в сыворотке крови менее 0,5 ммоль/л, первично внутривенно в течение 3 ч вводят изотонический раствор объёмом 250–500 мл, в котором растворяют 6 г MgSO₄ (48 мэкв магния). Затем рекомендуют введение 5 г MgSO₄ (40 мэкв магния), растворённых в 250–500 мл изотонического раствора, в течение следующих 6 ч. Далее необходимо продолжить терапию введением 5 г MgSO₄ каждые 12 ч методом непрерывной инфузии в течение следующих 5-ти дней [7].

Наиболее сложной является коррекция ГМ тяжёлой степени, при которой доминируют кардиальные проявления в виде аритмии (например, типа «пируэт»), генерализованные судороги и др. В этой ситуации необходимо вводить внутривенно болюсно в течение 2–5 минут 2 г MgSO₄ (16 мэкв магния). Затем продолжить введение 5 г MgSO₄ (40 мэкв магния), растворённых в 250–500 мл изотонического раствора, в течение следующих 6 ч. Продолжить введение 5 г MgSO₄ каждые 12 ч (непрерывная инфузия) в течение следующих 5 дней. Считают, что содержание магния в сыворотке крови быстро возрастёт после начального болюсного введения и снизится в течение последующих 15 мин. Поэтому необходимо контролировать непрерывную инфузию раствора магния сульфата. Концентрация магния придёт в норму через 1–2 дня, но для адекватного восполнения необходимо несколько дней [7].

M.D. Kraft и соавт., рассматривая лечение ГМ, предлагают учитывать, что магний медленно перераспределяется между сывороткой, внутриклеточным пространством и тканями (костной тканью, мышцами, эритроцитами). Именно поэтому после первичного введения концентрация магния в сыворотке может быть умеренно повышена. Не следует измерять концентрацию магния в сыворотке непосредственно после внутривенного введения MgSO₄. При лёгкой и умеренной ГМ назначают внутривенно 8–32 мэкв магния (до 1,0 мэкв/кг). Максимальная скорость инфузии составляет 8 мэкв магния в час (1 г MgSO₄ в час), до 100 мэкв магния (приблизительно 12 г MgSO₄) в течение 12 ч при отсутствии симптомов. ГМ тяжёлой степени следует лечить посредством внутривенного введения 32–64 мэкв магния (до 1,5 мэкв/кг). Следует помнить, что дозы меньше 6 г MgSO₄ необходимо вводить внутривенно в течение 8–12 ч, а более высокие дозы — в течение 24 ч. Быстрая инфузия магния может превышать почечный порог, что ускоряет его экскрецию с мочой и повышает риск побочных эффектов [60].

Похожую тактику в отношении коррекции ГМ обсуждают B. Hansen и соавт., которые подчёркивают необходимость парентерального введения магния при его сывороточной концентрации менее 0,5 ммоль/л или при наличии клинических симптомов ГМ. Авторы указывают на предложенное отдельными исследователями «эмпирическое правило», согласно которому внутривенное введение 1 г MgSO₄ (8 мэкв магния) позволяет увеличить его концентрацию в сыворотке на 0,15 мэкв/л в течение 18–30 ч [29].

Псевдогипомагниемия

Псевдогипомагниемию не так часто обсуждают среди клиницистов, но она имеет важное значение при выработке лечебной стратегии. При анализе содержания электролитов в организме могут быть допущены лабораторные ошибки, провоцирующие ошибочную трактовку полученных результатов. В этой связи нельзя не согласиться с мнением G. Liamis и соавт. о том, что клиницисты должны быть готовы к возможности ложных лабораторных отклонений, когда сталкиваются с противоречивыми лабораторными показателями или измерениями, не согласующимися с клинической картиной. Не случайно синонимом псевдогипомагниемии является «ложная гипомагниемия» (ЛГМ) [3]. В доступной литературе мы не нашли статистических данных о распространённости ЛГМ у пациентов в ОРИТ. В то же время ЛГМ обсуждают гораздо реже, чем псевдогипонатриемию, псевдогипофосфатемию, псевдогипокальциемию и т.д.

В этой связи важно понимать, что концентрацию магния нельзя интерпретировать без анализа концентрации альбумина, так как 25% общего магния связано с альбумином и 8% с глобулинами. Исследование, выполненное M.H. Kroll и соавт. ещё в 1985 г, включающем анализ 74 000 образцов сыворотки, показало, что концентрации альбумина и магния линейно связаны при высоких и низких концентрациях альбумина. Поэтому низкие значения магния в плазме крови на фоне гипоальбуминемии скорее указывает на ЛГМ. Авторы предложили следующую формулу, позволяющую устранить ошибки при исследовании [61]:

скорректированный Mg⁺⁺ (мэкв/л) = измеренный Mg⁺⁺ (мэкв/л) + 0,01 × (40 – альбумин г/л).

Клиницистам также следует помнить о возможности развития ЛГМ при стрессе, остром респираторном заболевании и гиповолемии [38].

Тест на ретенцию магния

Лучшим индикатором для определения дефицита магния считают тест на его ретенцию, который проводят только при условии нормальной функции почек. Методика данного теста следующая [62]:

1. 6 г MgSO₄ (24 ммоль) растворяют в 250 мл изотонического раствора и вводят внутривенно в течение 1 ч.
2. Собирают суточную мочу, в которой определяют концентрацию магния.
3. Полученные результаты анализируют:
4. a) если экскреция магния с мочой составляет менее 12 ммоль за 24 ч, т.е. менее 50% введённого количества, то устанавливают общий дефицит магния в организме;

б) если экскреция магния с мочой больше 19 ммоль за 24 ч, т.е. более 80% введённого количества, то дефицит данного электролита отсутствует.

Средние суточные потребности в магнии у людей различных возрастных групп

В методических рекомендациях МР 2.3.1.0253—21, утверждённых главным государственным санитарным врачом РФ А.Ю. Поповой, рекомендуемое ежедневное количество магния для взрослых составляет 420 мг. Беременные женщины в первый триместр должны получать также 420 мг магния, во втором и третьем триместре и во время кормления грудью (до года) — 450 мг магния в день. Суточная потребность для детей в возрасте до 10 лет составляет от 55 до 250 мг в сут, подростков (11–14 лет) — 300 мг в день, а юношей и девушек (15–17 лет) — 400 мг в день [63].

Оценка питания взрослого населения разных стран показывает, что 60% людей потребляют магния с пищей существенно меньше среднего уровня [41]. Неудивительно, что статистические данные демонстрируют рост распространённости гипертонической болезни, сахарного диабета, различных неврологических расстройств. Кроме того, учёные связывают распространённость ГМ с неуклонным снижением общего содержания магния в культивируемых фруктах и овощах, что отражает истощение запасов магния в почве за последние 100 лет [41].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Магний — важнейший электролит в организме человека, определяющий работу более 600 ферментативных процессов. Многие острые состояния сопровождаются ГМ различной степени выраженности — от лёгкой степени (бессимптомной) до тяжёлой (судороги, нарушение сердечного ритма, остановка сердца). Особенно опасна ГМ у пациентов в ОРИТ. По данным статистики, ГМ диагностируют у большинства пациентов с острой абдоминальной патологией, хронической алкогольной интоксикацией, острым панкреатитом и панкреонекрозом, у больных после обширных резекций кишечника, с сепсисом, а также на фоне проведения гемодиализа и других видов заместительной почечной терапии. Тяжёлая ГМ однозначно увеличивает число летальных исходов у пациентов в ОРИТ, пролонгирует период лечения и повышает экономические затраты. Не вызывает сомнений, что измерению концентрации магния в биологических жидкостях (кровь, сыворотка, плазма, слюна, спинномозговая жидкость) и тканях (эритроциты, мононуклеарные клетки, биопсия мышц) для раннего выявления ГМ у пациентов в ОРИТ не уделяют должного внимания. Необходимы дополнительные многоцентровые рандомизированные клинические исследования, чтобы определить распространённость гипомагниемии и разработать способы её эффективной коррекции.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. С.В. Свиридов — формирование концепции, подбор литературных источников, написание статьи. И.В. Веденина — организация, формирование концепции, редактирование статьи. В.Г. Кочергин — организация, редактирование статьи, подбор литературных источников. А.А. Маневский — организация, редактирование статьи, подбор литературных источников. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Этическая экспертиза. Не применимо.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении поисково-аналитической работы.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы автор не использовал ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящем исследовании, доступны в статье.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента, член редакционной коллегии и научный редактор издания.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions: S.V. Sviridov: conceptualization, investigation, writing—original draft; I.V. Vedenina: project administration, conceptualization, writing—review & editing; V.G. Kochergin: project administration, writing—review & editing, investigation; A.A. Manevskiy: project administration, writing—review & editing, investigation. All the authors confirm that their authorship meets the ICMJE criteria (all authors made substantial contributions to the conceptualization, investigation, and manuscript preparation, and reviewed and approved the final version prior to publication).

Ethics approval: Not applicable.

Funding sources: The authors declare no external funding was received for the search and analytical work.

Disclosure of interests: The authors declare no explicit or potential conflicts of interests associated with the publication of this article.

Statement of originality: No previously published material (text, images, or data) was used in this work.

Data availability statement: All data generated during this study are available in this article.

Generative AI: No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this paper.

Provenance and peer review: This paper was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The peer review process involved two external reviewers, a member of the editorial board, and the in-house scientific editor.

About the authors

Sergey V. Sviridov

The Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov

Author for correspondence.
Email: sergey.sviridov.59@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9976-8903
SPIN-code: 4974-9195

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Moscow

Andrey A. Manevskiy

The Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov; Petrovsky National Research Centre of Surgery

Email: a_manevskiy@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8776-1368
SPIN-code: 8971-9870

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Moscow; Moscow

Vladimir G. Kochergin

The Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov; Moscow Clinical Scientific Center n.a. A.S. Loginov

Email: asqwerty1@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4995-1048
SPIN-code: 8520-0376

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Moscow; Moscow

Irina V. Vedenina

The Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov

Email: viv54@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1232-6767
SPIN-code: 6199-6980

MD, Cand. Sci. (Medicine), Assistant Professor

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files